造影剂肾病的诊治进展(2)
血糖水平与冠状动脉介入治疗后造影剂肾病发生呈正相关，对糖尿病及糖耐量异常患者，在行冠状动脉介入检查及治疗时，应注意预防造影剂肾病的发生[12]。杨清[13]等研究显示，术前的血糖水平和急诊冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者CAN的发生密切相关，是CAN独立危险因素，增加急性心肌梗死患者住院期间死亡率。刘远辉[14]等报道 ，在446例患者中，74例(16.6%)患者发生CAN，高尿酸血症(HUA)组的CAN发生率高于非HUA组，发生CAN患者的病死率高于未发生CAN的患者，与非HUA组比较，HUA组肾脏替代治疗、急性心力衰竭、需要使用主动脉内球囊反搏、术后低血压的比例较高(P<0.01或P<0.05)，HUA是慢性肾脏疾病患者PCI术后发生CAN的独立危险因素。林晓强[15]等研究提示，同其它已知的危险因素一样，围手术期血红蛋白下降>1 g/dl是发生CAN的独立预测因素。国内一项荟萃分析[16]提示：使用RAS阻滞剂可增加接受血管造影术患者的CIN发生率，RAS阻滞剂可促进肾功能不全患者CAN的发生。可能与RAS阻滞剂减少了血管紧张素Ⅱ的生成从而间接抑制了TGF-β1的表达，加重肾小管的损伤有关[17]。鄢高亮[18]等报道，同型半胱氨酸水平在造影剂肾病的早期诊断中有重要的意义，当患者血清同型半胱氨酸水平>20 μmol/L，其发生造影剂肾病的可能性为95.83%(23/24)。术前高水平同型半胱氨酸可能增加ACS患者PCI术后发生CAN的风险。
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3发病机制
既往研究表明肾脏内局灶缺血为主的血流动力学改变、氧自由基清除、造影剂本身对肾小管细胞的毒性作用均参与了CAN的发生和发展[19]。近年来研究又提示CAN的发生机制可能与炎性反应相关。①肾脏血流动力学的变化：造影剂具有一定的渗透性和粘性，可造成渗透性利尿，另一方面，造影剂可以通过直接作用血管平滑肌，增加局部腺苷和内皮素的产生，最终导致肾血管的收缩。从而使肾脏出现缺血、缺氧性损伤，尤其以髓质损伤严重。②肾小管的毒性损伤：造影剂的直接毒性作用涉及细胞能量代谢紊乱，钙离子内稳态受破坏，细胞极性改变以及细胞凋亡。③氧化应激损伤：造影剂可诱导肾脏的脂质过氧化，增加外髓部氧自由基的产生，生成的氧自由基能够降低髓质部的血流量，并增加小管转运的活性，从而损伤肾小管。④免疫、炎症反应因素：有研究表明，CAN与自身免疫有关，造影剂作为过敏原，可诱导机体形成抗体，从而形成抗原-抗体复合物并沉积在肾单位，引起全身过敏反应及肾脏免疫炎性反应，参与CAN的发生。Gohbara[20]研究认为急性心梗再灌注后出现酸中毒与CAN相关。
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4监测指标
目前诊断对比剂肾病的最常用指标为血清肌酐，但血清肌酐并不是急性肾损伤早期的可靠和敏感指标，其误差可达50%。尋找敏感且特异性高的监测指标并对损伤因素及时干预，一直是早期防治CAN的重点[21]。
有研究表明，尿中性粒细胞明胶酶相关性载脂蛋白(NGAL)和肾损伤分子1(KIM-1)是急性肾损伤的早期生化指标[22]。两者有望取代血清肌酐，成为判断急性肾损伤和CAN的早期生化指标[23]。尤威[24]和Martensson[25]研究尿NGAL水平在术后24 h即显著升高，而Scr水平在术后48 h才显著升高，提示尿NGAL较Scr可以提前预示CAN的发生。朱润章[26]等研究显示，NGAL和KIM-1是诊断造影剂早期肾损伤敏感且特异性较高的指标，水化治疗可预防造影剂肾病的发生。Schinstock[27]等对363例患者的研究发现，尿NGAL相对于血NGAL更能作为反映CAN发生的敏感指标，因为血NGAL主要反映的是激活中性粒细胞后释放的NGAL水平，而尿NGAL主要反映的是肾小管上皮源性NGAL水平，且不受预防CAN发生药物的影响。
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一项关于冠状血管造影术前血浆氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平与造影剂肾病发生的相关性研究[28]显示，术前检测NT-proBNP对术后CAN发生有一定预测价值，NT-proBNP水平与术后CAN患者Scr升高程度存在一定相关性。何谊婷[29]等研究显示，行急诊经皮冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者的高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平与CAN相关，hs-CRP升高的患者发生CAN的风险增高。张博晴[30]等研究采用回顾性研究的方法，选择接受冠状动脉造影术和(或)经皮冠状动脉介入治疗术的冠心病患者为研究对象，收集患者造影前24 h内、造影后8 h、24 h和48 h血视黄酸结合蛋白(sRBP)、血清肌酐等相关临床资料。结果CAN组的sRBP在造影前24 h内即出现升高，在冠状动脉造影后8 h明显升高，24～48 h仍持续升高；与非CAN组相应时间点相比，CAN组患者的sRBP显著增高(P<0.05)。提示sRBP可能是预测和判断CAN发生的一个较好的血液学指标。
刘军[31]等研究显示，造影后24 h的血清半胱蛋白酶抑制素C(CysC)浓度对CAN的早期诊断有一定的价值，较血清肌酐更为理想。周杰[32]等研究显示，血清CysC、脑利钠肽(BNP)均是较好的CAN早期诊断指标，时间早于Scr，两指标的联合应用能更早期、更准确的诊断CAN。余振球[33]等研究提示尿肾脏损伤分子1(KIM-1)、白细胞介素18(IL-18)和胱抑素C(Cys C)水平检测对老年核磁共振检查患者早期诊断CAN有重要预警价值，是CAN发生的独立预测指标。Cys C在诊断CIN中的特异性和阴性预测值高，可用于CAN的排除诊断。术后48 h Cys C水平诊断效能优于24 h Cys C水平，48 h Cys C水平升高≥15%的综合诊断效能相对最好[34]。
血小板/淋巴细胞比值(PLR)是近年来被认为与机体炎症状态密切相关的指标之一，鄢高亮[35]和Kocas[36]研究显示，PLR可作为老年心肌梗死患者PCI术后CAN发生的独立危险因素，用于识别CAN发生的高危人群，对CAN的发生具有早期的预测价值。, 百拇医药(梁钢)
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既往研究表明肾脏内局灶缺血为主的血流动力学改变、氧自由基清除、造影剂本身对肾小管细胞的毒性作用均参与了CAN的发生和发展[19]。近年来研究又提示CAN的发生机制可能与炎性反应相关。①肾脏血流动力学的变化：造影剂具有一定的渗透性和粘性，可造成渗透性利尿，另一方面，造影剂可以通过直接作用血管平滑肌，增加局部腺苷和内皮素的产生，最终导致肾血管的收缩。从而使肾脏出现缺血、缺氧性损伤，尤其以髓质损伤严重。②肾小管的毒性损伤：造影剂的直接毒性作用涉及细胞能量代谢紊乱，钙离子内稳态受破坏，细胞极性改变以及细胞凋亡。③氧化应激损伤：造影剂可诱导肾脏的脂质过氧化，增加外髓部氧自由基的产生，生成的氧自由基能够降低髓质部的血流量，并增加小管转运的活性，从而损伤肾小管。④免疫、炎症反应因素：有研究表明，CAN与自身免疫有关，造影剂作为过敏原，可诱导机体形成抗体，从而形成抗原-抗体复合物并沉积在肾单位，引起全身过敏反应及肾脏免疫炎性反应，参与CAN的发生。Gohbara[20]研究认为急性心梗再灌注后出现酸中毒与CAN相关。
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目前诊断对比剂肾病的最常用指标为血清肌酐，但血清肌酐并不是急性肾损伤早期的可靠和敏感指标，其误差可达50%。尋找敏感且特异性高的监测指标并对损伤因素及时干预，一直是早期防治CAN的重点[21]。
有研究表明，尿中性粒细胞明胶酶相关性载脂蛋白(NGAL)和肾损伤分子1(KIM-1)是急性肾损伤的早期生化指标[22]。两者有望取代血清肌酐，成为判断急性肾损伤和CAN的早期生化指标[23]。尤威[24]和Martensson[25]研究尿NGAL水平在术后24 h即显著升高，而Scr水平在术后48 h才显著升高，提示尿NGAL较Scr可以提前预示CAN的发生。朱润章[26]等研究显示，NGAL和KIM-1是诊断造影剂早期肾损伤敏感且特异性较高的指标，水化治疗可预防造影剂肾病的发生。Schinstock[27]等对363例患者的研究发现，尿NGAL相对于血NGAL更能作为反映CAN发生的敏感指标，因为血NGAL主要反映的是激活中性粒细胞后释放的NGAL水平，而尿NGAL主要反映的是肾小管上皮源性NGAL水平，且不受预防CAN发生药物的影响。
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一项关于冠状血管造影术前血浆氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平与造影剂肾病发生的相关性研究[28]显示，术前检测NT-proBNP对术后CAN发生有一定预测价值，NT-proBNP水平与术后CAN患者Scr升高程度存在一定相关性。何谊婷[29]等研究显示，行急诊经皮冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者的高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平与CAN相关，hs-CRP升高的患者发生CAN的风险增高。张博晴[30]等研究采用回顾性研究的方法，选择接受冠状动脉造影术和(或)经皮冠状动脉介入治疗术的冠心病患者为研究对象，收集患者造影前24 h内、造影后8 h、24 h和48 h血视黄酸结合蛋白(sRBP)、血清肌酐等相关临床资料。结果CAN组的sRBP在造影前24 h内即出现升高，在冠状动脉造影后8 h明显升高，24～48 h仍持续升高；与非CAN组相应时间点相比，CAN组患者的sRBP显著增高(P<0.05)。提示sRBP可能是预测和判断CAN发生的一个较好的血液学指标。
刘军[31]等研究显示，造影后24 h的血清半胱蛋白酶抑制素C(CysC)浓度对CAN的早期诊断有一定的价值，较血清肌酐更为理想。周杰[32]等研究显示，血清CysC、脑利钠肽(BNP)均是较好的CAN早期诊断指标，时间早于Scr，两指标的联合应用能更早期、更准确的诊断CAN。余振球[33]等研究提示尿肾脏损伤分子1(KIM-1)、白细胞介素18(IL-18)和胱抑素C(Cys C)水平检测对老年核磁共振检查患者早期诊断CAN有重要预警价值，是CAN发生的独立预测指标。Cys C在诊断CIN中的特异性和阴性预测值高，可用于CAN的排除诊断。术后48 h Cys C水平诊断效能优于24 h Cys C水平，48 h Cys C水平升高≥15%的综合诊断效能相对最好[34]。
血小板/淋巴细胞比值(PLR)是近年来被认为与机体炎症状态密切相关的指标之一，鄢高亮[35]和Kocas[36]研究显示，PLR可作为老年心肌梗死患者PCI术后CAN发生的独立危险因素，用于识别CAN发生的高危人群，对CAN的发生具有早期的预测价值。, 百拇医药(梁钢)