不同抗凝剂自体血回输对输卵管妊娠破裂患者炎症因子的影响(2)
1.2方法
1.2.1麻醉方法 所有患者采用全身麻醉：咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批号：H440231，规格：10 mg/支)0.05 mg/kg，芬太尼(人福医药股份有限公司，批号：R880231，规格：0.1 mg/支)2～3 μg/kg，依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，批号：Y12568，规格：20mg/支)0.3 mg/kg，维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，批号：Q56897，规格：4mg/支)0.1 mg/kg静脉诱导，2～3 min后行气管插管，机械通气，术中静脉泵入丙泊酚(阿斯利康制药有限公司，批号：Z88564，规格：500 mg/支)4～6 mg/(kg·min)和瑞芬太尼(人福医药股份有限公司，批号：L58795，规格：1 mg/支)0.2～0.3μg/(kg·min)維持麻醉，间断静注维库溴铵。
1.2.2 自体血回输 H组采用自体血液回收机将红细胞收集于储血袋内回输患者。C组将患者的腹腔内出血通过低压吸引器收集于含枸橼酸钠液瓶中，每100 ml血液加2.5%枸橼酸钠液10 ml，晃动瓶子防止血凝块形成，将收集的血液倒入8层生理盐水纱布过滤于无菌输液瓶内回输患者。
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1.4标本采集及处理 均于麻醉诱导前即刻(T1)、自体血回输前(T2)、回输后1 h(T3)、术后12 h(T4)、术后24 h(T5)、术后48 h(T6)取静脉血，采用酶联免疫吸附试验(ELISA 法)检测相关炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10。
1.5统计学方法 采用SPSS18.0统计分析软件包进行统计学分析，计量资料用(x±s)表示，组内不同时间点比较采用重复测量资料的方差分析，组间对应时间点的比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者对比 两组患者一般情况和手术时间、出血量及输血量对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2两组患者不同时间点炎症因子TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10的比较 两组患者TNF-α在T3和T6时与T1相比明显升高，IL-6、IL-8在T3、T4、T5是逐渐升高，T6时回落，IL-10在T2后持续升高直至T6，存在统计学意义(P<0.05)。与H组比较，C组IL-6、IL-8和IL-10在T3、T4、T5、T6时浓度明显低于H组，存在统计学意义(P<0.05)，见表2。
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3 讨论
患者血液管理(patient blood management， PBM)是近年来提出的新理念，包含了在围手术期的不同阶段，采用不同或联合使用多种技术和方法，以达到减少患者血液丢失，降低异体输血量的目的[1]。其中，IAT是PBM领域的热点，IAT引起的全身炎症反应备受关注。IAT可能加重患者的全身炎症反应、相关急性肺损伤，术后的疼痛程度，对患者的恢复和预后产生不良影响[2，3]。
自体血回输的主要步骤为抗凝、洗涤、离心、收集，回输。国内常规使用肝素作为抗凝剂进行自体血回输，缺点是储存时间过短且不能抑制血小板活化，促使回收过程中大量血小板附着在离心碗壁上，作用于后来的血小板，使血小板活化，释放血小板激活因子，激活白细胞释放出多种炎症介质和氧化基团[4，5]。同时白细胞吞噬活化的血小板，又可激活白细胞呼吸爆发酶，使其释放出更多的氧化基团[6]。因此，有研究发现某些患者在输注自体血后会出现伤口弥漫性出血、呼吸道阻力增高、肺顺应性下降乃至肺水肿等，统称自体血回输综合症。
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从本研究中可以看出，麻醉前、回输自体血前，两组患者的炎症因子变化无统计学差异。TNF-α是炎症反应中变化最早的细胞因子，主要由巨噬细胞产生，在自体血回输1 h后明显升高，之后不断增多的慢性炎性细胞如淋巴细胞，产生术后48 h的反弹高峰。TNF-α作为启动因子，激活IL-6、IL-8分泌。IL-6、IL-8是炎症反应中主要的炎症因子，自体血回输后逐渐升高，因体内抗炎因子的增加，在术后48 h回落。IL-10是维持细胞因子网络平衡的重要负调节机制[7]，通过抑制细胞因子mRNA的表达抑制TNF-α、IL-6、IL-8的产生[8]，是炎症反应中最重要的抗炎因子，自体血回输后持续升高以拮抗高水平的促炎因子。为避免和减少血小板活化，减轻IAT患者术后全身炎症反应程度，实验中提出用枸橼酸钠替代肝素做抗凝剂，观察不同抗凝剂对自体血回输后体内炎症因子的影响。因为钙为凝血过程中的必须物质，可促进凝血因子Ⅲ，凝血酶和纤维蛋白的形成，最重要的是能激活血小板的释放反应。枸橼酸钠中的枸橼酸根离子可以与钙离子结合成可溶性络合物枸橼酸钙，阻止上述凝血过程的发生[9]，同时抑制血小板聚集、活化，从而减少白细胞激活后释放的炎症介质，降低临床上回输自体血综合症的发生率，值得临床研究探讨。本研究结果也显示，C组IL-6、IL-8、IL-10在回输自体血后均低于H组。因此，使用枸橼酸钠作为抗凝剂进行自体血回输，能减少体内炎症因子的释放，减轻了机体的炎症反应。
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虽然枸橼酸钠的生物相容性高于肝素，且能避免血小板下降、减少炎症因子的释放，对有肝素抗凝禁忌症的患者是一种较为理想的抗凝剂，但其运用于低氧血症、肝功能衰竭等的患者时，易发生枸橼酸蓄积中毒，应用不当还可导致高钠、低钙及代谢性碱中毒，且术中进行自体血回收时，操作繁琐。因此，枸橼酸钠作为抗凝剂运用于自体血回输有一定的局限性，临床实用性低。
综上所述，IAT技术已在综合性大医院广泛运用、迅速发展，但如何提高自体血回收后的血液质量，减少自体血回输综合症的发生，仍是我们面临的问题。
参考文献：
[1]张志永，黄宇光.术中自体血回输的临床和研究进展[J].中国输血杂志，2014，27(11)：1093-1095., http://www.100md.com(刘娜 马庆杰 金华)
1.2.1麻醉方法 所有患者采用全身麻醉：咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批号：H440231，规格：10 mg/支)0.05 mg/kg，芬太尼(人福医药股份有限公司，批号：R880231，规格：0.1 mg/支)2～3 μg/kg，依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，批号：Y12568，规格：20mg/支)0.3 mg/kg，维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，批号：Q56897，规格：4mg/支)0.1 mg/kg静脉诱导，2～3 min后行气管插管，机械通气，术中静脉泵入丙泊酚(阿斯利康制药有限公司，批号：Z88564，规格：500 mg/支)4～6 mg/(kg·min)和瑞芬太尼(人福医药股份有限公司，批号：L58795，规格：1 mg/支)0.2～0.3μg/(kg·min)維持麻醉，间断静注维库溴铵。
1.2.2 自体血回输 H组采用自体血液回收机将红细胞收集于储血袋内回输患者。C组将患者的腹腔内出血通过低压吸引器收集于含枸橼酸钠液瓶中，每100 ml血液加2.5%枸橼酸钠液10 ml，晃动瓶子防止血凝块形成，将收集的血液倒入8层生理盐水纱布过滤于无菌输液瓶内回输患者。
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1.4标本采集及处理 均于麻醉诱导前即刻(T1)、自体血回输前(T2)、回输后1 h(T3)、术后12 h(T4)、术后24 h(T5)、术后48 h(T6)取静脉血，采用酶联免疫吸附试验(ELISA 法)检测相关炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10。
1.5统计学方法 采用SPSS18.0统计分析软件包进行统计学分析，计量资料用(x±s)表示，组内不同时间点比较采用重复测量资料的方差分析，组间对应时间点的比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者对比 两组患者一般情况和手术时间、出血量及输血量对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2两组患者不同时间点炎症因子TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10的比较 两组患者TNF-α在T3和T6时与T1相比明显升高，IL-6、IL-8在T3、T4、T5是逐渐升高，T6时回落，IL-10在T2后持续升高直至T6，存在统计学意义(P<0.05)。与H组比较，C组IL-6、IL-8和IL-10在T3、T4、T5、T6时浓度明显低于H组，存在统计学意义(P<0.05)，见表2。
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3 讨论
患者血液管理(patient blood management， PBM)是近年来提出的新理念，包含了在围手术期的不同阶段，采用不同或联合使用多种技术和方法，以达到减少患者血液丢失，降低异体输血量的目的[1]。其中，IAT是PBM领域的热点，IAT引起的全身炎症反应备受关注。IAT可能加重患者的全身炎症反应、相关急性肺损伤，术后的疼痛程度，对患者的恢复和预后产生不良影响[2，3]。
自体血回输的主要步骤为抗凝、洗涤、离心、收集，回输。国内常规使用肝素作为抗凝剂进行自体血回输，缺点是储存时间过短且不能抑制血小板活化，促使回收过程中大量血小板附着在离心碗壁上，作用于后来的血小板，使血小板活化，释放血小板激活因子，激活白细胞释放出多种炎症介质和氧化基团[4，5]。同时白细胞吞噬活化的血小板，又可激活白细胞呼吸爆发酶，使其释放出更多的氧化基团[6]。因此，有研究发现某些患者在输注自体血后会出现伤口弥漫性出血、呼吸道阻力增高、肺顺应性下降乃至肺水肿等，统称自体血回输综合症。
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从本研究中可以看出，麻醉前、回输自体血前，两组患者的炎症因子变化无统计学差异。TNF-α是炎症反应中变化最早的细胞因子，主要由巨噬细胞产生，在自体血回输1 h后明显升高，之后不断增多的慢性炎性细胞如淋巴细胞，产生术后48 h的反弹高峰。TNF-α作为启动因子，激活IL-6、IL-8分泌。IL-6、IL-8是炎症反应中主要的炎症因子，自体血回输后逐渐升高，因体内抗炎因子的增加，在术后48 h回落。IL-10是维持细胞因子网络平衡的重要负调节机制[7]，通过抑制细胞因子mRNA的表达抑制TNF-α、IL-6、IL-8的产生[8]，是炎症反应中最重要的抗炎因子，自体血回输后持续升高以拮抗高水平的促炎因子。为避免和减少血小板活化，减轻IAT患者术后全身炎症反应程度，实验中提出用枸橼酸钠替代肝素做抗凝剂，观察不同抗凝剂对自体血回输后体内炎症因子的影响。因为钙为凝血过程中的必须物质，可促进凝血因子Ⅲ，凝血酶和纤维蛋白的形成，最重要的是能激活血小板的释放反应。枸橼酸钠中的枸橼酸根离子可以与钙离子结合成可溶性络合物枸橼酸钙，阻止上述凝血过程的发生[9]，同时抑制血小板聚集、活化，从而减少白细胞激活后释放的炎症介质，降低临床上回输自体血综合症的发生率，值得临床研究探讨。本研究结果也显示，C组IL-6、IL-8、IL-10在回输自体血后均低于H组。因此，使用枸橼酸钠作为抗凝剂进行自体血回输，能减少体内炎症因子的释放，减轻了机体的炎症反应。
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虽然枸橼酸钠的生物相容性高于肝素，且能避免血小板下降、减少炎症因子的释放，对有肝素抗凝禁忌症的患者是一种较为理想的抗凝剂，但其运用于低氧血症、肝功能衰竭等的患者时，易发生枸橼酸蓄积中毒，应用不当还可导致高钠、低钙及代谢性碱中毒，且术中进行自体血回收时，操作繁琐。因此，枸橼酸钠作为抗凝剂运用于自体血回输有一定的局限性，临床实用性低。
综上所述，IAT技术已在综合性大医院广泛运用、迅速发展，但如何提高自体血回收后的血液质量，减少自体血回输综合症的发生，仍是我们面临的问题。
参考文献：
[1]张志永，黄宇光.术中自体血回输的临床和研究进展[J].中国输血杂志，2014，27(11)：1093-1095., http://www.100md.com(刘娜 马庆杰 金华)