造影剂肾病的诊治进展(3)
5预防
尽量用最少剂量的造影剂，选用低渗和等渗造影剂，充分水化，避免肾毒性药物，避免24 h内重复应用造影剂，及时监测肾功能是目前临床最有效的预防CAN的方法，可能对CAN预防起作用的药物有N-乙酰半胱氨酸、他汀类药物、多巴胺、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、心房肽等[37]。
水化治疗可预防造影剂肾病的发生[38]，被认为是最经济有效的方法[39]。李绍钦[40]等研究显示老年患者在充分水化后使用低渗非离子型造影剂安全性较高，发生CIN的危险因素为糖尿病、肾功能不全、重度肾动脉狭窄。
近年來，新型水化治疗方案还有Renal Guard治疗方案[41]，即于术前、术中、术后使用呋塞米+水化治疗。呋塞米作为常用的袢利尿剂，可以降低肾血管内造影剂的药物浓度，降低肾髓质氧耗，从而减少肾脏损害。既往应用呋塞米未能补充足够的水分及呋塞米剂量过大，造成肾有效灌注不足，可能是导致治疗失败的主要原因。
, 百拇医药
方国英[42]等研究探讨了N-乙酰半胱氨酸对老年患者碘海醇肾损害的保护作用，结论提示口服N-乙酰半胱氨酸600 mg(2次/d)能有效预防老年患者碘海醇肾损害。乔英[43]等研究选择择期行PCI术的老年冠心病患者300例，按照随机数字表法分为N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗组150例，常规治疗组150例。其中NAC组给予NAC+水化治疗，常规组给予单纯水化治疗。结果提示与常规组比较，PCI术后72 h，NAC组超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GPX)、C反应蛋白(CPR)水平明显降低(P<0.01)；而两组血肌酐、肌酐清除率、尿素、白细胞介素6(IL-6)、β2微球蛋白(β2-MG)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。提示NAC对老年冠心病患者PCI术后造影剂肾病可能无预防作用。
耿雪[44]等研究显示，在2774例患者中，造影术前应用大剂量他汀可减少对比剂肾病发生率，并较小剂量他汀或安慰剂组术后SCr水平下降，提示造影术前应用大剂量他汀减少对比剂肾病的发生。另一项研究[45]提示：老年糖尿病患者造影前3 d应用阿托伐他汀能改善造影剂引起的肾功能损害，可能具有剂量依赖性，其机制可能与阿托伐他汀抗炎和改善血管内皮功能有关[46]。Syed[47]等研究证实阿托伐他汀联合NAC对高危人群预防CAN具有积极作用。陆锐[48]等研究显示：阿托伐他汀强化治疗组、瑞舒伐他汀强化治疗组和对照组CAN发生率分别为8.3%(45/540)、9.0%(18/200)和9.2%(17/185)；三组CAN发生率比较，差异均无统计学意义，提示强化他汀治疗未能降低CAN发生率。
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马延峰等研究[49]提示对于冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后对比剂引发的急性肾损伤，在常规治疗的基础上加用贝前列素钠可以有效地预防对比剂肾病的发生。王静[50]等研究显示，应用前列地尔可能对于冠心病合并糖尿病患者PCI术后造影剂肾病的发生具有一定的预防保护作用。
对具备出现造影剂肾病的高危患者，在选择造影剂的时候应该优先选择低渗造影剂，且在应用过程中应该对患者密切注意，最大程度降低患者出现造影剂肾病的概率，保障患者临床治疗效果以及生活质量。刘春斌[51]等研究指出，2型糖尿病及Ⅰ～Ⅲ期糖尿病肾病患者并非肾脏CT灌注成像检查的绝对禁忌证，在做好病例筛选及充分水化治疗的基础上，采用低渗非离子型造影剂对其进行肾脏CT灌注成像检查是比较安全的，对患者肾功能无明显影响，不会增加 CAN发生风险。李绍钦[40]等研究显示，老年患者在充分水化后使用低渗非离子型造影剂安全性较高，发生CAN的危险因素为糖尿病、肾功能不全、重度肾动脉狭窄。
庞敏等研究[52]显示，碳酸氢钠水化疗法能有效保护肾脏功能，预防冠心病介入治疗患者CAN发病率，其观察组在术后1 h给予1.25%碳酸氢钠注射液静脉输注。段丙军[53]等研究提示姜黄素可诱导在体肾组织血红素氧合酶1(HO-1)表达，并通过HO-1抑制肾脏细胞凋亡，从而防治对比剂肾病。Ghelich[54]等研究显示对于肾小球滤过率≥60 ml/min的患者，别嘌呤醇并不能预防CAN的发生。
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近年来有研究利用远程缺血预处理(RIP)预防CAN [55]，具体方法是：使用标准上臂袖带充气至高于收缩压50 mmHg水平，持续5 min，然后放气至0 mmHg水平，间隔5 min后再次充气、放气，共4个循环。目前认为RIP是机体对损伤的一种自我保护应激反应，其机制主要与信号传导通路，神经体液因素以及抗炎反应相关。RIP的操作简单易行，但其预防CAN的确定性，仍需要更多的研究证实。
吴际[56]等研究证实，需进行PCI治疗且合并慢性肾脏病的患者，在PCI前后给予连续性血液透析滤过(CVVHD)治疗较水化治疗能更有效预防CAN的发生，且缩短住院时间。高危患者暴露于造影剂环境中后进行血液净化治疗可以有效的清除患者体内残余的大部分造影剂，是一种简单、高效的方法。
6治疗
目前没有针对CAN的特异性治疗措施。有报道认为基础肾功能正常的患者出现CAN是一种自限性过程[9]。如果发生CAN，应按照急性肾损伤处理，必要时给予透析治疗。使用碳酸氢钠进行水化，除可能达到扩容的作用外，还可能通过改善肾髓质的酸性环境，减少自由基的产生，清除超氧化物，起到治疗的作用。胡越成[57]等研究认为，曲美他嗪可能通过抗氧化应激的机制对心脏和肾脏产生一定的保护作用，包括减少心肌缺血再灌注损伤，改善心功能，尤其是预防或治疗造影剂肾病，改善肾功能。
参考文献：
[1]Solomon R，Dauerman H L.Contrast-Induced Acute Kidney Injury[J].Clinical Queries Nephrology，2010，1(1)：34-41., 百拇医药(梁钢)
尽量用最少剂量的造影剂，选用低渗和等渗造影剂，充分水化，避免肾毒性药物，避免24 h内重复应用造影剂，及时监测肾功能是目前临床最有效的预防CAN的方法，可能对CAN预防起作用的药物有N-乙酰半胱氨酸、他汀类药物、多巴胺、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、心房肽等[37]。
水化治疗可预防造影剂肾病的发生[38]，被认为是最经济有效的方法[39]。李绍钦[40]等研究显示老年患者在充分水化后使用低渗非离子型造影剂安全性较高，发生CIN的危险因素为糖尿病、肾功能不全、重度肾动脉狭窄。
近年來，新型水化治疗方案还有Renal Guard治疗方案[41]，即于术前、术中、术后使用呋塞米+水化治疗。呋塞米作为常用的袢利尿剂，可以降低肾血管内造影剂的药物浓度，降低肾髓质氧耗，从而减少肾脏损害。既往应用呋塞米未能补充足够的水分及呋塞米剂量过大，造成肾有效灌注不足，可能是导致治疗失败的主要原因。
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方国英[42]等研究探讨了N-乙酰半胱氨酸对老年患者碘海醇肾损害的保护作用，结论提示口服N-乙酰半胱氨酸600 mg(2次/d)能有效预防老年患者碘海醇肾损害。乔英[43]等研究选择择期行PCI术的老年冠心病患者300例，按照随机数字表法分为N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗组150例，常规治疗组150例。其中NAC组给予NAC+水化治疗，常规组给予单纯水化治疗。结果提示与常规组比较，PCI术后72 h，NAC组超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GPX)、C反应蛋白(CPR)水平明显降低(P<0.01)；而两组血肌酐、肌酐清除率、尿素、白细胞介素6(IL-6)、β2微球蛋白(β2-MG)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。提示NAC对老年冠心病患者PCI术后造影剂肾病可能无预防作用。
耿雪[44]等研究显示，在2774例患者中，造影术前应用大剂量他汀可减少对比剂肾病发生率，并较小剂量他汀或安慰剂组术后SCr水平下降，提示造影术前应用大剂量他汀减少对比剂肾病的发生。另一项研究[45]提示：老年糖尿病患者造影前3 d应用阿托伐他汀能改善造影剂引起的肾功能损害，可能具有剂量依赖性，其机制可能与阿托伐他汀抗炎和改善血管内皮功能有关[46]。Syed[47]等研究证实阿托伐他汀联合NAC对高危人群预防CAN具有积极作用。陆锐[48]等研究显示：阿托伐他汀强化治疗组、瑞舒伐他汀强化治疗组和对照组CAN发生率分别为8.3%(45/540)、9.0%(18/200)和9.2%(17/185)；三组CAN发生率比较，差异均无统计学意义，提示强化他汀治疗未能降低CAN发生率。
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马延峰等研究[49]提示对于冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后对比剂引发的急性肾损伤，在常规治疗的基础上加用贝前列素钠可以有效地预防对比剂肾病的发生。王静[50]等研究显示，应用前列地尔可能对于冠心病合并糖尿病患者PCI术后造影剂肾病的发生具有一定的预防保护作用。
对具备出现造影剂肾病的高危患者，在选择造影剂的时候应该优先选择低渗造影剂，且在应用过程中应该对患者密切注意，最大程度降低患者出现造影剂肾病的概率，保障患者临床治疗效果以及生活质量。刘春斌[51]等研究指出，2型糖尿病及Ⅰ～Ⅲ期糖尿病肾病患者并非肾脏CT灌注成像检查的绝对禁忌证，在做好病例筛选及充分水化治疗的基础上，采用低渗非离子型造影剂对其进行肾脏CT灌注成像检查是比较安全的，对患者肾功能无明显影响，不会增加 CAN发生风险。李绍钦[40]等研究显示，老年患者在充分水化后使用低渗非离子型造影剂安全性较高，发生CAN的危险因素为糖尿病、肾功能不全、重度肾动脉狭窄。
庞敏等研究[52]显示，碳酸氢钠水化疗法能有效保护肾脏功能，预防冠心病介入治疗患者CAN发病率，其观察组在术后1 h给予1.25%碳酸氢钠注射液静脉输注。段丙军[53]等研究提示姜黄素可诱导在体肾组织血红素氧合酶1(HO-1)表达，并通过HO-1抑制肾脏细胞凋亡，从而防治对比剂肾病。Ghelich[54]等研究显示对于肾小球滤过率≥60 ml/min的患者，别嘌呤醇并不能预防CAN的发生。
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近年来有研究利用远程缺血预处理(RIP)预防CAN [55]，具体方法是：使用标准上臂袖带充气至高于收缩压50 mmHg水平，持续5 min，然后放气至0 mmHg水平，间隔5 min后再次充气、放气，共4个循环。目前认为RIP是机体对损伤的一种自我保护应激反应，其机制主要与信号传导通路，神经体液因素以及抗炎反应相关。RIP的操作简单易行，但其预防CAN的确定性，仍需要更多的研究证实。
吴际[56]等研究证实，需进行PCI治疗且合并慢性肾脏病的患者，在PCI前后给予连续性血液透析滤过(CVVHD)治疗较水化治疗能更有效预防CAN的发生，且缩短住院时间。高危患者暴露于造影剂环境中后进行血液净化治疗可以有效的清除患者体内残余的大部分造影剂，是一种简单、高效的方法。
6治疗
目前没有针对CAN的特异性治疗措施。有报道认为基础肾功能正常的患者出现CAN是一种自限性过程[9]。如果发生CAN，应按照急性肾损伤处理，必要时给予透析治疗。使用碳酸氢钠进行水化，除可能达到扩容的作用外，还可能通过改善肾髓质的酸性环境，减少自由基的产生，清除超氧化物，起到治疗的作用。胡越成[57]等研究认为，曲美他嗪可能通过抗氧化应激的机制对心脏和肾脏产生一定的保护作用，包括减少心肌缺血再灌注损伤，改善心功能，尤其是预防或治疗造影剂肾病，改善肾功能。
参考文献：
[1]Solomon R，Dauerman H L.Contrast-Induced Acute Kidney Injury[J].Clinical Queries Nephrology，2010，1(1)：34-41., 百拇医药(梁钢)