足月孕妇应用球囊宫颈扩张器配合人工破膜引产的疗效观察(2)
1资料与方法
1.1一般资料 选择 2015年10月～2017年3月在我院产科住院并应用一次性球囊宫颈扩张器促宫颈成熟共计372例足月孕妇为研究对象，本次研究经过医院伦理委员会审核。纳入标准：①单胎妊娠；②未临产；③胎位为头位，引产前通过产科检查排除头盆不称、产道异常、前置胎盘等经阴道分娩禁忌证；④胎膜完整；⑤非疤痕子宫；⑥宫颈 Bishop评 分 ≤5分 ；⑦ 引产前白带常规检查正常或结果虽异常但经治疗后为正常者；⑧胎儿无刺激胎心监护均为NST有反应型；⑨ 引产原因包括：孕龄≥41孕周、羊水减少、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等不适合继续待产者；⑩知情同意，并签署知情同意书。随机将其分为实验组及对照组，每组186例，实验组年龄 20～35岁，平均年龄(28.02±1.45)岁，孕周 37～41周，平均孕周 (40.41±1.02)周；对照组年龄 21～33岁，平均年龄(27.33±0.61)岁，孕周 37～41周，平均孕周(40.19±1.18)周。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。
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1.2方法 引产方法：孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，暴露宫颈，无齿卵圆钳夹在球囊导管部，缓慢插入宫颈管10 cm，见囊管凸出处达到宫颈外口，用注射器注入无菌生理盐水100 ml，注入结束后，末端贴着大腿内侧，用防过敏胶布粘帖，孕妇活动不受限制。无需特殊监护。孕妇可感到下腹坠胀感、腰酸、腹胀等不适属正常反应。如宫口开大球囊可自然脱落，记录球囊脱落时间及脱落时宫口开大情况，如发现胎膜早破随时取出球囊，同时记录破膜时间及行宫颈Bishop评分，其余则12 h后取出，再次行宫颈Bishop评分。进行胎心监护并观察30 min，如未临产，实验组给予人工破膜术+缩宫素引产，在人工破膜后30 min给予0.5%小剂量缩宫素诱发宫缩，按对照组方法进行。对照组给予缩宫素引产，引产方法：引产第 1 d取出球囊宫颈扩张器后，给予缩宫素 2.5 U加入0.9%氯化钠注射液 500 ml 中静脉滴注，8滴/ min开始，观察 30 min，如未出现规律宫缩则上调缩宫素滴数，根据宫缩情况调整 1次/15 min，直至出现有效宫缩(10 min内有 3次宫缩，每次宫缩持续 30 s以上)或达到最大滴速(40滴/min)。静滴12 h仍未临产者，则停止引产，休息至第2 d再次予缩宫素静脉滴注引产，第 3 d仍进入活跃期则视为引产失败并以剖宫产术终止妊娠。由专人监测胎心及羊水情况。
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1.3取出球囊宫颈扩张器指征 ①放置满12 h或自行脱落；②子宫过度刺激或宫缩过频、过强，胎心减速或异常；③胎膜破裂；④阴道出血超过月经量。
1.4观察指标 ①促宫颈成熟效果：观察各组放置球囊宫颈扩张器前后宫颈Bishop评分；②对各组分娩方式、诱发临床时间、第一产程时间，宫颈裂伤率及阴道血肿率比较；③对各组产后出血量、胎儿窘迫、新生儿Apgar评分、新生儿窒息及不良事件的发生进行比较。
1.5统计学方法 本研究采用 SPSS 19.0统计学软件包进行处理，呈正态分布的计量资料采用 (x±s)表示，两组对比行t检验，计数资料采用(%)表示，行？字2 检验，以 P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组孕妇促宫颈成熟效果 实验组及对照可明显提高宫颈成熟度，促进宫颈成熟。两组宫颈Bishop评分放置球囊后高于放置球囊前，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表1。
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2.2两组孕妇的临产情况及自然分娩情况比较 实验组较对照组第一产程及诱发临产时间(取出球囊宫颈扩张器到临产的时间)缩短，存在统计学意义(P<0.05)。两组产后出血、阴道血肿及宫颈裂伤无差异，不存在统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.3 两组围生儿结局比较 两组比较新生儿窒息及胎儿宫内窘迫无差异，无统计学意义(P>0.05)，未发生一例围生儿死亡，见表 3。
2.4 两组引产结局比较 实验组引产失败率较对照組提高，剖宫产率及阴道助产率均降低，差异存在统计学意义(P<0.05)。引产成功者均无急产、滞产发生，见表 4。
2.5两组发生不良事件比较 两组比较发生的胎膜自发性破裂、球囊自行掉出及发热无差异，不存在统计学意义(P>0.05)，见表5。实验组5例发热患者中其中2例患者因个人原因要求行急诊剖宫产术，术
, 百拇医药 后出现体温升高。1例胎盘组织病理学检查结果诊断为绒毛膜羊膜炎。1例胸部X线检查发现肺部感染。其余均为乳腺肿胀，乳腺管不通所致，给予对症治疗后体温降至正常。
3讨论
剖宫产率现呈上升趋势，降低剖宫产率，提高阴道自然分娩是产科工作的重点。宫颈成熟是自然分娩的必要条件[2]，促进宫颈成熟是临床经常面临的问题。理想的促宫颈成熟方法应与宫颈自然成熟过程相仿，不会引起子宫收缩过度刺激，不影响子宫血流量，不引起胎膜破裂和危害母儿妊娠结局[3]。在宫颈不成熟的情况下，单独使用缩宫素会使产程延长，剖宫产率及胎儿宫内窒息率增加，孕妇可出现严重不适感；而单独使用前列腺素类药物促宫颈成熟，可导致孕妇出现恶心、呕吐及子宫过强收缩。这些不良反应持续时间过长会导致子宫张力过大、胎盘早期剥离甚至子宫破裂。
球囊宫颈扩张器使用方便简单，效果温和，在促宫颈成熟方面的作用已公认[4]。其促宫颈成熟的机制是：通过宫颈内球囊压力刺激宫颈管，宫颈局部加速合成和释放内源性前列腺素，促进宫颈软化和成熟。球囊扩张器是非药物性助产器械，能安全、自然地、渐进性扩张宫颈，并增加引产成功率，避免了所有药物促宫颈成熟均存在的问题，其缺点是有增加宫内感染风险、胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥及宫颈损伤等可能。球囊宫颈扩张器诱发宫缩作用远远不及促宫颈成熟，大部分患者使用球囊宫颈扩张器促宫颈成熟后未能引起规律宫缩，同时对缩宫素不敏感，而导致产程时间较长、宫缩乏力、胎儿窘迫及引产失败。人工破膜手术在产科应用较为普遍。人工破膜术后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，加速产程进展。本研究球囊宫颈扩张器联合人工破膜应用于足月孕妇促宫颈成熟和引产，可以避免单一方法的局限性，联合两种方法的优势，共同提高促宫颈成熟及引产成功率，加速产程进展，减少孕妇及新生儿的并发症，减轻孕妇的痛苦。
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本研究发现取出球囊宫颈扩张器后，实验组宫颈Bishop评分(6.17±1.86)分及对照组(6.21±1.73)分，较放置前实验组(4.65±1.03)分、对照组(4.56±0.98)分升高，有统计学意义(P<0.05)。该结果提示，球囊宫颈扩张器能有效促宫颈成熟，可促进宫颈消退、软化质地，有利于胎先露下降，为阴道分娩提供有利条件。本研究发现实验组第一产程(18.5±4.65)h短于对照组(23.9±5.34)h、顺产率74.73%高于对照组56.45%、剖宫产率25.27%低于对照组43.55%，对照组引产失败率8.06%高于球囊组6.45%，对比差异均具有统计学意义(P<0.05)。实验组及对照组产后出血量、新生儿Apgar评分、新生儿窒息发生与宫内感染发生无统计学差异(P>0.05)。上述结果提示，使用球囊宫颈扩张器配合人工破膜术可有效缩短孕妇经历宫缩疼痛的时间，减轻阴道分娩的痛苦，提高阴道分娩率，同时不增加产妇产后出血量、宫内感染及新生儿并发症。
综上所述，球囊宫颈扩张器配合人工破膜术有效促宫颈成熟及引产，提高阴道分娩率，降低剖宫产率，是一种安全、有效的引产方式，值得临床推广。
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参考文献：
[1]龙燕，蔺莉.人工破膜引产患者预防宫腔感染的措施与价值[J].实用妇产科杂志，2016，32(3)：170-172.
[2]中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014)[J].中华妇科杂志，2014，49(12)：881-885.
[3]刘晓玲，邢莉，伍丹.足月妊娠促宫颈成熟应用宫颈扩张球囊的效果及安全性观察[J].中国现代药物应用，2015，9(14)：17-20.
[4]杨霄，罗丹.COOK 宫颈扩张球囊促宫颈成熟并引产的有效性、安全性及使用技巧 [J].中华妇幼临床床医学杂志：电子版，2014，10(3)：30-34.
收稿日期：2016-6-16；修回日期：2016-7-24
编辑/李桦, http://www.100md.com(何焕玲)
1.1一般资料 选择 2015年10月～2017年3月在我院产科住院并应用一次性球囊宫颈扩张器促宫颈成熟共计372例足月孕妇为研究对象，本次研究经过医院伦理委员会审核。纳入标准：①单胎妊娠；②未临产；③胎位为头位，引产前通过产科检查排除头盆不称、产道异常、前置胎盘等经阴道分娩禁忌证；④胎膜完整；⑤非疤痕子宫；⑥宫颈 Bishop评 分 ≤5分 ；⑦ 引产前白带常规检查正常或结果虽异常但经治疗后为正常者；⑧胎儿无刺激胎心监护均为NST有反应型；⑨ 引产原因包括：孕龄≥41孕周、羊水减少、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等不适合继续待产者；⑩知情同意，并签署知情同意书。随机将其分为实验组及对照组，每组186例，实验组年龄 20～35岁，平均年龄(28.02±1.45)岁，孕周 37～41周，平均孕周 (40.41±1.02)周；对照组年龄 21～33岁，平均年龄(27.33±0.61)岁，孕周 37～41周，平均孕周(40.19±1.18)周。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。
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1.2方法 引产方法：孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，暴露宫颈，无齿卵圆钳夹在球囊导管部，缓慢插入宫颈管10 cm，见囊管凸出处达到宫颈外口，用注射器注入无菌生理盐水100 ml，注入结束后，末端贴着大腿内侧，用防过敏胶布粘帖，孕妇活动不受限制。无需特殊监护。孕妇可感到下腹坠胀感、腰酸、腹胀等不适属正常反应。如宫口开大球囊可自然脱落，记录球囊脱落时间及脱落时宫口开大情况，如发现胎膜早破随时取出球囊，同时记录破膜时间及行宫颈Bishop评分，其余则12 h后取出，再次行宫颈Bishop评分。进行胎心监护并观察30 min，如未临产，实验组给予人工破膜术+缩宫素引产，在人工破膜后30 min给予0.5%小剂量缩宫素诱发宫缩，按对照组方法进行。对照组给予缩宫素引产，引产方法：引产第 1 d取出球囊宫颈扩张器后，给予缩宫素 2.5 U加入0.9%氯化钠注射液 500 ml 中静脉滴注，8滴/ min开始，观察 30 min，如未出现规律宫缩则上调缩宫素滴数，根据宫缩情况调整 1次/15 min，直至出现有效宫缩(10 min内有 3次宫缩，每次宫缩持续 30 s以上)或达到最大滴速(40滴/min)。静滴12 h仍未临产者，则停止引产，休息至第2 d再次予缩宫素静脉滴注引产，第 3 d仍进入活跃期则视为引产失败并以剖宫产术终止妊娠。由专人监测胎心及羊水情况。
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1.3取出球囊宫颈扩张器指征 ①放置满12 h或自行脱落；②子宫过度刺激或宫缩过频、过强，胎心减速或异常；③胎膜破裂；④阴道出血超过月经量。
1.4观察指标 ①促宫颈成熟效果：观察各组放置球囊宫颈扩张器前后宫颈Bishop评分；②对各组分娩方式、诱发临床时间、第一产程时间，宫颈裂伤率及阴道血肿率比较；③对各组产后出血量、胎儿窘迫、新生儿Apgar评分、新生儿窒息及不良事件的发生进行比较。
1.5统计学方法 本研究采用 SPSS 19.0统计学软件包进行处理，呈正态分布的计量资料采用 (x±s)表示，两组对比行t检验，计数资料采用(%)表示，行？字2 检验，以 P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组孕妇促宫颈成熟效果 实验组及对照可明显提高宫颈成熟度，促进宫颈成熟。两组宫颈Bishop评分放置球囊后高于放置球囊前，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表1。
, 百拇医药
2.2两组孕妇的临产情况及自然分娩情况比较 实验组较对照组第一产程及诱发临产时间(取出球囊宫颈扩张器到临产的时间)缩短，存在统计学意义(P<0.05)。两组产后出血、阴道血肿及宫颈裂伤无差异，不存在统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.3 两组围生儿结局比较 两组比较新生儿窒息及胎儿宫内窘迫无差异，无统计学意义(P>0.05)，未发生一例围生儿死亡，见表 3。
2.4 两组引产结局比较 实验组引产失败率较对照組提高，剖宫产率及阴道助产率均降低，差异存在统计学意义(P<0.05)。引产成功者均无急产、滞产发生，见表 4。
2.5两组发生不良事件比较 两组比较发生的胎膜自发性破裂、球囊自行掉出及发热无差异，不存在统计学意义(P>0.05)，见表5。实验组5例发热患者中其中2例患者因个人原因要求行急诊剖宫产术，术
, 百拇医药 后出现体温升高。1例胎盘组织病理学检查结果诊断为绒毛膜羊膜炎。1例胸部X线检查发现肺部感染。其余均为乳腺肿胀，乳腺管不通所致，给予对症治疗后体温降至正常。
3讨论
剖宫产率现呈上升趋势，降低剖宫产率，提高阴道自然分娩是产科工作的重点。宫颈成熟是自然分娩的必要条件[2]，促进宫颈成熟是临床经常面临的问题。理想的促宫颈成熟方法应与宫颈自然成熟过程相仿，不会引起子宫收缩过度刺激，不影响子宫血流量，不引起胎膜破裂和危害母儿妊娠结局[3]。在宫颈不成熟的情况下，单独使用缩宫素会使产程延长，剖宫产率及胎儿宫内窒息率增加，孕妇可出现严重不适感；而单独使用前列腺素类药物促宫颈成熟，可导致孕妇出现恶心、呕吐及子宫过强收缩。这些不良反应持续时间过长会导致子宫张力过大、胎盘早期剥离甚至子宫破裂。
球囊宫颈扩张器使用方便简单，效果温和，在促宫颈成熟方面的作用已公认[4]。其促宫颈成熟的机制是：通过宫颈内球囊压力刺激宫颈管，宫颈局部加速合成和释放内源性前列腺素，促进宫颈软化和成熟。球囊扩张器是非药物性助产器械，能安全、自然地、渐进性扩张宫颈，并增加引产成功率，避免了所有药物促宫颈成熟均存在的问题，其缺点是有增加宫内感染风险、胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥及宫颈损伤等可能。球囊宫颈扩张器诱发宫缩作用远远不及促宫颈成熟，大部分患者使用球囊宫颈扩张器促宫颈成熟后未能引起规律宫缩，同时对缩宫素不敏感，而导致产程时间较长、宫缩乏力、胎儿窘迫及引产失败。人工破膜手术在产科应用较为普遍。人工破膜术后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，加速产程进展。本研究球囊宫颈扩张器联合人工破膜应用于足月孕妇促宫颈成熟和引产，可以避免单一方法的局限性，联合两种方法的优势，共同提高促宫颈成熟及引产成功率，加速产程进展，减少孕妇及新生儿的并发症，减轻孕妇的痛苦。
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本研究发现取出球囊宫颈扩张器后，实验组宫颈Bishop评分(6.17±1.86)分及对照组(6.21±1.73)分，较放置前实验组(4.65±1.03)分、对照组(4.56±0.98)分升高，有统计学意义(P<0.05)。该结果提示，球囊宫颈扩张器能有效促宫颈成熟，可促进宫颈消退、软化质地，有利于胎先露下降，为阴道分娩提供有利条件。本研究发现实验组第一产程(18.5±4.65)h短于对照组(23.9±5.34)h、顺产率74.73%高于对照组56.45%、剖宫产率25.27%低于对照组43.55%，对照组引产失败率8.06%高于球囊组6.45%，对比差异均具有统计学意义(P<0.05)。实验组及对照组产后出血量、新生儿Apgar评分、新生儿窒息发生与宫内感染发生无统计学差异(P>0.05)。上述结果提示，使用球囊宫颈扩张器配合人工破膜术可有效缩短孕妇经历宫缩疼痛的时间，减轻阴道分娩的痛苦，提高阴道分娩率，同时不增加产妇产后出血量、宫内感染及新生儿并发症。
综上所述，球囊宫颈扩张器配合人工破膜术有效促宫颈成熟及引产，提高阴道分娩率，降低剖宫产率，是一种安全、有效的引产方式，值得临床推广。
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参考文献：
[1]龙燕，蔺莉.人工破膜引产患者预防宫腔感染的措施与价值[J].实用妇产科杂志，2016，32(3)：170-172.
[2]中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014)[J].中华妇科杂志，2014，49(12)：881-885.
[3]刘晓玲，邢莉，伍丹.足月妊娠促宫颈成熟应用宫颈扩张球囊的效果及安全性观察[J].中国现代药物应用，2015，9(14)：17-20.
[4]杨霄，罗丹.COOK 宫颈扩张球囊促宫颈成熟并引产的有效性、安全性及使用技巧 [J].中华妇幼临床床医学杂志：电子版，2014，10(3)：30-34.
收稿日期：2016-6-16；修回日期：2016-7-24
编辑/李桦, http://www.100md.com(何焕玲)