焦虑在心血管内科的存在现况研究(2)
2 焦虑对心血管内科疾病的影响
ValeryV.Gafarov等[5]在对一项关于女性焦虑的研究中发现，高水平的焦虑特质在研究对象中占60%，糟糕的自我评价与高水平焦虑特质有关，高焦虑特质者在工作及家庭方面有更大的压力，并且更可能伴有不好的行为习惯;高焦虑特质的女性与非高焦虑特质女性比较有较大可能得心肌梗死者为4.2倍和得中风者为3.5倍。IoannisKyrou等[6]在对一组患者十年的纵向研究中得出焦虑抑郁症状与心血管疾病存在明显的关系。不仅焦虑的特质和焦虑症状与心血管内科疾病有关，焦虑障碍也与心血管疾病存在明显关系，如StevenD.Barger等[7]、ElisabethJ. Martens等[8]、NicoleVogelzangs等[9]的研究。焦虑障碍在临床诊断有不同的分类，而不同的类别对心血管疾病的影响不同，NeeltjeM.Batelaan等[10]根据DSM分类把焦虑分为三种，惊恐型(Thepanic-type)、恐惧型(thephobic-type)和担心型(theworry-type)，并针对与心血管疾病的关系对此研究，发现仅仅担心型的焦虑障碍对心血管疾病造成了明显的影响。焦虑不仅对心血管疾病本身存在影响，还对心血管疾病患者的认知上也起到了不良的影响，MichaelL.Alosco等[11]对55例合并心血管疾病患者的研究中发现高焦虑水平可能加剧心血管疾病患者脑灌注不足及对大脑认知造成影响。
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3 焦虑影响心血管内科疾病的可能机制
焦虑在心血管疾病中的影响已经得到很多研究证实，但是焦虑是通过什么机制作用于心血管系统的并未形成统一的观点。BethE.Cohen等[12]的回顾研究中把焦虑的机制主要分为两种，第一是不健康的行为模式，比如吸烟、酒精滥用、缺乏身体锻炼、不好的饮食习惯等，比较明确的是焦虑也会减低患者的药物依从性;第二是生物学模式，其中普遍认同的机制是焦虑对HPA轴和血流动力学的影响，该机制主要是焦虑导致HPA轴和交感神经系统的过度活化，进而增加儿茶酚胺的释放，并对血管内皮造成损伤，最终导致心脏相关疾病的发作;其他可能机制包括情绪触发模型(emotionaltriggeringmodel)，增加心血管对压力的反应性及静息时的心率，影响心率的变异性，损害压力反射功能，增大心室去极化变异性。MarliesE.Alvarenga等[13]的研究报告中也总结了相关的可能机制：①在惊恐障碍患者中，QT间期长于正常对照组，而QT间期的延长增加了室性心律失常的可能，进而导致心脏相关疾病发生的可能;②焦虑患者会出现心率变异性的降低，而心率变异性的降低与冠心病的发生有关，且被认为是死亡风险的一个独立因素;③交感神经的兴奋，会促进室性心律失常，进而导致心血管疾病发生，另外交感神经的兴奋也可增加钙离子通道的活性，促进释放儿茶酚胺，继而促进血小板的聚集和炎症反应，促进钙化的形成和心肌缺血的发生，同时持续的交感神经兴奋，会增加心血管痉挛的风险;④惊恐障碍患者的去甲肾上腺素再摄取存在缺陷，进而影响心脏的机能。关于焦虑对血管的作用，AdrieSeldenrijk等[14]对635例患者进行研究发现，焦虑跟亚临床心血管疾病存在明显关系，且该研究提示影响是通过促进中央动脉硬化和颈动脉斑块的形成而起作用，同时该研究也提示相比焦虑，抑郁与亚临床心血管疾病没有明显的相关性;相似的病理改变也见于HannaBomhof-Roordink等[15]的研究中。另外焦虑对血管的影响也可能反映在凝血方面，如FranziskaGeiser等[16]的研究发现。在炎症因子的研究方面，BettinaBankier等[17]研究表明C-反应蛋白与广泛性焦虑障碍存在明显的关联，可能是广泛性焦虑障碍与心血管疾病的中介因素;TaraKidd等[18]研究提示依恋焦虑组患者较对照组血液中有较高的IL-6浓度，而这可能是依恋焦虑对身体健康影响的中介。同時也有观点认为焦虑在交感神经方面的影响也可能体现在基因水平上，如MurrayEsler等[19]利用惊恐障碍患者作为模型，对交感神经在精神压力和心脏疾病之间的影响进行研究，该研究并没有发现惊恐障碍患者的去甲肾上腺转运体(thenorepinephrinetransporter)的相关基因编码区出现突变，但在去甲肾上腺转运体基因的启动子区域发现了过度的甲基化，并在启动子区域发现抑制转录因子MeCP2;同时在合并惊恐障碍的原发性高血压、体位性心动过速综合征的患者身上也发现了上述的缺陷;另外该研究也通过对颈内静脉的5-羟色胺代谢物5HIAA的测量对大脑神经递质进行了研究，发现惊恐障碍患者是正常人的6～7倍，此变化是原发还是继发，该研究并未能说明，但证明了神经递质的代谢异常。
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综上所述，目前研究提示焦虑对心脏机能影响的机制可以总结为两方面，一方面为不健康的行为模式;另一方面是生物学原因：①对心脏的神经电生理作用，如影响心脏心率变异性以及心电图的QT间期进而对心脏功能造成影响，或者持续的交感神经兴奋损害正常的压力反射功能，增大心室去极化的变异性;②通过对血管系统造成影响进而影响心脏功能，如通过炎性作用、血小板的聚集、动脉硬化、斑块的形成、凝血等机制;③在基因水平对去甲肾上腺转运体造成影响，进而影响心血管系统的自主神经功能。
4 目前临床上针对心脏病的抗焦虑治疗
虽然很多研究提示焦虑和心血管疾病的相关性，但是关于合并焦虑的心血管疾病患者的抗焦虑治疗相关的研究却很少，目前的临床研究证实心血管药物治疗同时合并服用抗焦虑药物不仅可以改善焦虑情绪，同时对心脏功能也有一定程度的改善。林凤辉等[20]对377例心血管疾病并发焦虑抑郁患者，在积极合理治疗心血管疾病的同时，加用抗焦虑抑郁的药物治疗，患者躯体症状及不良心境得到明显改善，总有效率达到92.72%。夏南等[21]对伴有焦虑抑郁情绪障碍的85例冠心病患者(心功能Ⅱ、Ⅲ级)研究发现，氟西汀联合心理干预治疗不仅能改善心血管疾病伴焦虑抑郁患者的焦虑、抑郁情绪障碍，还能改善患者的心功能，疗效显著优于单用心血管药物治疗。李春燕等[22]对两组冠心病患者进行对照研究，得出盐酸帕罗西汀不仅可以改善冠心病伴焦虑、抑郁患者的情绪问题，还能进一步辅助改善左室心功能。不仅抗焦虑药物作用明显，也有研究提示心理治疗同样可以起到抗焦虑药物所起的作用，梁艺等[23]对200例伴有焦虑、抑郁的冠心病慢性心力衰竭患者行对照研究，发现心理干预治疗的心功能疗效明显优于对照组，所以不仅抗焦虑、抑郁药物对冠心病有明确的疗效，且心理干预亦有明显的效果。, http://www.100md.com(赵伟潭 朱祥路)
ValeryV.Gafarov等[5]在对一项关于女性焦虑的研究中发现，高水平的焦虑特质在研究对象中占60%，糟糕的自我评价与高水平焦虑特质有关，高焦虑特质者在工作及家庭方面有更大的压力，并且更可能伴有不好的行为习惯;高焦虑特质的女性与非高焦虑特质女性比较有较大可能得心肌梗死者为4.2倍和得中风者为3.5倍。IoannisKyrou等[6]在对一组患者十年的纵向研究中得出焦虑抑郁症状与心血管疾病存在明显的关系。不仅焦虑的特质和焦虑症状与心血管内科疾病有关，焦虑障碍也与心血管疾病存在明显关系，如StevenD.Barger等[7]、ElisabethJ. Martens等[8]、NicoleVogelzangs等[9]的研究。焦虑障碍在临床诊断有不同的分类，而不同的类别对心血管疾病的影响不同，NeeltjeM.Batelaan等[10]根据DSM分类把焦虑分为三种，惊恐型(Thepanic-type)、恐惧型(thephobic-type)和担心型(theworry-type)，并针对与心血管疾病的关系对此研究，发现仅仅担心型的焦虑障碍对心血管疾病造成了明显的影响。焦虑不仅对心血管疾病本身存在影响，还对心血管疾病患者的认知上也起到了不良的影响，MichaelL.Alosco等[11]对55例合并心血管疾病患者的研究中发现高焦虑水平可能加剧心血管疾病患者脑灌注不足及对大脑认知造成影响。
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3 焦虑影响心血管内科疾病的可能机制
焦虑在心血管疾病中的影响已经得到很多研究证实，但是焦虑是通过什么机制作用于心血管系统的并未形成统一的观点。BethE.Cohen等[12]的回顾研究中把焦虑的机制主要分为两种，第一是不健康的行为模式，比如吸烟、酒精滥用、缺乏身体锻炼、不好的饮食习惯等，比较明确的是焦虑也会减低患者的药物依从性;第二是生物学模式，其中普遍认同的机制是焦虑对HPA轴和血流动力学的影响，该机制主要是焦虑导致HPA轴和交感神经系统的过度活化，进而增加儿茶酚胺的释放，并对血管内皮造成损伤，最终导致心脏相关疾病的发作;其他可能机制包括情绪触发模型(emotionaltriggeringmodel)，增加心血管对压力的反应性及静息时的心率，影响心率的变异性，损害压力反射功能，增大心室去极化变异性。MarliesE.Alvarenga等[13]的研究报告中也总结了相关的可能机制：①在惊恐障碍患者中，QT间期长于正常对照组，而QT间期的延长增加了室性心律失常的可能，进而导致心脏相关疾病发生的可能;②焦虑患者会出现心率变异性的降低，而心率变异性的降低与冠心病的发生有关，且被认为是死亡风险的一个独立因素;③交感神经的兴奋，会促进室性心律失常，进而导致心血管疾病发生，另外交感神经的兴奋也可增加钙离子通道的活性，促进释放儿茶酚胺，继而促进血小板的聚集和炎症反应，促进钙化的形成和心肌缺血的发生，同时持续的交感神经兴奋，会增加心血管痉挛的风险;④惊恐障碍患者的去甲肾上腺素再摄取存在缺陷，进而影响心脏的机能。关于焦虑对血管的作用，AdrieSeldenrijk等[14]对635例患者进行研究发现，焦虑跟亚临床心血管疾病存在明显关系，且该研究提示影响是通过促进中央动脉硬化和颈动脉斑块的形成而起作用，同时该研究也提示相比焦虑，抑郁与亚临床心血管疾病没有明显的相关性;相似的病理改变也见于HannaBomhof-Roordink等[15]的研究中。另外焦虑对血管的影响也可能反映在凝血方面，如FranziskaGeiser等[16]的研究发现。在炎症因子的研究方面，BettinaBankier等[17]研究表明C-反应蛋白与广泛性焦虑障碍存在明显的关联，可能是广泛性焦虑障碍与心血管疾病的中介因素;TaraKidd等[18]研究提示依恋焦虑组患者较对照组血液中有较高的IL-6浓度，而这可能是依恋焦虑对身体健康影响的中介。同時也有观点认为焦虑在交感神经方面的影响也可能体现在基因水平上，如MurrayEsler等[19]利用惊恐障碍患者作为模型，对交感神经在精神压力和心脏疾病之间的影响进行研究，该研究并没有发现惊恐障碍患者的去甲肾上腺转运体(thenorepinephrinetransporter)的相关基因编码区出现突变，但在去甲肾上腺转运体基因的启动子区域发现了过度的甲基化，并在启动子区域发现抑制转录因子MeCP2;同时在合并惊恐障碍的原发性高血压、体位性心动过速综合征的患者身上也发现了上述的缺陷;另外该研究也通过对颈内静脉的5-羟色胺代谢物5HIAA的测量对大脑神经递质进行了研究，发现惊恐障碍患者是正常人的6～7倍，此变化是原发还是继发，该研究并未能说明，但证明了神经递质的代谢异常。
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综上所述，目前研究提示焦虑对心脏机能影响的机制可以总结为两方面，一方面为不健康的行为模式;另一方面是生物学原因：①对心脏的神经电生理作用，如影响心脏心率变异性以及心电图的QT间期进而对心脏功能造成影响，或者持续的交感神经兴奋损害正常的压力反射功能，增大心室去极化的变异性;②通过对血管系统造成影响进而影响心脏功能，如通过炎性作用、血小板的聚集、动脉硬化、斑块的形成、凝血等机制;③在基因水平对去甲肾上腺转运体造成影响，进而影响心血管系统的自主神经功能。
4 目前临床上针对心脏病的抗焦虑治疗
虽然很多研究提示焦虑和心血管疾病的相关性，但是关于合并焦虑的心血管疾病患者的抗焦虑治疗相关的研究却很少，目前的临床研究证实心血管药物治疗同时合并服用抗焦虑药物不仅可以改善焦虑情绪，同时对心脏功能也有一定程度的改善。林凤辉等[20]对377例心血管疾病并发焦虑抑郁患者，在积极合理治疗心血管疾病的同时，加用抗焦虑抑郁的药物治疗，患者躯体症状及不良心境得到明显改善，总有效率达到92.72%。夏南等[21]对伴有焦虑抑郁情绪障碍的85例冠心病患者(心功能Ⅱ、Ⅲ级)研究发现，氟西汀联合心理干预治疗不仅能改善心血管疾病伴焦虑抑郁患者的焦虑、抑郁情绪障碍，还能改善患者的心功能，疗效显著优于单用心血管药物治疗。李春燕等[22]对两组冠心病患者进行对照研究，得出盐酸帕罗西汀不仅可以改善冠心病伴焦虑、抑郁患者的情绪问题，还能进一步辅助改善左室心功能。不仅抗焦虑药物作用明显，也有研究提示心理治疗同样可以起到抗焦虑药物所起的作用，梁艺等[23]对200例伴有焦虑、抑郁的冠心病慢性心力衰竭患者行对照研究，发现心理干预治疗的心功能疗效明显优于对照组，所以不仅抗焦虑、抑郁药物对冠心病有明确的疗效，且心理干预亦有明显的效果。, http://www.100md.com(赵伟潭 朱祥路)