脊髓血供及其监测研究(2)
2.2术中脊髓血供的监测 脊髓血供如果发生障碍，将会导致脊髓缺血梗死，引起截瘫，因此术中对脊髓的血供监测至关重要。早期发现脊髓缺血并采取适当措施可以稳定或逆转损伤，目前用于评估术中脊髓缺血的唯一方法是基于体感(SSEP)和运动(MEP)诱发电位。SSEP具有评估脊髓感觉通路完整性的能力，需要手术的部位决定了刺激和记录部位的选择，如在颈椎部位，则监测手臂正中神经或尺神经的SSEP，当手术部位在颈椎以下时，则监测胫神经或腓神经。当脊髓缺血时，由于脊髓的SSEPs的主要传导通路是在脊髓的后侧柱[17]，它监测的应该是脊髓后动脉的血供情况。如果是脊髓前动脉损伤，且血液损失达到一定数量后，即脊髓前三分之二的血供受损，在这种情况下，SSEPs的结果可能不会受到影响。为了避免这种情况的发生，MEP的监测被应用于术中，这是因为下降的运动通路主要存在于脊髓的侧柱，其血供会受到脊髓前动脉血流灌注的影响。因此，在大多数情况下，SSEP和MEP的组合提供了最佳的安全性。
对于SSEP和MEP结果的变化程度的意义并没有达到共识，一般来说，当SSEP的潜伏期延长超过10%或波幅的损失超过基线的50%被认为是有意义的[18]；当MEP波幅降低超过50%时是一个警示指标[19]。一旦术中监测发生上述情况，一定要立即停止手术并查明原因，积极正确处理。如果处理后电生理监测可恢复正常，则可继续进行下一步操作，如果电生理监测不能恢复正常，则往往提示预后不良。
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需要指出的是，儿童的运动感觉通路不成熟，特别是在年龄小于4岁的儿童，术中的脊髓生理监测(IOM)比较困难。Gavaret[20]等回顾了78例年龄小于4岁的在脊髓畸形矫正手术中接受脊髓生理监测的患儿的记录，结果表明在这些年幼儿童中感觉运动通路的不成熟在中枢神经系统比周围神经系统明显，因此，MEP难以获得，尽管运动通路的不明确性，使用NMEP(神经源性混合诱发电位)也许有用。Wang[21]等回顾了37例小于4岁的儿童的脊髓畸形矫正手术中接受IOM患儿的记录，并以120例青少年特发性脊柱侧凸患者作为对照(14.2±0.41岁)，研究表明所有患者均有稳定的SEP和MEP基线，这里的MEP指的是经颅运动诱发电位(tceMEP)，但是在相同的刺激参数下，小于4岁儿童组的MEP幅度显著低于特发性脊柱侧凸患者组，且波形较差，也证实了儿童的术中脊髓生理监测有一定难度。
2.3新技术的开发 即使有SEP和MEP作为脊髓缺血的监控，但轴突变性死亡时才有信号传输的中断，其所代表的警示信号有些延迟，这段延迟的时间大概为15 min左右[22]，不可否认的是由于脊髓损伤的信息没有得到及时反馈，减少了及时采取正确措施拯救受威胁组织的机会。已经有动物和人体研究证实了激光多普勒流量法(LDF)测量脊髓血流量的能力，这是一种实时的体内监测系统，可以实时反应脊髓的生存能力。目前还没有技术可以直接和持续监测脊髓血流和氧合的变化，Rickson[23]等报道了使用漫反射原理的光纤技术可以直接、连续、定量的监测绵羊的血流和氧合，绵羊的脊椎骨骼尺寸和人类接近，包括椎管深度和宽度，因此他们以10只成年多瑟特羊为研究对象，建立足够的全身麻醉，使用开放(椎板切除术)和闭合(经皮)插入技术把监测装置放入中下胸部脊柱区域，能够测量脊髓血流量及氧合，并且Rickson等表示该方法可用于临床，因为该研究使用的监测装置安放技术，即开放(椎板切除术)和闭合(经皮)插入技术的安全性已经得到证实。基于其特有的非侵入性和连续监测脊髓血流动力学的特点，未来，这种方法可能用于脊柱畸形矫正、外伤所致的脊柱损伤、脊髓肿瘤切除等手术中。
, 百拇医药
3 展望
随着对脊髓血管解剖结构更深刻的认识以及各项新技术应用于脊髓血供的监测，脊髓缺血所引起的并发症有了明显的下降，但是脊髓缺血梗死所引起的截瘫仍然困扰着临床医师们。为了更好地防止脊髓缺血的发生，还需要不断加强对脊髓缺血变化病理生理的认识，改进手术技巧，完善术中的麻醉管理，更新脊髓血供的监测方法，多学科积极协调合作。相信在各方的努力之下，脊髓缺血所引起损伤的病例将会越来越少。
參考文献：
[1]Lazorthes G，Gouaze A，Zadeh JO，et al.Arterial vascularization of the spinal cord.Recent studies of the anastomotic substitution pathways[J].J Neurosurg，1971，35(3)：253-262.
, http://www.100md.com
[2]Turnbull IM.Chapter 5. Blood supply of the spinal cord：normal and pathological considerations[J].Clin Neurosurg，1973(20)：56-84.
[3]周怀伟，孙宪成.脊髓前动脉的临床解剖学特征[J].中华神经外科杂志，1989(4)：29-30.
[4]金保纯，李金库，王景德.脊髓动脉及其配布形式[J].解剖学报，1985(01)：21-27.
[5]Rodríguez-Baeza A，Muset-Lara A，Rodríguez-Pazos M，et al.Anterior spinal arteries.Origin and distribution in man[J].Acta Anat(Basel)，1989，136(3)：217-221.
[6]Sliwa JA，Maclean IC.Ischemic myelopathy：a review of spinal vasculature and related clinical syndromes[J].Arch Phys Med Rehabil，1992，73(4)：365-372., 百拇医药(徐皓月 罗聪)
对于SSEP和MEP结果的变化程度的意义并没有达到共识，一般来说，当SSEP的潜伏期延长超过10%或波幅的损失超过基线的50%被认为是有意义的[18]；当MEP波幅降低超过50%时是一个警示指标[19]。一旦术中监测发生上述情况，一定要立即停止手术并查明原因，积极正确处理。如果处理后电生理监测可恢复正常，则可继续进行下一步操作，如果电生理监测不能恢复正常，则往往提示预后不良。
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需要指出的是，儿童的运动感觉通路不成熟，特别是在年龄小于4岁的儿童，术中的脊髓生理监测(IOM)比较困难。Gavaret[20]等回顾了78例年龄小于4岁的在脊髓畸形矫正手术中接受脊髓生理监测的患儿的记录，结果表明在这些年幼儿童中感觉运动通路的不成熟在中枢神经系统比周围神经系统明显，因此，MEP难以获得，尽管运动通路的不明确性，使用NMEP(神经源性混合诱发电位)也许有用。Wang[21]等回顾了37例小于4岁的儿童的脊髓畸形矫正手术中接受IOM患儿的记录，并以120例青少年特发性脊柱侧凸患者作为对照(14.2±0.41岁)，研究表明所有患者均有稳定的SEP和MEP基线，这里的MEP指的是经颅运动诱发电位(tceMEP)，但是在相同的刺激参数下，小于4岁儿童组的MEP幅度显著低于特发性脊柱侧凸患者组，且波形较差，也证实了儿童的术中脊髓生理监测有一定难度。
2.3新技术的开发 即使有SEP和MEP作为脊髓缺血的监控，但轴突变性死亡时才有信号传输的中断，其所代表的警示信号有些延迟，这段延迟的时间大概为15 min左右[22]，不可否认的是由于脊髓损伤的信息没有得到及时反馈，减少了及时采取正确措施拯救受威胁组织的机会。已经有动物和人体研究证实了激光多普勒流量法(LDF)测量脊髓血流量的能力，这是一种实时的体内监测系统，可以实时反应脊髓的生存能力。目前还没有技术可以直接和持续监测脊髓血流和氧合的变化，Rickson[23]等报道了使用漫反射原理的光纤技术可以直接、连续、定量的监测绵羊的血流和氧合，绵羊的脊椎骨骼尺寸和人类接近，包括椎管深度和宽度，因此他们以10只成年多瑟特羊为研究对象，建立足够的全身麻醉，使用开放(椎板切除术)和闭合(经皮)插入技术把监测装置放入中下胸部脊柱区域，能够测量脊髓血流量及氧合，并且Rickson等表示该方法可用于临床，因为该研究使用的监测装置安放技术，即开放(椎板切除术)和闭合(经皮)插入技术的安全性已经得到证实。基于其特有的非侵入性和连续监测脊髓血流动力学的特点，未来，这种方法可能用于脊柱畸形矫正、外伤所致的脊柱损伤、脊髓肿瘤切除等手术中。
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3 展望
随着对脊髓血管解剖结构更深刻的认识以及各项新技术应用于脊髓血供的监测，脊髓缺血所引起的并发症有了明显的下降，但是脊髓缺血梗死所引起的截瘫仍然困扰着临床医师们。为了更好地防止脊髓缺血的发生，还需要不断加强对脊髓缺血变化病理生理的认识，改进手术技巧，完善术中的麻醉管理，更新脊髓血供的监测方法，多学科积极协调合作。相信在各方的努力之下，脊髓缺血所引起损伤的病例将会越来越少。
參考文献：
[1]Lazorthes G，Gouaze A，Zadeh JO，et al.Arterial vascularization of the spinal cord.Recent studies of the anastomotic substitution pathways[J].J Neurosurg，1971，35(3)：253-262.
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[2]Turnbull IM.Chapter 5. Blood supply of the spinal cord：normal and pathological considerations[J].Clin Neurosurg，1973(20)：56-84.
[3]周怀伟，孙宪成.脊髓前动脉的临床解剖学特征[J].中华神经外科杂志，1989(4)：29-30.
[4]金保纯，李金库，王景德.脊髓动脉及其配布形式[J].解剖学报，1985(01)：21-27.
[5]Rodríguez-Baeza A，Muset-Lara A，Rodríguez-Pazos M，et al.Anterior spinal arteries.Origin and distribution in man[J].Acta Anat(Basel)，1989，136(3)：217-221.
[6]Sliwa JA，Maclean IC.Ischemic myelopathy：a review of spinal vasculature and related clinical syndromes[J].Arch Phys Med Rehabil，1992，73(4)：365-372., 百拇医药(徐皓月 罗聪)