脐带不同结扎方式对新生儿影响的研究进展(2)
3.1.2提高血紅蛋白、血铁水平、红细胞压积、减少贫血及输血 目前很多研究[12-16]均证实，DCC/UCM可以提高血红蛋白，增加平均红细胞体积及红细胞容积，增加铁储存，减少新生儿贫血，很大程度上减少输血的风险，尤其对早产儿这方面的研究众多。一项Meta分析[15]显示，UCM可明显提高新生儿出生时及生后6周血红蛋白水平。研究表明[16，17]，新生儿每增加20～30 ml/kg的血容量，可使铁贮备增加30～50 mg，并且延续到生后3～6个月。最近的一项贫血和非贫血的母亲分娩的足月儿研究中[18]，贫血母亲分娩的小儿铁蛋白较低，贫血母亲的婴儿经UCM结扎与常规处理的比较，经UCM处理的小儿在6个月时血红蛋白和血清铁蛋白较高，差异显著。目前临床上输血仍然是治疗早产儿贫血的主要方法，因而UCM/DCC或许成为降低早产儿输血量、频次的一种低成本高收益的方法。
3.2改善各脏器、组织的功能 早产儿研究中[19-21]，应用UCM后发现，出生头10 min可以获得较高的血氧饱和度，减少了吸氧，与ECC组比较在出生的2～4 min内心率显示没有变化。改善上腔静脉血流和良好的心输出量是各系统组织器官血流标志，血容量及血压的提高必然会各脏器组织的血流灌注和氧气供应，改善其功能，减少早产儿的并发症，改善早产儿的预后，同时降低了住院时间和住院费用。
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3.3死亡率的影响 Backes[22]等Meta分析显示死亡率被降低了58%。近期在美国的4500例早产儿的抢救者应用了DCC或UCM，研究结果显示[23]，胎龄<30周的婴儿进行DCC或UCM，对照历史，DCC/UCM组<30周和<27周的早产儿生存率分别为84%～94%和76%～91%，降低死亡率的报道也是首次在论文提出。在今后临床工作中还需进一步证实。
3.4心肌细胞的影响 血容量的增加是否会对新生儿的心脏受到负面影响，张春一等研究[24]对照ECC和DCC两组6 h、72 h心钠肽、脑钠素及肌酸激酶同工酶差异无统计学意义，发现DCC在增加新生儿血容量的同时并没有增加新生儿的心肌细胞的负荷，也没有导致心肌细胞的损害。
3.5 DCC和UCM可能带来的风险 Rade等[9]回顾性对比研究显示，Apgar评分在1 min、5 min和10 min评分统计学上没有差异；出生时平均体温ECC比DCC/UCM组高0.14 ℃，统计学无差异；总胆红素最高值比较，DCC/MUC组较ECC高15.01 μmol/L，尽管数据显示有增加光疗的趋势，而实际在光疗的频率方面并没有差异。许多研究表明[2，16]，DCC/UCM没有增加高胆红素的发病率及光疗频次。研究表明[25]，DCC不影响产妇的失血量，积极处理第三产程与DCC并不矛盾，胎盘血排空后会促使胎盘剥离，缩短第三产程的时间，预防产后出血应该遵循促进子宫收缩。DCC可使产妇体内血液通过胎盘流入胎儿，从而再次提示孕期纠正贫血的重要性。
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4 DCC与UCM的比较
近年来DCC与UCM的比较研究逐渐增多。对早产儿的研究显示[26]，生后的头12 h UCM较DCC能获得更多的上腔静脉血流和右心室心输出量，并且生后血红蛋白、体温、生后15 h后的血压及24 h尿量UCM较DCC高，有显著性差异。在对足月儿的研究中[27]，血液动力学、大脑中动脉多普勒指标、不良结局及6周血清铁蛋白和血红蛋白均无差异，提出在新生复苏的紧急情况下DCC不可行。因此，在DCC不可行的情况下进行UCM，需要进一步的研究支持。
5前景
目前证实DCC/UCM会给新生儿带来很多好处，许多权威机构支持这一操作，但是目前还未被大多临床医生所采纳，主要是对结扎的最佳时机还没有权威性指南加以指导；DCC/UCM的益处和风险还需要更多的研究，尤其是对早产儿不同胎龄处理；UCM挤压的长度、速度也应有相应规定；UCM是否可取代DCC；对于窒息复苏的婴儿如何将复苏与结扎脐带最佳时机有机结合；DCC/MUC是否适于所有的婴儿，如有红细胞增多症潜在危险的婴儿。这一系列的问题还需要展开进一步研究。
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参考文献：
[1]Mcadams RM.Time to implement delayed cord clamping[J].Obstetrics&Gynecology，2014，123(3)：549-552.
[2]Upadhyay A，Gothwal S，Parihar R，et al.Effect of umbilical cord milking in term and near term infant：randomized control trial[J].American Journal of Obstetrics&Gynecology，2013，208(2)：1-6.
[3]Hosono S，Mugishima H，Takahashi S，et al.One-time umbilical cord milking after cord cutting has same effectiveness as multiple-time umbilical cord milking in infants born at<29 weeks of gestation：a retrospective study[J].J Perinatol，2015，35(8)：590-594.
[4]Vain NE，Satragno DS，Gorenstein AN，et al.Effect of gravity on volume of placental transfusion：a multicentre，randomized，non-inferiority trial[J].Lancet，2014，384(9939)：235-240., 百拇医药(赵菁)
3.2改善各脏器、组织的功能 早产儿研究中[19-21]，应用UCM后发现，出生头10 min可以获得较高的血氧饱和度，减少了吸氧，与ECC组比较在出生的2～4 min内心率显示没有变化。改善上腔静脉血流和良好的心输出量是各系统组织器官血流标志，血容量及血压的提高必然会各脏器组织的血流灌注和氧气供应，改善其功能，减少早产儿的并发症，改善早产儿的预后，同时降低了住院时间和住院费用。
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3.3死亡率的影响 Backes[22]等Meta分析显示死亡率被降低了58%。近期在美国的4500例早产儿的抢救者应用了DCC或UCM，研究结果显示[23]，胎龄<30周的婴儿进行DCC或UCM，对照历史，DCC/UCM组<30周和<27周的早产儿生存率分别为84%～94%和76%～91%，降低死亡率的报道也是首次在论文提出。在今后临床工作中还需进一步证实。
3.4心肌细胞的影响 血容量的增加是否会对新生儿的心脏受到负面影响，张春一等研究[24]对照ECC和DCC两组6 h、72 h心钠肽、脑钠素及肌酸激酶同工酶差异无统计学意义，发现DCC在增加新生儿血容量的同时并没有增加新生儿的心肌细胞的负荷，也没有导致心肌细胞的损害。
3.5 DCC和UCM可能带来的风险 Rade等[9]回顾性对比研究显示，Apgar评分在1 min、5 min和10 min评分统计学上没有差异；出生时平均体温ECC比DCC/UCM组高0.14 ℃，统计学无差异；总胆红素最高值比较，DCC/MUC组较ECC高15.01 μmol/L，尽管数据显示有增加光疗的趋势，而实际在光疗的频率方面并没有差异。许多研究表明[2，16]，DCC/UCM没有增加高胆红素的发病率及光疗频次。研究表明[25]，DCC不影响产妇的失血量，积极处理第三产程与DCC并不矛盾，胎盘血排空后会促使胎盘剥离，缩短第三产程的时间，预防产后出血应该遵循促进子宫收缩。DCC可使产妇体内血液通过胎盘流入胎儿，从而再次提示孕期纠正贫血的重要性。
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4 DCC与UCM的比较
近年来DCC与UCM的比较研究逐渐增多。对早产儿的研究显示[26]，生后的头12 h UCM较DCC能获得更多的上腔静脉血流和右心室心输出量，并且生后血红蛋白、体温、生后15 h后的血压及24 h尿量UCM较DCC高，有显著性差异。在对足月儿的研究中[27]，血液动力学、大脑中动脉多普勒指标、不良结局及6周血清铁蛋白和血红蛋白均无差异，提出在新生复苏的紧急情况下DCC不可行。因此，在DCC不可行的情况下进行UCM，需要进一步的研究支持。
5前景
目前证实DCC/UCM会给新生儿带来很多好处，许多权威机构支持这一操作，但是目前还未被大多临床医生所采纳，主要是对结扎的最佳时机还没有权威性指南加以指导；DCC/UCM的益处和风险还需要更多的研究，尤其是对早产儿不同胎龄处理；UCM挤压的长度、速度也应有相应规定；UCM是否可取代DCC；对于窒息复苏的婴儿如何将复苏与结扎脐带最佳时机有机结合；DCC/MUC是否适于所有的婴儿，如有红细胞增多症潜在危险的婴儿。这一系列的问题还需要展开进一步研究。
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参考文献：
[1]Mcadams RM.Time to implement delayed cord clamping[J].Obstetrics&Gynecology，2014，123(3)：549-552.
[2]Upadhyay A，Gothwal S，Parihar R，et al.Effect of umbilical cord milking in term and near term infant：randomized control trial[J].American Journal of Obstetrics&Gynecology，2013，208(2)：1-6.
[3]Hosono S，Mugishima H，Takahashi S，et al.One-time umbilical cord milking after cord cutting has same effectiveness as multiple-time umbilical cord milking in infants born at<29 weeks of gestation：a retrospective study[J].J Perinatol，2015，35(8)：590-594.
[4]Vain NE，Satragno DS，Gorenstein AN，et al.Effect of gravity on volume of placental transfusion：a multicentre，randomized，non-inferiority trial[J].Lancet，2014，384(9939)：235-240., 百拇医药(赵菁)