临床药师对1例院内感染患者的病例分析(2)
2.2痰涂片对痰培养的意义 临床微生物检测对感染性疾病临床诊断与正确治疗至关重要。加强病原微生物检测、提高检出率，可以明显缩短疗程、减少病死率、降低医疗费用，是合理、规范应用抗菌药物的基础；同时也是临床医生正确诊断与治疗的依据。痰标本的细菌学检查，对协助下呼吸道感染性疾病的诊断具有重要的参考价值。
在行细菌培养之前首先要行痰涂片检查，以确定痰标本是否为合格痰标本。合格痰标本的细菌涂片信息可预测培养结果，做好痰标本细菌涂片对培养结果具有很大的相关性，因此痰培养前必须行痰涂片。合格痰的判断标准：上皮细胞≤10个/低倍视野，WBC≥25个/低倍视野细菌。同时根据其细菌形态符合下列条件之一者，初步判断为目标菌：单独的目标菌；优势菌；白细胞吞噬的细菌。
痰涂片镜检对痰培養的指导意义：筛选不合格的标本；提高培养阳性率；涂片培养结果对比分析；某些细菌镜检做早期诊断；真正的致病菌确定。
2.3药学监护
, 百拇医药
2.3.1疗效监护 患者因咳嗽、咳痰、气喘入院，入院后给予抗感染、平喘、抗炎和止咳祛痰等对症支持治疗，症状较前好转。入院第9 d查血常规提示白细胞计数15.0×109/L，CT提示：慢支、肺气肿，双肺炎症，较前略进展，下午患者发热，最高体温37.7 ℃，医嘱在当天更改抗感染方案为头孢哌酮舒巴坦钠。第10 d时患者继续发热，最高体温为38.4 ℃，咳嗽、气喘症状较前加重，医生遂联用左氧氟沙星注射液抗感染治疗。第12 d时患者仍发热，提示当前抗感染治疗方案不佳，医嘱更改左氧氟沙星注射液为莫西沙星片，同时加用地塞米松磷酸钠抗炎治疗。入院第14 d，患者体温最高38.6 ℃，伴咳嗽、气喘，夜间明显，复查血常规提示白细胞计数 13.9×109/L↑、中性粒细胞百分率 91.2%↑，复查CT提示两肺炎性灶范围增大、密度增高，医嘱将抗感染方案调整为亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。入院第16 d患者仍发热，提示当前抗感染治疗不佳，因连续多次痰涂片结果提示找到G+球菌，因此加用替考拉宁覆盖MRSA。入院第19 d，患者未诉发热，咳嗽咳痰较前好转，转外院继续治疗。
, 百拇医药
2.3.2不良反应监护 该患者在治疗期间先后使用头孢曲松钠、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠和替考拉宁6种抗菌药物。头孢曲松钠、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦钠、替考拉宁和亚胺培南西司他丁钠均可导致胃肠道反应皮肤反应，嘱患者注意有无恶心呕吐、腹痛腹泻、皮疹瘙痒等情况，嘱及时告知医务人员；头孢哌酮舒巴坦钠坦还可能导致出血倾向，嘱患者注意有无皮下瘀斑、齿龈出血情况，并定期监察患者凝血指标。该患者在药物治疗过程中未出现明显的药物不良反应与相互作用。
2.3.3健康教育 嘱患者外院继续积极治疗，出院后应注意保暖，预防呼吸道感染；避免接触吸烟环境，有条件可进行家庭氧疗并接种流感疫苗；合理饮食，提高营养水平；加强呼吸功能锻炼，适当体育锻炼；慢阻肺稳定期长期规律服用药物，减少急性加重的频率和严重程度，提高生命质量。
3 结论
AECOPD是一种急性起病的过程，发病与气道炎症加重有关，其发病因素为多源性，细菌、病毒感染以及空气污染均可加重气道炎症诱发急性加重。AECOPD患者因住院期间接受抗菌药物和全身糖皮质激素类药物治疗，属于院内感染的高发人群，因此应在积极治疗的基础上积极预防院内感染，尽可能的缩短患者住院时间。一旦发生院内感染应尽快的送检痰标本或行血培养并积极调整抗感染治疗方案，尽可能的覆盖所有可能的致病菌，待培养结果出来后在根据药敏结果选择敏感的抗菌药物。
, http://www.100md.com
临床药师应根据每个患者病情，综合分析，在患者个体化治疗中发挥自已的专业特长，参与抗感染治疗方案的制订和给药剂量的调整，对于抗感染治疗的疗效、不良反应进行监护，积极主动的与医师沟通，共同制订更安全更有效的药物治疗，共同为患者提供经济、有效、安全、合理的医药学服务。
参考文献：
[1]葛均波，徐永健.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013.
[2]慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)[J].国际呼吸杂志，2014，34(1)：1-11.
[3]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断与治疗指南(草案)[J].现代实用医学，2002，14(3)：160-161.
, 百拇医药 [4]杨永杰，彭丹心，刘建明.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌医院感染调查分析[J].中华医院感染学杂志，2007，17(4)： 465-467.
[5]董樑，陈小东.替考拉宁与万古霉素治疗MRSA下呼吸道感染的疗效与安全性评价[J].中华医院感染学杂志，2010，20(05)：711-713.
[6]Ahn BJ，Yim DS，Lee DG，et al.Teicoplanin dosing strategy for treatment of Staphytococcus amreus in Korean patients with neutro-penic fever[J].Ini J Antimicrob Chemother，2003(51)：971-975.
收稿日期：2017-9-5；修回日期：2017-9-15
编辑/成森, 百拇医药(皮鑫鑫 邓革)
在行细菌培养之前首先要行痰涂片检查，以确定痰标本是否为合格痰标本。合格痰标本的细菌涂片信息可预测培养结果，做好痰标本细菌涂片对培养结果具有很大的相关性，因此痰培养前必须行痰涂片。合格痰的判断标准：上皮细胞≤10个/低倍视野，WBC≥25个/低倍视野细菌。同时根据其细菌形态符合下列条件之一者，初步判断为目标菌：单独的目标菌；优势菌；白细胞吞噬的细菌。
痰涂片镜检对痰培養的指导意义：筛选不合格的标本；提高培养阳性率；涂片培养结果对比分析；某些细菌镜检做早期诊断；真正的致病菌确定。
2.3药学监护
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2.3.1疗效监护 患者因咳嗽、咳痰、气喘入院，入院后给予抗感染、平喘、抗炎和止咳祛痰等对症支持治疗，症状较前好转。入院第9 d查血常规提示白细胞计数15.0×109/L，CT提示：慢支、肺气肿，双肺炎症，较前略进展，下午患者发热，最高体温37.7 ℃，医嘱在当天更改抗感染方案为头孢哌酮舒巴坦钠。第10 d时患者继续发热，最高体温为38.4 ℃，咳嗽、气喘症状较前加重，医生遂联用左氧氟沙星注射液抗感染治疗。第12 d时患者仍发热，提示当前抗感染治疗方案不佳，医嘱更改左氧氟沙星注射液为莫西沙星片，同时加用地塞米松磷酸钠抗炎治疗。入院第14 d，患者体温最高38.6 ℃，伴咳嗽、气喘，夜间明显，复查血常规提示白细胞计数 13.9×109/L↑、中性粒细胞百分率 91.2%↑，复查CT提示两肺炎性灶范围增大、密度增高，医嘱将抗感染方案调整为亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。入院第16 d患者仍发热，提示当前抗感染治疗不佳，因连续多次痰涂片结果提示找到G+球菌，因此加用替考拉宁覆盖MRSA。入院第19 d，患者未诉发热，咳嗽咳痰较前好转，转外院继续治疗。
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2.3.2不良反应监护 该患者在治疗期间先后使用头孢曲松钠、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠和替考拉宁6种抗菌药物。头孢曲松钠、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦钠、替考拉宁和亚胺培南西司他丁钠均可导致胃肠道反应皮肤反应，嘱患者注意有无恶心呕吐、腹痛腹泻、皮疹瘙痒等情况，嘱及时告知医务人员；头孢哌酮舒巴坦钠坦还可能导致出血倾向，嘱患者注意有无皮下瘀斑、齿龈出血情况，并定期监察患者凝血指标。该患者在药物治疗过程中未出现明显的药物不良反应与相互作用。
2.3.3健康教育 嘱患者外院继续积极治疗，出院后应注意保暖，预防呼吸道感染；避免接触吸烟环境，有条件可进行家庭氧疗并接种流感疫苗；合理饮食，提高营养水平；加强呼吸功能锻炼，适当体育锻炼；慢阻肺稳定期长期规律服用药物，减少急性加重的频率和严重程度，提高生命质量。
3 结论
AECOPD是一种急性起病的过程，发病与气道炎症加重有关，其发病因素为多源性，细菌、病毒感染以及空气污染均可加重气道炎症诱发急性加重。AECOPD患者因住院期间接受抗菌药物和全身糖皮质激素类药物治疗，属于院内感染的高发人群，因此应在积极治疗的基础上积极预防院内感染，尽可能的缩短患者住院时间。一旦发生院内感染应尽快的送检痰标本或行血培养并积极调整抗感染治疗方案，尽可能的覆盖所有可能的致病菌，待培养结果出来后在根据药敏结果选择敏感的抗菌药物。
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临床药师应根据每个患者病情，综合分析，在患者个体化治疗中发挥自已的专业特长，参与抗感染治疗方案的制订和给药剂量的调整，对于抗感染治疗的疗效、不良反应进行监护，积极主动的与医师沟通，共同制订更安全更有效的药物治疗，共同为患者提供经济、有效、安全、合理的医药学服务。
参考文献：
[1]葛均波，徐永健.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013.
[2]慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)[J].国际呼吸杂志，2014，34(1)：1-11.
[3]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断与治疗指南(草案)[J].现代实用医学，2002，14(3)：160-161.
, 百拇医药 [4]杨永杰，彭丹心，刘建明.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌医院感染调查分析[J].中华医院感染学杂志，2007，17(4)： 465-467.
[5]董樑，陈小东.替考拉宁与万古霉素治疗MRSA下呼吸道感染的疗效与安全性评价[J].中华医院感染学杂志，2010，20(05)：711-713.
[6]Ahn BJ，Yim DS，Lee DG，et al.Teicoplanin dosing strategy for treatment of Staphytococcus amreus in Korean patients with neutro-penic fever[J].Ini J Antimicrob Chemother，2003(51)：971-975.
收稿日期：2017-9-5；修回日期：2017-9-15
编辑/成森, 百拇医药(皮鑫鑫 邓革)