鼻内镜术后联合置管冲洗治疗真菌性上颌窦炎的疗效观察(2)
1.2手术方法 两组患者均在全麻下手术，取头抬高15°～30°仰卧位，应用利多卡因肾上腺素棉片反复收缩并麻醉鼻腔粘膜。在鼻窦内窥镜下切除钩突后扩大上颌窦自然开口及下鼻道开窗，清除鼻腔内的黑褐色或灰黄色干酪样物，血性腐物，脓性物等，使用生理盐水反复冲洗窦腔。根据病情对合并下鼻甲肥大者行下鼻甲等离子消融，部分切除处理。对合并有鼻中隔偏曲的患者行鼻中隔偏曲矫正，对合并有变应性鼻炎的患者行筛前神经等离子消融。手术后使用膨胀海绵填塞鼻腔止血。
1.3术后处理 术后常规抗生素预防感染治疗，术后2 d拔除鼻腔填塞物，拔除填塞物1 d后在鼻内镜下清理血性分泌物及术腔痂皮，清除肉芽，解除鼻腔粘连，保持鼻窦引流通畅。患者均行鼻腔冲洗。同时给予桉柠蒎肠溶胶囊300 mg，口服，2次/d，地氯雷他定分散片5 mg，口服，1次/d，曲安奈德鼻喷雾剂喷鼻，1锨，1次/d。两组患者均用生理盐水冲洗鼻腔，实验组在鼻内窥镜引导下将直径约3 mm的弯头吸引管自上颌窦口置于上颌窦内，末端接输液管给予生理盐水溶液500 ml冲洗术腔，1次/d；对照组给予生理盐水溶液500 ml常规冲洗鼻腔，1次/d，均冲洗14 d。两组患者均隔天清除术腔分泌物、痂皮，术后7 d无特殊病变予以出院。对照组出院后继续生理盐水自行冲洗鼻腔持续至术后14 d；实验组继续门诊置管冲洗术腔，术后2周来院复诊鼻内镜，清理痂皮、新生肉芽组织及囊泡样分泌物，术后1月，2月，3月及6月分别复诊鼻内镜。
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1.4疗效评价标准 据患者鼻内镜术后鼻腔粘膜恢复情况进行评价。评价标准[3]：①痊愈：症状消失，窦腔粘膜全部上皮化，无脓性分泌物及干酪样，窦口开放良好；②显效：症状改善，鼻腔可见少量真菌团块及脓性分泌物潴留，部分区域黏膜水肿，可见肉芽或息肉形成；③无效：症状无改善，窦口堵塞，粘膜水肿息肉样变，息肉复发，可见泥沙团块干酪样物。
1.5统计学方法 应用SPSS20.0统计软件分析数据，计数资料以(%)表示，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
经过6个月的鼻内镜跟踪复诊，实验组患者术后第1、2、3及6月与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，鼻内镜镜下表现实验组术后3月术区几乎完全上皮化，并且术前鼻塞头痛症状几乎完全消失，对照组患者术后第6月恢复情况才接近实验组术后3月的鼻腔上皮化恢复情况，至第6月实验组痊愈率为45.45%，显著高于对照组的27.50%，差异有统计意义(P<0.05)，见表1。
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3讨论
真菌性鼻窦炎是耳鼻喉科常见的疾病，发病率及复发率均较高，以上颌窦发病率最高，黏膜纤毛清除功能障碍及各种原因所导致的窦口狭窄或阻塞以及导致病变发生。真菌性鼻窦炎可分为非侵袭性鼻窦炎及侵袭性鼻窦炎，本文所研究病例均经术后病理检查明确为非侵袭性鼻窦炎。真菌性鼻窦炎目前首选鼻内镜下手术治疗，鼻内镜手术通过去除病变因素，改善鼻窦的通畅引流，促进鼻腔上皮功能的恢复和再生[4]。通过鼻内镜下手术治疗，可以改善鼻腔固有解剖结构的异常，据多篇文章报道其治愈率85%左右，尚有15%的病例有复发或恢复不理想，因此如何提高治疗效果，减少复发率是目前需要解决的难题。
鼻内镜术后及时清理术腔分泌物对疾病的预后起着决定性的作用。因此，术后鼻腔冲洗作为常规治疗手段，对保持鼻窦引流通畅，清除鼻腔分泌物有重要意义。但部分患者经过常规鼻腔冲洗仍有部分分泌物及残留菌渣潴留上颌窦腔内，考虑这部分患者与术后复发密切相关，因此研究把上颌窦腔内分泌物及菌渣及时冲出，较少粘膜水肿，保持引流通畅，其复发几率降低。本研究两组患者均用生理盐水冲洗鼻腔，实验组在鼻内窥镜引导下将直径约3 mm弯头吸引管自上颌窦口置于上颌窦内，末端接输液管给予500 ml生理盐水溶液冲洗术腔，1次/d；对照组给予500 ml生理盐水溶液常规冲洗鼻腔，1次/d，均冲洗14 d。实验组粘膜水肿消退、术腔上皮化明显优于对照组，置管冲洗疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。目前真菌性鼻窦炎术后多不主张全身性使用抗真菌药物[5-8]，局部用或不用抗真菌药物争议较大，杨勇等[3]主张真菌性鼻窦炎仅需用生理盐水冲洗上颌窦腔。置管冲洗术腔能够很好地把术腔分泌物及痂皮冲出，缩短鼻腔及鼻窦干燥、上皮化的时间，可以进一步促进鼻腔黏膜的创面修复，缩短鼻腔粘膜功能恢复的时间，提高手术效果，减少复发的机会。术后治疗主要体现在术腔清理，鼻窦通畅引流和合理用药，其中置管冲洗术腔非常关键，具有重要意义[9]。鼻内镜术后定期随访，督促患者坚持鼻腔冲洗治疗，必要时行鼻腔病变组织的清理。鼻腔置管冲洗可以精确冲洗术腔，减轻术腔水肿，能促进鼻腔黏膜的修复，减轻炎症反应，缩短上皮化的时间，尽早恢复鼻腔黏膜的保护和防御功能[10]。
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综上所述，鼻内镜下鼻窦开放术治疗真菌性上颌窦炎后用生理盐水置管冲洗窦腔，可及时冲出鼻腔分泌物及残留真菌渣，保持引流通畅，预防引流口狭窄及堵塞，疗效确切，简单易行，既无抗真菌药物应用引起并发症，又不会明显增加患者负担，值得临床推广。
参考文献：
[1]顾晓峰，朱鹃芬.鼻内窥镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎36例临床效果[J].实用临床医药杂志，2014，18(19)：212-213.
[2]卿丽华.真菌性鼻鼻窦炎发病相关因素及病理分型研究[J].重庆医科大學学报，2013，38(3)：322-325.
[3]杨勇，黄英.真菌性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术疗效观察[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2009，15(2)：138-140.
[4]冯海燕.鼻内镜手术相关的上颌窦裂孔的应用解剖研究进展[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2013，19(2)：180-182.
, 百拇医药
[5]乔占清.鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎45例疗效分析[J].中国社区医师：医学专业，2013，15(2)：123.
[6]王贵秋.鼻窦内窥镜手术治疗真菌性鼻窦炎72例临床分析[J].医学信息，2015，28(40)：201.
[7]汪东，方平.鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎的临床研究[J].安徽医科大学学报，2014，49(3)：405-407.
[8]Zhang F，An Y，Li Z，et al.A novel model of invasive fungal rhinosinusitis in rats[J].Am J Rhinol Allergy，2013，27(5)：361-366.
[9]麦平青.鼻窦灌注液冲洗在慢性鼻窦炎鼻内镜术后的临床应用研究[J].药物与临床，2012，2(2)：93-94.
[10]孙丽华，宋阳.鼻内窥镜术后地塞米松鼻腔冲洗疗效评价[J].吉林医学，2012，33(1)：133-134.
收稿日期：2017-6-25；修回日期：2017-10-10
编辑/王海静, http://www.100md.com(梁恒伟 温丽慧 吕忠)
1.3术后处理 术后常规抗生素预防感染治疗，术后2 d拔除鼻腔填塞物，拔除填塞物1 d后在鼻内镜下清理血性分泌物及术腔痂皮，清除肉芽，解除鼻腔粘连，保持鼻窦引流通畅。患者均行鼻腔冲洗。同时给予桉柠蒎肠溶胶囊300 mg，口服，2次/d，地氯雷他定分散片5 mg，口服，1次/d，曲安奈德鼻喷雾剂喷鼻，1锨，1次/d。两组患者均用生理盐水冲洗鼻腔，实验组在鼻内窥镜引导下将直径约3 mm的弯头吸引管自上颌窦口置于上颌窦内，末端接输液管给予生理盐水溶液500 ml冲洗术腔，1次/d；对照组给予生理盐水溶液500 ml常规冲洗鼻腔，1次/d，均冲洗14 d。两组患者均隔天清除术腔分泌物、痂皮，术后7 d无特殊病变予以出院。对照组出院后继续生理盐水自行冲洗鼻腔持续至术后14 d；实验组继续门诊置管冲洗术腔，术后2周来院复诊鼻内镜，清理痂皮、新生肉芽组织及囊泡样分泌物，术后1月，2月，3月及6月分别复诊鼻内镜。
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1.4疗效评价标准 据患者鼻内镜术后鼻腔粘膜恢复情况进行评价。评价标准[3]：①痊愈：症状消失，窦腔粘膜全部上皮化，无脓性分泌物及干酪样，窦口开放良好；②显效：症状改善，鼻腔可见少量真菌团块及脓性分泌物潴留，部分区域黏膜水肿，可见肉芽或息肉形成；③无效：症状无改善，窦口堵塞，粘膜水肿息肉样变，息肉复发，可见泥沙团块干酪样物。
1.5统计学方法 应用SPSS20.0统计软件分析数据，计数资料以(%)表示，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
经过6个月的鼻内镜跟踪复诊，实验组患者术后第1、2、3及6月与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，鼻内镜镜下表现实验组术后3月术区几乎完全上皮化，并且术前鼻塞头痛症状几乎完全消失，对照组患者术后第6月恢复情况才接近实验组术后3月的鼻腔上皮化恢复情况，至第6月实验组痊愈率为45.45%，显著高于对照组的27.50%，差异有统计意义(P<0.05)，见表1。
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3讨论
真菌性鼻窦炎是耳鼻喉科常见的疾病，发病率及复发率均较高，以上颌窦发病率最高，黏膜纤毛清除功能障碍及各种原因所导致的窦口狭窄或阻塞以及导致病变发生。真菌性鼻窦炎可分为非侵袭性鼻窦炎及侵袭性鼻窦炎，本文所研究病例均经术后病理检查明确为非侵袭性鼻窦炎。真菌性鼻窦炎目前首选鼻内镜下手术治疗，鼻内镜手术通过去除病变因素，改善鼻窦的通畅引流，促进鼻腔上皮功能的恢复和再生[4]。通过鼻内镜下手术治疗，可以改善鼻腔固有解剖结构的异常，据多篇文章报道其治愈率85%左右，尚有15%的病例有复发或恢复不理想，因此如何提高治疗效果，减少复发率是目前需要解决的难题。
鼻内镜术后及时清理术腔分泌物对疾病的预后起着决定性的作用。因此，术后鼻腔冲洗作为常规治疗手段，对保持鼻窦引流通畅，清除鼻腔分泌物有重要意义。但部分患者经过常规鼻腔冲洗仍有部分分泌物及残留菌渣潴留上颌窦腔内，考虑这部分患者与术后复发密切相关，因此研究把上颌窦腔内分泌物及菌渣及时冲出，较少粘膜水肿，保持引流通畅，其复发几率降低。本研究两组患者均用生理盐水冲洗鼻腔，实验组在鼻内窥镜引导下将直径约3 mm弯头吸引管自上颌窦口置于上颌窦内，末端接输液管给予500 ml生理盐水溶液冲洗术腔，1次/d；对照组给予500 ml生理盐水溶液常规冲洗鼻腔，1次/d，均冲洗14 d。实验组粘膜水肿消退、术腔上皮化明显优于对照组，置管冲洗疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。目前真菌性鼻窦炎术后多不主张全身性使用抗真菌药物[5-8]，局部用或不用抗真菌药物争议较大，杨勇等[3]主张真菌性鼻窦炎仅需用生理盐水冲洗上颌窦腔。置管冲洗术腔能够很好地把术腔分泌物及痂皮冲出，缩短鼻腔及鼻窦干燥、上皮化的时间，可以进一步促进鼻腔黏膜的创面修复，缩短鼻腔粘膜功能恢复的时间，提高手术效果，减少复发的机会。术后治疗主要体现在术腔清理，鼻窦通畅引流和合理用药，其中置管冲洗术腔非常关键，具有重要意义[9]。鼻内镜术后定期随访，督促患者坚持鼻腔冲洗治疗，必要时行鼻腔病变组织的清理。鼻腔置管冲洗可以精确冲洗术腔，减轻术腔水肿，能促进鼻腔黏膜的修复，减轻炎症反应，缩短上皮化的时间，尽早恢复鼻腔黏膜的保护和防御功能[10]。
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综上所述，鼻内镜下鼻窦开放术治疗真菌性上颌窦炎后用生理盐水置管冲洗窦腔，可及时冲出鼻腔分泌物及残留真菌渣，保持引流通畅，预防引流口狭窄及堵塞，疗效确切，简单易行，既无抗真菌药物应用引起并发症，又不会明显增加患者负担，值得临床推广。
参考文献：
[1]顾晓峰，朱鹃芬.鼻内窥镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎36例临床效果[J].实用临床医药杂志，2014，18(19)：212-213.
[2]卿丽华.真菌性鼻鼻窦炎发病相关因素及病理分型研究[J].重庆医科大學学报，2013，38(3)：322-325.
[3]杨勇，黄英.真菌性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术疗效观察[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2009，15(2)：138-140.
[4]冯海燕.鼻内镜手术相关的上颌窦裂孔的应用解剖研究进展[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2013，19(2)：180-182.
, 百拇医药
[5]乔占清.鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎45例疗效分析[J].中国社区医师：医学专业，2013，15(2)：123.
[6]王贵秋.鼻窦内窥镜手术治疗真菌性鼻窦炎72例临床分析[J].医学信息，2015，28(40)：201.
[7]汪东，方平.鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎的临床研究[J].安徽医科大学学报，2014，49(3)：405-407.
[8]Zhang F，An Y，Li Z，et al.A novel model of invasive fungal rhinosinusitis in rats[J].Am J Rhinol Allergy，2013，27(5)：361-366.
[9]麦平青.鼻窦灌注液冲洗在慢性鼻窦炎鼻内镜术后的临床应用研究[J].药物与临床，2012，2(2)：93-94.
[10]孙丽华，宋阳.鼻内窥镜术后地塞米松鼻腔冲洗疗效评价[J].吉林医学，2012，33(1)：133-134.
收稿日期：2017-6-25；修回日期：2017-10-10
编辑/王海静, http://www.100md.com(梁恒伟 温丽慧 吕忠)