儿童扁平足病因、检测方法和治疗现状(2)
Key words：Children;Flat feet;Development;Pathophysiology;Detection;Assessment
随着人们对生活质量要求越来越高，既往不受重視的儿童扁平足(flatfoot)已越来越受到家长们的重视。儿童扁平足可以仅表现为足底扁平而无任何临床症状，也可有行走后疼痛等表现。随着患儿年龄的增长，绝大部分扁平足都能自行获得改善。儿童扁平足发生与足部病理生理的改变息息相关，导致足部骨结构异常、肌肉韧带松弛，使足纵弓出现塌陷。如今，儿童扁平足的检测评估方法随着下肢生物力学的发展而逐渐进步。在治疗方面，儿童扁平足保守治疗方案及疗效仍未统一，保守治疗无效者可行手术治疗，效果较好。
1 发育
儿童出生时足一般有轻度背伸和外翻，1岁时因足底跖面的脂肪较多，足纵弓不明显，故婴儿由于生理发育不成熟几乎都是扁平足。2岁时因足底跖面脂肪逐渐消失，外翻减轻，足纵弓和横弓开始显著[1]。扁平足的流行病学发病率国内外有一定差异，但均认为儿童扁平足会随着年龄增长而改善[2-4]。目前普遍认为扁平足发生几率随年龄增加而下降，随体重增加而增加，发生率男孩高于女孩[5，6]。超重超标作为一种不正常状态，扁平足可看作它的一种并发症[7]。除公认的年龄、体重、性别等扁平足发生的风险因素外，不正当姿势，如W坐姿，对于扁平足的发生发展亦有着不可忽视的作用[8]。此外，若有家族扁平足史，孩子在生长发育过程中被发现扁平足的几率亦明显升高[9]。有研究揭示儿童生长发育过程中，随着儿童身高和体重的增加，足弓的发展不是一个连续的过程，而是呈现双峰分布[10]，揭示了人类足弓的发育规律，有利于指导扁平足的治疗。此外，单侧平足的儿童与双侧平足或正常的儿童相比，有些结果不具统计学意义[8]，不能把单侧扁平足和双侧扁平足笼统地归为一类，影响科研统计结果。
, 百拇医药
2 病理生理
儿童扁平足的发生与足部骨骼、肌肉、韧带的改变密切相关。柔韧性扁平足的病理主要有两种理论。一种理论认为足部肌肉力量的减弱导致柔韧性扁平足;另一种理论表示，骨-韧带复合体在维持足弓最重要，如载距突形状的解剖变异或普遍的韧带松弛等导致柔韧性扁平足。目前多数学者赞同第二种理论[5]。
人体足弓分为内侧纵弓，外侧纵弓，横弓，而足弓的维持离不开足骨、肌肉与韧带。Gould等研究发现内侧足弓的正常发育需要一个发育良好的载距突、健康的胫后肌腱、完整的三角韧带、无挛缩的跟腱，以及位置正确的跟舟下韧带。内侧纵弓由跟骨，距骨，足舟骨，第1、2、3楔骨及第1、2、3跖骨构成，内侧纵弓曲度大、弹性强，因此有缓冲震荡的作用;外侧纵弓由跟骨、骰骨及第4、5跖骨构成，外侧纵弓较内侧纵弓曲度小、弹性弱，但较内侧缘坚固，主要作用是维持身体的直立。横弓由5个跖骨基底及跗骨的前部构成，与内侧、外侧纵弓共同维持步态稳定及平衡。维持足弓主要韧带有跟舟跖侧韧带、三角韧带、跖腱膜、跖侧长短韧带、骨间韧带等，它们主要位于足弓的凹面，主要作用是牵拉足弓前后端、维持关节稳定。维持足弓的肌肉主要有胫骨前肌、胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌等，其中胫骨后肌作用最重要[11，12]。
, 百拇医药
当扁平足发生足骨排列不良时，即可出现跟骨外翻，前足旋前外展，跗横关节处距下关节和距舟关节半脱位，舟骨相对距骨出现外翻、外旋、跖屈，内侧楔骨相对舟骨也有分离。这些足骨的移位造成软组织受损，胫后肌腱，弹簧韧带，三角韧带等变性及功能不全，造成足骨的进一步移位，形成恶性循环。Gonul Y等[13]认为舟骨的横向位移与扁平足出现久站或行走后疼痛密切相关，并且足底肌腱薄弱、跟腱短缩等也会导致足部疼痛，加重扁平足的畸形。
扁平足也可以是病理性的，严重影响足部功能。约70%～80%的僵硬性扁平足与跗骨联合有关，以跟距联合和跟舟联合较多见;其他跗骨联合如距舟联合、跟骰联合、舟骰联合、舟楔联合等则较少见[14]。剩下20%～30%与创伤、跗骨结核、类风湿关节炎非特异性跗骨滑膜炎、腓侧或胫侧后肌腱腱鞘炎等相关。副舟骨的存在亦与扁平足密切相关，值得注意的是正常人中也有10%～14%存在副舟骨。副舟骨主要是破坏足弓正常生物力学功能，使扁平足更易发生，并易因胫骨后肌劳损而引起疼痛症状，若长久行走摩擦，鞋的压力刺激骨突表面组织而形成滑膜炎，使胫骨后肌腱发生腱鞘炎，产生肿胀并加重疼痛症状[15]。
, 百拇医药
先天性垂直距骨是僵硬性扁平足的一种最严重的类型。主要畸形是原发性距舟关节脱位，舟骨移向距骨颈的背侧，将距骨锁在较垂直的位置，形成摇椅足畸形。其发病原因与基因突变、神经肌肉病变、胚胎内发育受阻、遗传等有关。基因突变可能是主要原因，Alvarado DM等[16]发现先天性垂直距骨的出现与部分HOX基因的缺失有关。
3 临床特点
大多数学者认为无临床症状的扁平足是正常的。扁平足典型的体征为前足背伸、外展，后足外翻，足弓降低或消失，并可伴行走或久站后疲乏、疼痛。根据临床表现可分为柔韧性扁平足和僵硬性扁平足。内侧纵弓平时存在，在站立或负重时消失即被认为是柔韧性扁平足。柔韧性扁平足可以没有任何不适表现，当出现步态异常甚至出现疼痛等症状后，就是症状性扁平足，也被称为平足症。扁平足常常伴发其他畸形，如跟骨外翻、距下关节脱位等。有文献认为虽然患有柔韧性扁平足的孩子在站立时有较大的跟骨外翻，但并不影响正常的下肢运动。出现症状可能取决于组织磨损和主观疼痛阈值[17]。而最近文献表示扁平足会影响膝关节的形态导致膝外翻和增加髌骨半脱位的风险，积极测量足跟外翻度数和足弓指数可以早期监测髌骨半脱位[18]。僵硬性扁平足主要由先天性因素造成足弓即使不负重时也塌陷，严重影响足部功能，常常需要手术治疗，跗骨联合、先天性垂直距骨等是其常见病因。无论柔韧性扁平足还是僵硬性扁平足，疼痛出现的位置基本位于足跟内侧，跗骨窦，腓骨远端或中足内侧[19]。, 百拇医药(郭朋 罗聪)
随着人们对生活质量要求越来越高，既往不受重視的儿童扁平足(flatfoot)已越来越受到家长们的重视。儿童扁平足可以仅表现为足底扁平而无任何临床症状，也可有行走后疼痛等表现。随着患儿年龄的增长，绝大部分扁平足都能自行获得改善。儿童扁平足发生与足部病理生理的改变息息相关，导致足部骨结构异常、肌肉韧带松弛，使足纵弓出现塌陷。如今，儿童扁平足的检测评估方法随着下肢生物力学的发展而逐渐进步。在治疗方面，儿童扁平足保守治疗方案及疗效仍未统一，保守治疗无效者可行手术治疗，效果较好。
1 发育
儿童出生时足一般有轻度背伸和外翻，1岁时因足底跖面的脂肪较多，足纵弓不明显，故婴儿由于生理发育不成熟几乎都是扁平足。2岁时因足底跖面脂肪逐渐消失，外翻减轻，足纵弓和横弓开始显著[1]。扁平足的流行病学发病率国内外有一定差异，但均认为儿童扁平足会随着年龄增长而改善[2-4]。目前普遍认为扁平足发生几率随年龄增加而下降，随体重增加而增加，发生率男孩高于女孩[5，6]。超重超标作为一种不正常状态，扁平足可看作它的一种并发症[7]。除公认的年龄、体重、性别等扁平足发生的风险因素外，不正当姿势，如W坐姿，对于扁平足的发生发展亦有着不可忽视的作用[8]。此外，若有家族扁平足史，孩子在生长发育过程中被发现扁平足的几率亦明显升高[9]。有研究揭示儿童生长发育过程中，随着儿童身高和体重的增加，足弓的发展不是一个连续的过程，而是呈现双峰分布[10]，揭示了人类足弓的发育规律，有利于指导扁平足的治疗。此外，单侧平足的儿童与双侧平足或正常的儿童相比，有些结果不具统计学意义[8]，不能把单侧扁平足和双侧扁平足笼统地归为一类，影响科研统计结果。
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2 病理生理
儿童扁平足的发生与足部骨骼、肌肉、韧带的改变密切相关。柔韧性扁平足的病理主要有两种理论。一种理论认为足部肌肉力量的减弱导致柔韧性扁平足;另一种理论表示，骨-韧带复合体在维持足弓最重要，如载距突形状的解剖变异或普遍的韧带松弛等导致柔韧性扁平足。目前多数学者赞同第二种理论[5]。
人体足弓分为内侧纵弓，外侧纵弓，横弓，而足弓的维持离不开足骨、肌肉与韧带。Gould等研究发现内侧足弓的正常发育需要一个发育良好的载距突、健康的胫后肌腱、完整的三角韧带、无挛缩的跟腱，以及位置正确的跟舟下韧带。内侧纵弓由跟骨，距骨，足舟骨，第1、2、3楔骨及第1、2、3跖骨构成，内侧纵弓曲度大、弹性强，因此有缓冲震荡的作用;外侧纵弓由跟骨、骰骨及第4、5跖骨构成，外侧纵弓较内侧纵弓曲度小、弹性弱，但较内侧缘坚固，主要作用是维持身体的直立。横弓由5个跖骨基底及跗骨的前部构成，与内侧、外侧纵弓共同维持步态稳定及平衡。维持足弓主要韧带有跟舟跖侧韧带、三角韧带、跖腱膜、跖侧长短韧带、骨间韧带等，它们主要位于足弓的凹面，主要作用是牵拉足弓前后端、维持关节稳定。维持足弓的肌肉主要有胫骨前肌、胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌等，其中胫骨后肌作用最重要[11，12]。
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当扁平足发生足骨排列不良时，即可出现跟骨外翻，前足旋前外展，跗横关节处距下关节和距舟关节半脱位，舟骨相对距骨出现外翻、外旋、跖屈，内侧楔骨相对舟骨也有分离。这些足骨的移位造成软组织受损，胫后肌腱，弹簧韧带，三角韧带等变性及功能不全，造成足骨的进一步移位，形成恶性循环。Gonul Y等[13]认为舟骨的横向位移与扁平足出现久站或行走后疼痛密切相关，并且足底肌腱薄弱、跟腱短缩等也会导致足部疼痛，加重扁平足的畸形。
扁平足也可以是病理性的，严重影响足部功能。约70%～80%的僵硬性扁平足与跗骨联合有关，以跟距联合和跟舟联合较多见;其他跗骨联合如距舟联合、跟骰联合、舟骰联合、舟楔联合等则较少见[14]。剩下20%～30%与创伤、跗骨结核、类风湿关节炎非特异性跗骨滑膜炎、腓侧或胫侧后肌腱腱鞘炎等相关。副舟骨的存在亦与扁平足密切相关，值得注意的是正常人中也有10%～14%存在副舟骨。副舟骨主要是破坏足弓正常生物力学功能，使扁平足更易发生，并易因胫骨后肌劳损而引起疼痛症状，若长久行走摩擦，鞋的压力刺激骨突表面组织而形成滑膜炎，使胫骨后肌腱发生腱鞘炎，产生肿胀并加重疼痛症状[15]。
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先天性垂直距骨是僵硬性扁平足的一种最严重的类型。主要畸形是原发性距舟关节脱位，舟骨移向距骨颈的背侧，将距骨锁在较垂直的位置，形成摇椅足畸形。其发病原因与基因突变、神经肌肉病变、胚胎内发育受阻、遗传等有关。基因突变可能是主要原因，Alvarado DM等[16]发现先天性垂直距骨的出现与部分HOX基因的缺失有关。
3 临床特点
大多数学者认为无临床症状的扁平足是正常的。扁平足典型的体征为前足背伸、外展，后足外翻，足弓降低或消失，并可伴行走或久站后疲乏、疼痛。根据临床表现可分为柔韧性扁平足和僵硬性扁平足。内侧纵弓平时存在，在站立或负重时消失即被认为是柔韧性扁平足。柔韧性扁平足可以没有任何不适表现，当出现步态异常甚至出现疼痛等症状后，就是症状性扁平足，也被称为平足症。扁平足常常伴发其他畸形，如跟骨外翻、距下关节脱位等。有文献认为虽然患有柔韧性扁平足的孩子在站立时有较大的跟骨外翻，但并不影响正常的下肢运动。出现症状可能取决于组织磨损和主观疼痛阈值[17]。而最近文献表示扁平足会影响膝关节的形态导致膝外翻和增加髌骨半脱位的风险，积极测量足跟外翻度数和足弓指数可以早期监测髌骨半脱位[18]。僵硬性扁平足主要由先天性因素造成足弓即使不负重时也塌陷，严重影响足部功能，常常需要手术治疗，跗骨联合、先天性垂直距骨等是其常见病因。无论柔韧性扁平足还是僵硬性扁平足，疼痛出现的位置基本位于足跟内侧，跗骨窦，腓骨远端或中足内侧[19]。, 百拇医药(郭朋 罗聪)