乳腺导管原位癌外科手术治疗的研究进展(2)
通常情况下，乳腺导管原位癌最常见的影像学表现为钙化。近年来，有学者发现，乳腺导管原位癌的钙化形态在影像学表现，能对病变的恶性程度进行反映，低分化乳腺导管原位癌的特征为分支状、线状、带毛刺的结节状钙化，而高分化乳腺导管原位癌的特征为光滑界清的结节、点状钙化[4]。针对无钙化或钙化不明显的乳腺导管原位癌患者，超声及核磁共振成像是常见的补充方法。乳腺磁共振成像技术在诊断软组织病变时有着较高的分辨率，且不会受致密型乳腺的影响，还能获得肿瘤血管信息。而且，乳腺磁共振成像技术能对肿瘤大小、数量、侵袭范围等进行准确显示，且能更好地鉴别手术瘢痕与肿瘤复发灶。此外，病理学在乳腺导管原位癌保乳手术策略判断中发挥着重要的作用，临床上可经由术前细针或空针穿刺细胞检查、连续切片、免疫组化等进行确诊。而且，病理学检查不仅是诊断方法，还能按照检查结果决定辅助治疗手段。但是，病理学检查也存在一定弊端，比如极易因病理上连续切片数量不足，导致出现微浸润漏诊。因此，在具体的诊断过程中，可联合应用病理学检查、钼靶检查等，综合评估乳腺导管原位癌出现微浸润的危险性。
, 百拇医药 1.3乳腺导管原位癌的病理分类 乳腺导管原位癌可根据结构类型分为多种亚型，如实体型、乳头型、粉刺型等。其中，粉刺型乳腺导管原位癌具有高核分级、多形性、强侵袭性等细胞学恶性表现，同时也是保乳手术联合放疗治疗后出现局部复发的一个高危因素[5]。还有学者认为，相较于非粉刺型乳腺导管原位癌，粉刺型乳腺导管原位癌淋巴结受累、Cathep sin-D表达明显增高，认为粉刺型乳腺导管原位癌更易出现微浸润和转移[8]。此外，国外大多将乳腺导管原位癌按照细胞核级别分为三个组织类型，即低级、中级、高级[6]。此外，相较于非粉刺型乳腺导管原位癌，粉刺型乳腺导管原位癌淋巴结受累、Cathep sin-D表达明显增高，粉刺型乳腺导管原位癌更易出现微浸润和转移。当前，临床上尚未具体明确乳腺导管原位癌的雌激素受体、孕激素受体、Her-2基因对预后的检测评估价值，仍需进行深入分析。
2乳腺导管原位癌外科手术治疗进展
2.1全乳房切除术 全乳房切除术实施理论依據为：乳腺导管原位癌患者中，30%左右为多中心起源性疾病[9]。而且，美国放射协会认为，乳房切除术适用于广泛和(或)多病灶乳腺导管原位癌、直径4～5 cm或超过一个象限的病灶者[10]。此外，还有研究发现，全乳房切除术在乳腺导管原位癌患者治疗中的应用，能降低远处转移率和局部复发率，且复发病灶大多为浸润性癌[11]。
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此外，值得关注的是，近年来，虽然临床上逐渐发现保留乳房手术联合术后辅助化疗能获得与全乳房切除术相同的远期生存率[12]。但是，自愿放弃保乳手术，而选择全乳房切除术的患者数量不断增加。笔者认为，这可能是与基因检测开展、辅助定位检查增加、重建技术水平提升等因素有关。还有研究发现，乳腺导管原位癌选择全乳房切除术与自身年龄有关，年龄越大，意愿越强[13]。这可能是因为，年轻患者对形象问题更加看重，故选择保留乳房手术。此外，随着整形技术的提升，越来越多的患者选择在实施乳房切除术后进行乳房重建。
2.2保乳手术 针对病灶直径在3 cm以内、无多中心性病灶的乳腺导管原位癌患者，可对其实施保乳手术。但是，值得注意的是，需要在手术前，对患者实施核磁共振成像检查，将其多中心性排除。而且，近年来，随着人们生活水平和生活质量的不断提升，多数年轻乳腺导管原位癌患者开始越来越多地选择保乳手术。刘福东等[14]对97例乳腺导管原位癌患者的临床资料进行回顾性分析，对照组48例实施乳房全切术，实验组49例实施保乳手术，结果发现，实验组3年无病生存率为100.0%，对照组3年无病生存率为95.8%(P>0.05)，且实验组出现1例出现远处转移，对照组出现2例远处转移，1例局部复发，提示保乳手术能获得与乳房全切术相似的临床疗效。
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肿瘤大小、病理类型等均是影响乳腺导管原位癌局部复发的危险因素。肿瘤直径在1 cm以上的患者复发率高。此外，切缘状态也是影响肿瘤复发的一个重要因素[15]。NCCN专家委员会认为切缘阴性是指墨染切缘阴性(no ink on the tumor)。对于单纯的导管原位癌，切缘宽度至少为2 mm对于窄切缘阴性宽度的患者在接受全乳放疗后，才能降低同侧乳腺复发风险。有证据表明常规认为的大于2 mm的切缘属于阴性切缘是不合理的。微转移(转移灶≤1 mm)的导管原位癌在进行最佳的切缘评估时应作为导管原位癌进行评估。对于仅进行手术(无放疗)的患者，除外切缘宽度，同侧乳腺复发风险大部分情况下高于手术加全乳放疗的患者(即使是低风险患者)。单纯手术治疗其最合理的切缘宽度仍是未知的。某些证据认为减少同侧乳腺复发的风险的切缘宽度至少为2 mm以上。有研究发现，切缘在1 mm以内时，保乳手术患者局部复发率在30%以下，而切缘为1～9 mm时，保乳手术患者局部复发率为17%，切缘在10 mm以上时，局部复发率仅为2%[16]。所以，在对乳腺导管原位癌患者实施保乳手术时，需要对上述因素进行综合考虑，以提升治疗安全性。
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乳腺导管原位癌还能采用保乳手术联合放疗治疗[17]。有研究经调查发现，早期乳腺癌患者实施保乳手术联合放疗后5年内局部复发率仅为7%[18]。但是，近年来，国外有研究发现，乳腺癌患者保留乳房手术后放疗率降低，考虑与巨大肿瘤、高度恶性肿瘤、年龄<55岁、淋巴活检阳性等因素有关，其他因素还包括交通不便、放疗要求间断性、过高估计放疗不良反应等[19]。
2.3预防性对侧乳房切除术 近年来，预防性对侧乳房切除术在临床上也得到广泛应用。众所周知，女性在出现乳腺导管原位癌后，其进展为浸润性乳腺癌及出现对侧乳腺导管原位癌的风险较高，且会随着病程的延长而增加[20]。导致对侧乳腺癌风险高发的因素较多，包括乳腺癌家族史、小叶型癌、多中心癌、非高龄、胸部照射史等。而且，双侧乳房切除术更加适用于有较高恶性程度及较大病灶直径者。但是，部分肿瘤直径较小、恶性程度较低的患者也倾向于预防性对侧乳房切除术。此外，相较于乡村、偏远地区的乳腺导管原位癌患者，大城市患者更倾向于选择预防性对侧乳房切除术，这主要是因为大城市患者文化教育水平、社会经济地位、医疗保险计划等较好。, 百拇医药(于冰 冯锐)
, 百拇医药 1.3乳腺导管原位癌的病理分类 乳腺导管原位癌可根据结构类型分为多种亚型，如实体型、乳头型、粉刺型等。其中，粉刺型乳腺导管原位癌具有高核分级、多形性、强侵袭性等细胞学恶性表现，同时也是保乳手术联合放疗治疗后出现局部复发的一个高危因素[5]。还有学者认为，相较于非粉刺型乳腺导管原位癌，粉刺型乳腺导管原位癌淋巴结受累、Cathep sin-D表达明显增高，认为粉刺型乳腺导管原位癌更易出现微浸润和转移[8]。此外，国外大多将乳腺导管原位癌按照细胞核级别分为三个组织类型，即低级、中级、高级[6]。此外，相较于非粉刺型乳腺导管原位癌，粉刺型乳腺导管原位癌淋巴结受累、Cathep sin-D表达明显增高，粉刺型乳腺导管原位癌更易出现微浸润和转移。当前，临床上尚未具体明确乳腺导管原位癌的雌激素受体、孕激素受体、Her-2基因对预后的检测评估价值，仍需进行深入分析。
2乳腺导管原位癌外科手术治疗进展
2.1全乳房切除术 全乳房切除术实施理论依據为：乳腺导管原位癌患者中，30%左右为多中心起源性疾病[9]。而且，美国放射协会认为，乳房切除术适用于广泛和(或)多病灶乳腺导管原位癌、直径4～5 cm或超过一个象限的病灶者[10]。此外，还有研究发现，全乳房切除术在乳腺导管原位癌患者治疗中的应用，能降低远处转移率和局部复发率，且复发病灶大多为浸润性癌[11]。
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此外，值得关注的是，近年来，虽然临床上逐渐发现保留乳房手术联合术后辅助化疗能获得与全乳房切除术相同的远期生存率[12]。但是，自愿放弃保乳手术，而选择全乳房切除术的患者数量不断增加。笔者认为，这可能是与基因检测开展、辅助定位检查增加、重建技术水平提升等因素有关。还有研究发现，乳腺导管原位癌选择全乳房切除术与自身年龄有关，年龄越大，意愿越强[13]。这可能是因为，年轻患者对形象问题更加看重，故选择保留乳房手术。此外，随着整形技术的提升，越来越多的患者选择在实施乳房切除术后进行乳房重建。
2.2保乳手术 针对病灶直径在3 cm以内、无多中心性病灶的乳腺导管原位癌患者，可对其实施保乳手术。但是，值得注意的是，需要在手术前，对患者实施核磁共振成像检查，将其多中心性排除。而且，近年来，随着人们生活水平和生活质量的不断提升，多数年轻乳腺导管原位癌患者开始越来越多地选择保乳手术。刘福东等[14]对97例乳腺导管原位癌患者的临床资料进行回顾性分析，对照组48例实施乳房全切术，实验组49例实施保乳手术，结果发现，实验组3年无病生存率为100.0%，对照组3年无病生存率为95.8%(P>0.05)，且实验组出现1例出现远处转移，对照组出现2例远处转移，1例局部复发，提示保乳手术能获得与乳房全切术相似的临床疗效。
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肿瘤大小、病理类型等均是影响乳腺导管原位癌局部复发的危险因素。肿瘤直径在1 cm以上的患者复发率高。此外，切缘状态也是影响肿瘤复发的一个重要因素[15]。NCCN专家委员会认为切缘阴性是指墨染切缘阴性(no ink on the tumor)。对于单纯的导管原位癌，切缘宽度至少为2 mm对于窄切缘阴性宽度的患者在接受全乳放疗后，才能降低同侧乳腺复发风险。有证据表明常规认为的大于2 mm的切缘属于阴性切缘是不合理的。微转移(转移灶≤1 mm)的导管原位癌在进行最佳的切缘评估时应作为导管原位癌进行评估。对于仅进行手术(无放疗)的患者，除外切缘宽度，同侧乳腺复发风险大部分情况下高于手术加全乳放疗的患者(即使是低风险患者)。单纯手术治疗其最合理的切缘宽度仍是未知的。某些证据认为减少同侧乳腺复发的风险的切缘宽度至少为2 mm以上。有研究发现，切缘在1 mm以内时，保乳手术患者局部复发率在30%以下，而切缘为1～9 mm时，保乳手术患者局部复发率为17%，切缘在10 mm以上时，局部复发率仅为2%[16]。所以，在对乳腺导管原位癌患者实施保乳手术时，需要对上述因素进行综合考虑，以提升治疗安全性。
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乳腺导管原位癌还能采用保乳手术联合放疗治疗[17]。有研究经调查发现，早期乳腺癌患者实施保乳手术联合放疗后5年内局部复发率仅为7%[18]。但是，近年来，国外有研究发现，乳腺癌患者保留乳房手术后放疗率降低，考虑与巨大肿瘤、高度恶性肿瘤、年龄<55岁、淋巴活检阳性等因素有关，其他因素还包括交通不便、放疗要求间断性、过高估计放疗不良反应等[19]。
2.3预防性对侧乳房切除术 近年来，预防性对侧乳房切除术在临床上也得到广泛应用。众所周知，女性在出现乳腺导管原位癌后，其进展为浸润性乳腺癌及出现对侧乳腺导管原位癌的风险较高，且会随着病程的延长而增加[20]。导致对侧乳腺癌风险高发的因素较多，包括乳腺癌家族史、小叶型癌、多中心癌、非高龄、胸部照射史等。而且，双侧乳房切除术更加适用于有较高恶性程度及较大病灶直径者。但是，部分肿瘤直径较小、恶性程度较低的患者也倾向于预防性对侧乳房切除术。此外，相较于乡村、偏远地区的乳腺导管原位癌患者，大城市患者更倾向于选择预防性对侧乳房切除术，这主要是因为大城市患者文化教育水平、社会经济地位、医疗保险计划等较好。, 百拇医药(于冰 冯锐)