DCE—MRI对局部进展期乳腺癌新辅助化疗的临床指导价值研究(1)
摘 要：目前新辅助化疗作为局部进展期乳腺癌的标准治疗方式之一，临床应用愈加广泛，如何及时、有效并准确地评价其化疗疗效至关重要。近年来多种成像方法均可以显示肿块化疗前后的变化情况，但有局限性，DCE-MRI在评估新辅助化疗疗效、检测残余病灶、指导保乳手术、预测患者预后中无可代替，本文旨在DCE-MRI定量及半定量评价指标对乳腺癌新辅助化疗的临床指导价值进行综述。
关键词：局部进展期乳腺癌；新辅助化疗；DCE-MRI；定量参数；半定量参数
中图分类号：R737.9 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.012
文章编号：1006-1959(2018)04-0034-04
Abstract：Nowadays，neoadjuvant chemotherapy is one of the standard treatments for locally advanced breast cancer.The clinical application of neoadjuvant chemotherapy is more and more extensive.How to evaluate its curative effect in a timely，effective and accurate manner is of crucial importance.In recent years，a variety of imaging methods can show the changes before and after mass chemotherapy，but there are limitations，DCE-MRI in assessing the efficacy of neoadjuvant chemotherapy，detection of residual lesions， breast-conserving surgery guidance，predict the prognosis of patients is irreplaceable.The clinical value of DCE-MRI quantitative and semi-quantitative evaluation of neoadjuvant chemotherapy for breast cancer is reviewed.
, 百拇医药
Key words：Locally advanced breast cancer；Neoadjuvant chemotherapy；DCE-MRI；Quantitative parameters；Semi-quantitative parameter
我國乳腺癌近年来以2%～7%的速度递增，发病率已位列女性恶性肿瘤的首位，极大程度地影响着女性群体的健康[1]。其中局部进展期乳腺癌(locally advanced breast cancer， LABC)包含Ⅲ期患者，原发肿瘤T0～3期，同侧锁骨上、下区或内乳淋巴结转移( N2或 N3) ，肿瘤侵犯胸壁或皮肤(T4) ，无论淋巴结有无转移[2]。而新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy， NAC)目前作为局部进展期乳腺癌患者术前的标准治疗方式，可有效地缩小原发肿瘤体积，降低乳腺癌分期，增加保乳手术的可能性而不增加局部复发率[3-4]，减少腋窝淋巴结阳性率[5]，并可能通过清除微小转移灶而提高患者的总整体生存率。但若化疗过度 ，不但给患者身体和心理带来额外的痛苦，医疗负担也会加重，因此，及时、有效的评估化疗疗效至关重要。在诸多影像学检查中MRI以其较高的软组织分辨率、无辐射等优势，作为评估乳癌新辅助化疗疗效的最有前景的影像方法，而在MRI中，动态增强最为有潜力，本文着重于探讨动态增强磁共振在局部进展期乳腺癌新辅助化疗疗效评估中的应用研究。
, 百拇医药
1 DCE-MRI评估乳腺癌的病理学基础
DCE-MRI 除能直观提供肿瘤形态大小的改变，还能反映肿瘤内部微血管的血流动力改变。其分析方法有两种： ①通过分析时间-信号曲线以及在其基础上测量诸参数的半定量法；②监测药物在肿瘤组织中对比增强变化的定量法。化疗药物的作用又分为两种：①破坏已生成的肿瘤血管。②抑制新血管的发生发展。若化疗药物通过循环进入肿瘤可以造成小血管炎症，从而改变其通透性，并且炎性刺激可以导致脉管内膜增厚，使血管腔变窄或阻塞，小动脉痉挛，甚至在坏死灶的血管内出现血栓。因而，化疗所致的肿瘤血管改变将会使造影剂在病灶局部浓集和渗出，导致肿瘤血管内外对比剂浓度及其所占间隙比发生动态变化。此外，肿瘤毛细血管结构的变异，特别是动静脉短路，可以改变肿瘤局部的血供情况。以上均是DCE-MRI 可以量化评价肿瘤的微循环状态和血流灌注情况的病理学根基。
2 DCE-MRI半定量参数评价NAC疗效
, 百拇医药
半定量分析是分别于化疗前后在时间-信号强度曲线 (time-signal intensity curve，TIC)类型基础上测定相关的半定量参数来评估其疗效，因为TIC 可反映组织微血管分布和血管通透性。 Kuhl等[6]将曲线划分为3型：Ⅰ型为流入型，增强后信号强度持续上升趋势；Ⅱ型为平台型，增强后早期信号快速上升达到峰值后保持恒定不变，信号变化不超过5%；Ⅲ型为流出型，增强后早期信号快速上升，到峰值后逐渐下降，出现“流空”现象。TIC上升段代表了病灶对顺磁性对比剂的摄取期，值点代表摄取与排泄的平衡点，降段代表排泄期。以下血流动力学半定量参数分别量化此三段的强化过程[7]：其中，早期强化参数包括：①首过强化率；②首过强化速率；③ 早期强化率；④早期强化速率。峰值参数包括：①最大强化率 ②最大强化速率；③最大强化斜率；④ 达峰时间，TIC最高点的时间。流出参数包括：①最大排泄率；② 最大排泄速率。对化疗有反应的肿瘤，化疗后肿块的达峰时间较化疗前延长，TIC右移，强化峰值百分数(PPE)下降。Rosen 等[8]的研究显示，化疗前平均PPE 为 113% ，化疗后为 56% ，平均下降 40% 。Londer等[9]的研究表明，有反应的肿瘤的强化峰值(PE)由化疗前的(137.4%±42.7%)降至化疗后的(76.3%±63.3%)，且峰值时间由治疗前的 3 min 延迟至 4～5 min 出现。这是由于常规使用的化疗药物具有细胞毒性和抗血管性，可大量杀伤肿瘤细胞，抑制细胞发生有丝分裂，引起内皮细胞发生凋亡，从而阻止、并减少肿瘤血管的发生发展。Uematsu等[10]研究表明，乳腺癌新辅助化疗后，对化疗药物敏感性的反应不同，TIC 表现不同，敏感病灶的 TIC 呈流出型，而耐药病灶的 TIC 则无固定曲线类型。Loo 等[11]运用多种因素联合分析，发现54 例肿瘤病灶中有 13 例病灶的 TIC 由原来的平台型或流出型转变成流入型，其中有 9 例病灶的曲线表明可达到完全性病理缓解。这说明乳腺癌新辅助化疗后由于化疗药物起效而引起肿瘤血流动力学改变，动态对比增强的强化速度减低，信号强化幅度下降， TIC 向良性曲线方向发展，同时也可逆向推理，TIC可在一定程度上反应肿瘤对化疗药物的敏感性，从而可以在某种程度上结合形态学及其他参数变化指导临床用药。诸多国内外研究表明，磁共振半定量参数在乳腺癌新辅助化疗疗效的评价中发挥重要作用，其价值亦是有目共睹，但它们仅表示对比剂经血管进入血管外细胞外间隙的程度及速率，不能定量反映病灶内对比剂浓度变化，因此不能准确反映肿瘤的生物学特性[12]。而定量动态增强则是从血流动力学水平评估肿瘤新生血管对于NAC的反应情况，使评价更为客观、准确。, http://www.100md.com(屈欣然)
关键词：局部进展期乳腺癌；新辅助化疗；DCE-MRI；定量参数；半定量参数
中图分类号：R737.9 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.012
文章编号：1006-1959(2018)04-0034-04
Abstract：Nowadays，neoadjuvant chemotherapy is one of the standard treatments for locally advanced breast cancer.The clinical application of neoadjuvant chemotherapy is more and more extensive.How to evaluate its curative effect in a timely，effective and accurate manner is of crucial importance.In recent years，a variety of imaging methods can show the changes before and after mass chemotherapy，but there are limitations，DCE-MRI in assessing the efficacy of neoadjuvant chemotherapy，detection of residual lesions， breast-conserving surgery guidance，predict the prognosis of patients is irreplaceable.The clinical value of DCE-MRI quantitative and semi-quantitative evaluation of neoadjuvant chemotherapy for breast cancer is reviewed.
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Key words：Locally advanced breast cancer；Neoadjuvant chemotherapy；DCE-MRI；Quantitative parameters；Semi-quantitative parameter
我國乳腺癌近年来以2%～7%的速度递增，发病率已位列女性恶性肿瘤的首位，极大程度地影响着女性群体的健康[1]。其中局部进展期乳腺癌(locally advanced breast cancer， LABC)包含Ⅲ期患者，原发肿瘤T0～3期，同侧锁骨上、下区或内乳淋巴结转移( N2或 N3) ，肿瘤侵犯胸壁或皮肤(T4) ，无论淋巴结有无转移[2]。而新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy， NAC)目前作为局部进展期乳腺癌患者术前的标准治疗方式，可有效地缩小原发肿瘤体积，降低乳腺癌分期，增加保乳手术的可能性而不增加局部复发率[3-4]，减少腋窝淋巴结阳性率[5]，并可能通过清除微小转移灶而提高患者的总整体生存率。但若化疗过度 ，不但给患者身体和心理带来额外的痛苦，医疗负担也会加重，因此，及时、有效的评估化疗疗效至关重要。在诸多影像学检查中MRI以其较高的软组织分辨率、无辐射等优势，作为评估乳癌新辅助化疗疗效的最有前景的影像方法，而在MRI中，动态增强最为有潜力，本文着重于探讨动态增强磁共振在局部进展期乳腺癌新辅助化疗疗效评估中的应用研究。
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1 DCE-MRI评估乳腺癌的病理学基础
DCE-MRI 除能直观提供肿瘤形态大小的改变，还能反映肿瘤内部微血管的血流动力改变。其分析方法有两种： ①通过分析时间-信号曲线以及在其基础上测量诸参数的半定量法；②监测药物在肿瘤组织中对比增强变化的定量法。化疗药物的作用又分为两种：①破坏已生成的肿瘤血管。②抑制新血管的发生发展。若化疗药物通过循环进入肿瘤可以造成小血管炎症，从而改变其通透性，并且炎性刺激可以导致脉管内膜增厚，使血管腔变窄或阻塞，小动脉痉挛，甚至在坏死灶的血管内出现血栓。因而，化疗所致的肿瘤血管改变将会使造影剂在病灶局部浓集和渗出，导致肿瘤血管内外对比剂浓度及其所占间隙比发生动态变化。此外，肿瘤毛细血管结构的变异，特别是动静脉短路，可以改变肿瘤局部的血供情况。以上均是DCE-MRI 可以量化评价肿瘤的微循环状态和血流灌注情况的病理学根基。
2 DCE-MRI半定量参数评价NAC疗效
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半定量分析是分别于化疗前后在时间-信号强度曲线 (time-signal intensity curve，TIC)类型基础上测定相关的半定量参数来评估其疗效，因为TIC 可反映组织微血管分布和血管通透性。 Kuhl等[6]将曲线划分为3型：Ⅰ型为流入型，增强后信号强度持续上升趋势；Ⅱ型为平台型，增强后早期信号快速上升达到峰值后保持恒定不变，信号变化不超过5%；Ⅲ型为流出型，增强后早期信号快速上升，到峰值后逐渐下降，出现“流空”现象。TIC上升段代表了病灶对顺磁性对比剂的摄取期，值点代表摄取与排泄的平衡点，降段代表排泄期。以下血流动力学半定量参数分别量化此三段的强化过程[7]：其中，早期强化参数包括：①首过强化率；②首过强化速率；③ 早期强化率；④早期强化速率。峰值参数包括：①最大强化率 ②最大强化速率；③最大强化斜率；④ 达峰时间，TIC最高点的时间。流出参数包括：①最大排泄率；② 最大排泄速率。对化疗有反应的肿瘤，化疗后肿块的达峰时间较化疗前延长，TIC右移，强化峰值百分数(PPE)下降。Rosen 等[8]的研究显示，化疗前平均PPE 为 113% ，化疗后为 56% ，平均下降 40% 。Londer等[9]的研究表明，有反应的肿瘤的强化峰值(PE)由化疗前的(137.4%±42.7%)降至化疗后的(76.3%±63.3%)，且峰值时间由治疗前的 3 min 延迟至 4～5 min 出现。这是由于常规使用的化疗药物具有细胞毒性和抗血管性，可大量杀伤肿瘤细胞，抑制细胞发生有丝分裂，引起内皮细胞发生凋亡，从而阻止、并减少肿瘤血管的发生发展。Uematsu等[10]研究表明，乳腺癌新辅助化疗后，对化疗药物敏感性的反应不同，TIC 表现不同，敏感病灶的 TIC 呈流出型，而耐药病灶的 TIC 则无固定曲线类型。Loo 等[11]运用多种因素联合分析，发现54 例肿瘤病灶中有 13 例病灶的 TIC 由原来的平台型或流出型转变成流入型，其中有 9 例病灶的曲线表明可达到完全性病理缓解。这说明乳腺癌新辅助化疗后由于化疗药物起效而引起肿瘤血流动力学改变，动态对比增强的强化速度减低，信号强化幅度下降， TIC 向良性曲线方向发展，同时也可逆向推理，TIC可在一定程度上反应肿瘤对化疗药物的敏感性，从而可以在某种程度上结合形态学及其他参数变化指导临床用药。诸多国内外研究表明，磁共振半定量参数在乳腺癌新辅助化疗疗效的评价中发挥重要作用，其价值亦是有目共睹，但它们仅表示对比剂经血管进入血管外细胞外间隙的程度及速率，不能定量反映病灶内对比剂浓度变化，因此不能准确反映肿瘤的生物学特性[12]。而定量动态增强则是从血流动力学水平评估肿瘤新生血管对于NAC的反应情况，使评价更为客观、准确。, http://www.100md.com(屈欣然)