小儿支原体肺炎合并心肌损害的临床分析(2)
1.2纳入与排除标准
1.2.1肺炎支原体肺炎诊断纳入标准 ①患者有咳嗽，有或无发热、喘息症状；②入院时肺部有固定湿啰音和(或)哮鸣音；③胸部X线片或CT提示支气管肺炎、间质性肺炎；无啰音者胸部X线片或CT提示有明确的肺段、肺叶炎症；④肺炎支原体IgM检测阳性。
1.2.2细菌性肺炎诊断纳入标准 ①患者有咳嗽，有或无发热、喘息症状；②入院时肺部有固定湿啰音和(或)哮鸣音；③白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白和(或)降钙素原明显升高；④胸部X线片或CT提示支气管肺炎、大叶性肺炎；⑤肺炎支原体IgM检测阴性。
1.2.3排除标准 ①重大脏器功能损害者；②有药物过敏史者；③患儿家长不同意参与此次研究。
1.3方法 两组患儿均于入院次日完成心电图检查，并空腹抽取患儿静脉血2 ml，查速诊生化项目，包括肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸转氨酶(AST)4项指标及其他肝肾功能项目。
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1.3.1觀察组 使用阿奇霉素(生产厂家：国药集团国瑞药业有限公司；批号：国药准字H20030269；规格：0.5 g)治疗，静脉滴注，8～10 mg/(kg·d)，1次/d。疗程：静滴3 d，停4 d，继续滴注第2疗程。
1.3.2对照组 使用拉氧头孢(生产厂家：海南海灵化学制药有限公司；批号：国药准字H10930103；规格：0.5 g)治疗，静脉滴注，40～80 mg/(kg·d)，2次/d。疗程7～10 d。
对两组合并心肌损害的患儿同时加用磷酸肌酸钠(生产厂家：哈尔滨莱博通药业有限公司；批号：国药准字H20054352；规格：1 g)，静脉滴注，1.0 g/次，1次/d，予营养心肌、改善代谢等对症治疗，疗程均为7 d。
1.4观察指标 观察两组患儿的心肌酶指标，包括肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸转氨酶(AST)4项指标及心电图变化。
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1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件分析数据，计量资料采用t检验，用(x±s)表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 MP组与nMP组心肌酶结果比较 MP组患儿血清心肌酶水平(LDH、AST、CK及CK-MB)明显高于nMP组患儿，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1 。
2.2三组患儿心电图异常结果比较 MP组患儿心电图异常14例，高于nMP组的9例，MP组患儿心电图异常表现为：窦性心动过速5例、房性早搏3例、T波改变4例、完全性右束支传导阻滞2例。对照组心电图异常表现为：窦性心动过速4例、房性早搏2例、T波改变2例、完全性右束支传导阻滞1例。
经抗生素及磷酸肌酸钠营养心肌治疗后，各组患儿的心肌酶异常以及心电图异常，均于2周内恢复正常。
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3讨论
肺炎支原体(MP)是一种介于细菌和病毒之间已知能独立生存的最小病原微生物之一，其感染的发病机制目前仍不完全清楚，MP是儿童期肺炎或其他呼吸道感染的重要病原之一。据文献报道，儿童下呼吸道感染、社区获得性肺炎中MP感染率可达25.23%～26.25%[1，2]，并逐渐呈现低龄化感染趋势。MP主要侵犯呼吸道，引起呼吸系统感染症状，支原体肺炎的X线影像可呈支气管肺炎、间质性肺炎等多种改变，且容易合并胸腔积液等并发症。MP除引起肺部病理改变外，还可影响全身多个系统，主要包括：①心血管系统：可以导致心肌炎、房室传导阻滞等，其中部分患者仅为一过性症状或仅有心肌酶谱及心电图的改变；②消化系统：呕吐、腹泻、血清转氨酶升高等，肺部炎症痊愈后通常会恢复正常；③神经系统：可导致无菌性脑膜炎、小脑共济失调、周围神经炎等；④肌肉、关节：非特异性关节痛和肌痛、一过性肌肉酸痛等；⑤皮肤：常表现发热期多形性皮疹。MP引起多系统损伤的机制目前还不十分明确。自身免疫学说认为人体组织细胞膜与MP抗原物质(P1蛋白、糖脂抗原)具有广泛的序列同源性，多数器官系统的组成成分如纤维蛋白原、肌球蛋白、角质、平滑肌、脑、肝、肾、肺等组织均能与MP产生交叉免疫反应，这些免疫复合物通常会激活补体系统，并导致周围中性粒细胞产生大量趋化因子，引发连锁反应，致使更多的中性粒细胞聚集于病变部位并释放炎性物质，损伤肺外器官，并引起相应症状。其次，MP累及多器官系统损害也可能与MP的直接侵袭作用有关[3，4]。
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当MP感染导致小儿肺炎发生时，除以上两大因素外，感染所致缺血缺氧也可能导致心肌细胞损伤。感染导致发生肺通气、换气功能障碍，出现缺氧和二氧化碳潴留，由于低氧血症、酸中毒以及致病微生物毒素作用等，容易引起微循环功能障碍，组织灌注不足，无氧代谢增高，三磷酸腺苷生成减少，致使心肌细胞受损。另外，有文献指出特应质患儿(食物过敏者、药物过敏者、特应性皮炎等等)，感染肺炎支原体后更易出现心肌酶水平增高[5]。
作为常见肺外并发症之一，MP导致的心肌损害逐渐受到临床研究重视。本文结果显示，观察组心肌酶谱各项指标均明显高于对照组，与其他文献报道结论相符[6-8]。AST、LDH、CK广泛存在于心肌、肝、骨骼肌等组织细胞中，AST、LDH体内分布广泛，当肝脏无损害时增高，提示有心肌病变。CK-MB是心肌和骨骼肌中合成的一种含有亚铁血红素的低分子蛋白。缺氧发生时，心肌细胞胞膜最先受到损害，影响心肌细胞膜结构并导致功能缺陷，以致心肌CK-MB漏出而释放至血液。因此，CK-MB水平的变化可以辅助诊断肺炎支原体感染时心肌受损的有无及程度。在心肌酶谱中，CK-MB为心肌特有，因此具有较高的特异性。
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两组病例的心肌损害患者均予磷酸肌酸钠营养心肌、改善代谢治疗。磷酸肌酸钠可维持细胞内三磷酸腺苷(ATP)的含量，维持心肌能源储备；其次减少细胞内肌酸磷酸激酶的损失，减轻了细胞膜的损害。磷酸肌酸分子中存在高能磷酸键，能使二磷酸腺苷(ADP)在磷酸肌酸酶的作用下直接转化为ATP，可以直接供给机体能量[9，10]。经积极抗感染、改善心肌代谢治疗后，MP组心电图2周内恢复正常、nMP组1周内恢复正常；心肌酶大部分恢复正常。
综上所述，MP患儿的心肌损害比普通肺炎患儿严重，心肌酶CK-MB反映心肌损害的特异度较高。常规测定心肌酶谱可提早发现是否存在无症状性心肌损害，对于保护心肌，改善预后有积极的临床意义。早期正确诊断并合理治疗，MPP合并心肌损害的转归大部分预后良好。
参考文献：
[1]陈华，陈玲，方磊.儿童下呼吸道感染病原学分析[J].现代实用医学，2017，29(2)：211-213.
, http://www.100md.com
[2]于广敏.979例儿童社区获得性肺炎病原学回顾性分析[J].医学理论与实践，2017，30(4)：474-475，481.
[3]雒翠翠，王翠玲.儿童肺炎支原体感染新进展[J].山西医药杂志，2017，46(10)：1172-1176.
[4]陈玲玲，成云改，陈志敏，等.肺炎支原体肺炎患儿混合感染的研究[J].中华儿科杂志，2012，50(3)：211-215.
[5]乔俊峰，阴怀清.肺炎支原体肺炎患儿心肌酶水平影响因素的分析[J].山西医药杂志，2017，46(7)：813-814.
[6]辛英莉.血生化及心肌酶学检测对于早期发现支原体肺炎患儿心肌损害的临床价值[J].国际检验医学杂志，2014，35(8)：1062-1063.
[7]伍春蓉，孙志豪.儿童支原体肺炎急性期血清心肌酶谱改变的临床分析[J].中国当代医药，2014，21(17)：101-103.
, http://www.100md.com
[8]莫国欢，谭开卷，陈俏贤.婴幼儿肺炎支原体肺炎临床特征及治疗分析[J].中国医疗前沿，2013，8(7)：75，53.
[9]李菊红.磷酸肌酸钠治疗小儿肺炎支原体感染伴心肌损伤的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12(10)：1274-1275.
[10]陈叶，冼雄辉，包忠宪.磷酸肌酸钠治疗小儿肺炎支原体感染心肌损害临床疗效评价[J].实用中西医结合临床，2014，14(05)：33-34，37.
收稿日期：2017-11-7；修回日期：2017-11-16
编辑/王海静, http://www.100md.com(朱卫东 严建江)
1.2.1肺炎支原体肺炎诊断纳入标准 ①患者有咳嗽，有或无发热、喘息症状；②入院时肺部有固定湿啰音和(或)哮鸣音；③胸部X线片或CT提示支气管肺炎、间质性肺炎；无啰音者胸部X线片或CT提示有明确的肺段、肺叶炎症；④肺炎支原体IgM检测阳性。
1.2.2细菌性肺炎诊断纳入标准 ①患者有咳嗽，有或无发热、喘息症状；②入院时肺部有固定湿啰音和(或)哮鸣音；③白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白和(或)降钙素原明显升高；④胸部X线片或CT提示支气管肺炎、大叶性肺炎；⑤肺炎支原体IgM检测阴性。
1.2.3排除标准 ①重大脏器功能损害者；②有药物过敏史者；③患儿家长不同意参与此次研究。
1.3方法 两组患儿均于入院次日完成心电图检查，并空腹抽取患儿静脉血2 ml，查速诊生化项目，包括肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸转氨酶(AST)4项指标及其他肝肾功能项目。
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1.3.1觀察组 使用阿奇霉素(生产厂家：国药集团国瑞药业有限公司；批号：国药准字H20030269；规格：0.5 g)治疗，静脉滴注，8～10 mg/(kg·d)，1次/d。疗程：静滴3 d，停4 d，继续滴注第2疗程。
1.3.2对照组 使用拉氧头孢(生产厂家：海南海灵化学制药有限公司；批号：国药准字H10930103；规格：0.5 g)治疗，静脉滴注，40～80 mg/(kg·d)，2次/d。疗程7～10 d。
对两组合并心肌损害的患儿同时加用磷酸肌酸钠(生产厂家：哈尔滨莱博通药业有限公司；批号：国药准字H20054352；规格：1 g)，静脉滴注，1.0 g/次，1次/d，予营养心肌、改善代谢等对症治疗，疗程均为7 d。
1.4观察指标 观察两组患儿的心肌酶指标，包括肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸转氨酶(AST)4项指标及心电图变化。
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1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件分析数据，计量资料采用t检验，用(x±s)表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 MP组与nMP组心肌酶结果比较 MP组患儿血清心肌酶水平(LDH、AST、CK及CK-MB)明显高于nMP组患儿，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1 。
2.2三组患儿心电图异常结果比较 MP组患儿心电图异常14例，高于nMP组的9例，MP组患儿心电图异常表现为：窦性心动过速5例、房性早搏3例、T波改变4例、完全性右束支传导阻滞2例。对照组心电图异常表现为：窦性心动过速4例、房性早搏2例、T波改变2例、完全性右束支传导阻滞1例。
经抗生素及磷酸肌酸钠营养心肌治疗后，各组患儿的心肌酶异常以及心电图异常，均于2周内恢复正常。
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3讨论
肺炎支原体(MP)是一种介于细菌和病毒之间已知能独立生存的最小病原微生物之一，其感染的发病机制目前仍不完全清楚，MP是儿童期肺炎或其他呼吸道感染的重要病原之一。据文献报道，儿童下呼吸道感染、社区获得性肺炎中MP感染率可达25.23%～26.25%[1，2]，并逐渐呈现低龄化感染趋势。MP主要侵犯呼吸道，引起呼吸系统感染症状，支原体肺炎的X线影像可呈支气管肺炎、间质性肺炎等多种改变，且容易合并胸腔积液等并发症。MP除引起肺部病理改变外，还可影响全身多个系统，主要包括：①心血管系统：可以导致心肌炎、房室传导阻滞等，其中部分患者仅为一过性症状或仅有心肌酶谱及心电图的改变；②消化系统：呕吐、腹泻、血清转氨酶升高等，肺部炎症痊愈后通常会恢复正常；③神经系统：可导致无菌性脑膜炎、小脑共济失调、周围神经炎等；④肌肉、关节：非特异性关节痛和肌痛、一过性肌肉酸痛等；⑤皮肤：常表现发热期多形性皮疹。MP引起多系统损伤的机制目前还不十分明确。自身免疫学说认为人体组织细胞膜与MP抗原物质(P1蛋白、糖脂抗原)具有广泛的序列同源性，多数器官系统的组成成分如纤维蛋白原、肌球蛋白、角质、平滑肌、脑、肝、肾、肺等组织均能与MP产生交叉免疫反应，这些免疫复合物通常会激活补体系统，并导致周围中性粒细胞产生大量趋化因子，引发连锁反应，致使更多的中性粒细胞聚集于病变部位并释放炎性物质，损伤肺外器官，并引起相应症状。其次，MP累及多器官系统损害也可能与MP的直接侵袭作用有关[3，4]。
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当MP感染导致小儿肺炎发生时，除以上两大因素外，感染所致缺血缺氧也可能导致心肌细胞损伤。感染导致发生肺通气、换气功能障碍，出现缺氧和二氧化碳潴留，由于低氧血症、酸中毒以及致病微生物毒素作用等，容易引起微循环功能障碍，组织灌注不足，无氧代谢增高，三磷酸腺苷生成减少，致使心肌细胞受损。另外，有文献指出特应质患儿(食物过敏者、药物过敏者、特应性皮炎等等)，感染肺炎支原体后更易出现心肌酶水平增高[5]。
作为常见肺外并发症之一，MP导致的心肌损害逐渐受到临床研究重视。本文结果显示，观察组心肌酶谱各项指标均明显高于对照组，与其他文献报道结论相符[6-8]。AST、LDH、CK广泛存在于心肌、肝、骨骼肌等组织细胞中，AST、LDH体内分布广泛，当肝脏无损害时增高，提示有心肌病变。CK-MB是心肌和骨骼肌中合成的一种含有亚铁血红素的低分子蛋白。缺氧发生时，心肌细胞胞膜最先受到损害，影响心肌细胞膜结构并导致功能缺陷，以致心肌CK-MB漏出而释放至血液。因此，CK-MB水平的变化可以辅助诊断肺炎支原体感染时心肌受损的有无及程度。在心肌酶谱中，CK-MB为心肌特有，因此具有较高的特异性。
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两组病例的心肌损害患者均予磷酸肌酸钠营养心肌、改善代谢治疗。磷酸肌酸钠可维持细胞内三磷酸腺苷(ATP)的含量，维持心肌能源储备；其次减少细胞内肌酸磷酸激酶的损失，减轻了细胞膜的损害。磷酸肌酸分子中存在高能磷酸键，能使二磷酸腺苷(ADP)在磷酸肌酸酶的作用下直接转化为ATP，可以直接供给机体能量[9，10]。经积极抗感染、改善心肌代谢治疗后，MP组心电图2周内恢复正常、nMP组1周内恢复正常；心肌酶大部分恢复正常。
综上所述，MP患儿的心肌损害比普通肺炎患儿严重，心肌酶CK-MB反映心肌损害的特异度较高。常规测定心肌酶谱可提早发现是否存在无症状性心肌损害，对于保护心肌，改善预后有积极的临床意义。早期正确诊断并合理治疗，MPP合并心肌损害的转归大部分预后良好。
参考文献：
[1]陈华，陈玲，方磊.儿童下呼吸道感染病原学分析[J].现代实用医学，2017，29(2)：211-213.
, http://www.100md.com
[2]于广敏.979例儿童社区获得性肺炎病原学回顾性分析[J].医学理论与实践，2017，30(4)：474-475，481.
[3]雒翠翠，王翠玲.儿童肺炎支原体感染新进展[J].山西医药杂志，2017，46(10)：1172-1176.
[4]陈玲玲，成云改，陈志敏，等.肺炎支原体肺炎患儿混合感染的研究[J].中华儿科杂志，2012，50(3)：211-215.
[5]乔俊峰，阴怀清.肺炎支原体肺炎患儿心肌酶水平影响因素的分析[J].山西医药杂志，2017，46(7)：813-814.
[6]辛英莉.血生化及心肌酶学检测对于早期发现支原体肺炎患儿心肌损害的临床价值[J].国际检验医学杂志，2014，35(8)：1062-1063.
[7]伍春蓉，孙志豪.儿童支原体肺炎急性期血清心肌酶谱改变的临床分析[J].中国当代医药，2014，21(17)：101-103.
, http://www.100md.com
[8]莫国欢，谭开卷，陈俏贤.婴幼儿肺炎支原体肺炎临床特征及治疗分析[J].中国医疗前沿，2013，8(7)：75，53.
[9]李菊红.磷酸肌酸钠治疗小儿肺炎支原体感染伴心肌损伤的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12(10)：1274-1275.
[10]陈叶，冼雄辉，包忠宪.磷酸肌酸钠治疗小儿肺炎支原体感染心肌损害临床疗效评价[J].实用中西医结合临床，2014，14(05)：33-34，37.
收稿日期：2017-11-7；修回日期：2017-11-16
编辑/王海静, http://www.100md.com(朱卫东 严建江)