儿童扁平足病因、检测方法和治疗现状(3)
4 检测及评估
要评估及测量扁平足，足底压力测试、X片，足姿势指数(FPI)均是评估儿童平足的有用工具[20]。传统的简单的测量扁平足方法是足印分析，随着科技的进步，先进仪器测量可能会逐渐得到普及，足底压力测试在生物力學中的应用会越来越广泛。若需要大样本调研，3D激光扫描仪在国外已开始应用于快速的临床筛选和治疗后效果评价[21]，避免了运用X片数据收集所带来的辐射影响，亦省略了人为测量角度之类的工作，提高了效率。此外，也可应用动态足踝模拟器模拟步态分析以详细地研究平足情况或进行治疗后效果的监测[22]。足部的标准摄片，结合临床检查，是很有效的工具，特别是对于需要手术的患者，更应术前摄片了解足部结构[23]。FPI运用评分系统具体而量化评价足部情况，是临床数据收集中简单迅捷可靠的指标。
4.1足印分析 足印分析收集足印的方法是：赤足蘸水或滑石粉，然后让受测者站立在干燥的地面上，得到足印;也可让受测者先踏上浸有3%的三氯化铁溶液的脱脂棉，再站在浸有3%的亚铁氯化钾溶液的试纸上，烘干试纸后获得足印。然后依靠比例法、三线划线法等分析足印，对扁平足进行诊断及严重程度进行分级[24]。
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4.2足底压力测试 足底压力测试主要通过相应的仪器进行足底压力的测试及分析，测试方式可分为静态和动态足底压力测试。其中，静态足底压力测试是让受测者光脚自然站立于测试仪器上，多次取平均值;动态足底压力测试是让受测者光脚自然放松地正常步态及速度行走于测试仪器上，以取得左右足底压力分布及相关数据[25]。最后通过专业数据分析系统进行扁平足评估。
4.3 X线摄片 负重位侧位X线片上常规评估平足的四个角度，包括距骨-第一跖骨角度(TMTA)、跟距角、跟骨角和跖骨角[26]。根据距骨-第一跖骨角度分型：1°～15°为轻度畸形;16°～30°为中度畸形，角大于30°为重度畸形。
近来有研究报道称利用计算机辅助测量跟骨-第五跖骨角(CA-MT5)方法具有比常规方法更高的灵敏度和特异性，节省了时间和人力，大大减少了人为误差[27]。
4.4 3D激光扫描 3D激光扫描仪通过高速激光扫描测量，利用激光测距的原理，可快速复建出被测目标的三维模型及线、面、体等各种图件数据。有利于扁平足的快速筛查和疗效评价。
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4.5足姿势指数 足姿势指数包括以下6个项目：距骨头触诊、外踝曲率、跟骨内翻或外翻、距舟关节区域、内侧纵弓一致性、前足外展或内收。每个项目以-2，-1，0，+1，+2的等级评分，将最终评分相加，总评分范围为-12～+12，负值越大表明高弓足越严重，正值越大表示扁平足越严重[20]。它可以量化脚的旋前或旋后的程度，是一种相对简单快速的方法，具有良好的可靠性[28，29]。
5 诊断标准
扁平足诊断并不困难，体格检查发现足内侧纵弓塌陷，足底扁平，前足背伸、外展，后足外翻，甚至出现活动相关后疲乏、疼痛等症状即可诊断。若是病理性扁平足需结合病史，CT是诊断跗骨联合的金标准，若需进一步了解骨与组织间关系还可行MRI。
足印分析可依靠比例法、三线划线法等对扁平足进行诊断及严重程度进行分级。测量指标包括Chippaux-Smirak指数(CSI)、Staheli指数(Arch Index，AI)、Clark角(CA)[30]，若CSI>62.70%，AI> 107.42%，CA≥14.04°则可诊断扁平足，特别适用于学龄前儿童的诊断，其中CSI的准确率超过90%[31]。
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根据负重位X侧位片距骨-第一跖骨角度(TMTA)可分型：1°～15°为轻度;16°～30°为中度，角大于30°为重度。
FPI可分型：0～4分为轻度，5～8分为中度，9～12分为重度。
6治疗
6.1保守治疗 对儿童来说，柔软的平足被认为是一种生理偏差而不是一种疾病，足弓随着儿童的身体发育而发育[32]。且足扁平与否对于简单运动并无明显影响[33]，因此，不是所有的扁平足都需要治疗，特别是对于柔韧性扁平足的患儿家属，医务工作者有必要教导家属生理偏差与疾病的不同。现如今暂没有大型的前瞻性研究应用于扁平足的保守治疗，也无法阐明哪些平足患者即使成年后仍有疼痛或畸形的风险[5]。已报道的儿童扁平足的保守治疗疗效非常有限，医生在临床决策中缺乏良好的质量证据来对扁平足进行非手术干预[34]。因骨、韧带、肌肉在维持足弓中起着至关重要的作用，在临床治疗中需特别注意对于足部足弓及韧带、肌肉发育的运动锻炼。
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一般认为对有症状的柔韧性扁平足的初始治疗选择包括活动锻炼，适当的鞋和矫形器锻炼以及药物治疗[30]。活动锻炼方法多样，主要目的为强化儿童足部肌肉及韧带，加强足弓发展，如赤脚走路、拉伸足底筋膜和跟腱、抓趾运动训练足部小肌群等。文献报道赤脚活动的儿童，足弓发育明显优于长期穿鞋的儿童，遂鼓励柔韧性扁平足孩子赤脚走路以加强足部肌肉和足弓的发育[35]。此外，不正当生活习惯如W坐姿等，对于扁平足的发生发展亦有着不可忽视的作用，因此对于扁平足的早期治疗还必须包括生活习惯的纠正。
对于有症状的柔韧性扁平足患儿，短期使用定制的足部矫形工具可显著改善患者足部疼痛和平衡的能力。这些足部矫形工具包括各类鞋垫、矫形鞋、内侧足弓支撑器等[36， 37]。但也有文献报道柔韧性扁平足的矫正鞋被发现对脚弓的发育无效[38]。
扁平足治疗鞋垫在扁平足的治疗中有较好效果，但反对者认为，站立相舟骨的外展对向外拉动距骨颈起非常重要的作用，它可以减少距骨颈向内扭转的角度。所以，矫形鞋垫因为阻碍了中跗关节正常的旋前而不应该使用。矫形鞋垫的作用不是矫正骨性排列异常，而是防止内侧纵弓的塌陷，常用方法是使用带有内外侧群边和跟围的高分子聚乙烯鞋垫。成功的鞋垫制作应在小孩非负重位下，各部位保持在中立位时取模，再通过阳模获得聚乙烯鞋垫。Subotnick建议将鞋垫塑形为脚处于最舒适的位置，再用恰当的前足或后足垫使足弓在步行时维持，Bordelon等证实，坚持穿鞋垫，可以使距骨-第一跖骨角(TMTA)每年减少5°。有研究称治疗鞋垫亦可抑制腿骨关节的外翻[39]。, http://www.100md.com(郭朋 罗聪)
要评估及测量扁平足，足底压力测试、X片，足姿势指数(FPI)均是评估儿童平足的有用工具[20]。传统的简单的测量扁平足方法是足印分析，随着科技的进步，先进仪器测量可能会逐渐得到普及，足底压力测试在生物力學中的应用会越来越广泛。若需要大样本调研，3D激光扫描仪在国外已开始应用于快速的临床筛选和治疗后效果评价[21]，避免了运用X片数据收集所带来的辐射影响，亦省略了人为测量角度之类的工作，提高了效率。此外，也可应用动态足踝模拟器模拟步态分析以详细地研究平足情况或进行治疗后效果的监测[22]。足部的标准摄片，结合临床检查，是很有效的工具，特别是对于需要手术的患者，更应术前摄片了解足部结构[23]。FPI运用评分系统具体而量化评价足部情况，是临床数据收集中简单迅捷可靠的指标。
4.1足印分析 足印分析收集足印的方法是：赤足蘸水或滑石粉，然后让受测者站立在干燥的地面上，得到足印;也可让受测者先踏上浸有3%的三氯化铁溶液的脱脂棉，再站在浸有3%的亚铁氯化钾溶液的试纸上，烘干试纸后获得足印。然后依靠比例法、三线划线法等分析足印，对扁平足进行诊断及严重程度进行分级[24]。
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4.2足底压力测试 足底压力测试主要通过相应的仪器进行足底压力的测试及分析，测试方式可分为静态和动态足底压力测试。其中，静态足底压力测试是让受测者光脚自然站立于测试仪器上，多次取平均值;动态足底压力测试是让受测者光脚自然放松地正常步态及速度行走于测试仪器上，以取得左右足底压力分布及相关数据[25]。最后通过专业数据分析系统进行扁平足评估。
4.3 X线摄片 负重位侧位X线片上常规评估平足的四个角度，包括距骨-第一跖骨角度(TMTA)、跟距角、跟骨角和跖骨角[26]。根据距骨-第一跖骨角度分型：1°～15°为轻度畸形;16°～30°为中度畸形，角大于30°为重度畸形。
近来有研究报道称利用计算机辅助测量跟骨-第五跖骨角(CA-MT5)方法具有比常规方法更高的灵敏度和特异性，节省了时间和人力，大大减少了人为误差[27]。
4.4 3D激光扫描 3D激光扫描仪通过高速激光扫描测量，利用激光测距的原理，可快速复建出被测目标的三维模型及线、面、体等各种图件数据。有利于扁平足的快速筛查和疗效评价。
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4.5足姿势指数 足姿势指数包括以下6个项目：距骨头触诊、外踝曲率、跟骨内翻或外翻、距舟关节区域、内侧纵弓一致性、前足外展或内收。每个项目以-2，-1，0，+1，+2的等级评分，将最终评分相加，总评分范围为-12～+12，负值越大表明高弓足越严重，正值越大表示扁平足越严重[20]。它可以量化脚的旋前或旋后的程度，是一种相对简单快速的方法，具有良好的可靠性[28，29]。
5 诊断标准
扁平足诊断并不困难，体格检查发现足内侧纵弓塌陷，足底扁平，前足背伸、外展，后足外翻，甚至出现活动相关后疲乏、疼痛等症状即可诊断。若是病理性扁平足需结合病史，CT是诊断跗骨联合的金标准，若需进一步了解骨与组织间关系还可行MRI。
足印分析可依靠比例法、三线划线法等对扁平足进行诊断及严重程度进行分级。测量指标包括Chippaux-Smirak指数(CSI)、Staheli指数(Arch Index，AI)、Clark角(CA)[30]，若CSI>62.70%，AI> 107.42%，CA≥14.04°则可诊断扁平足，特别适用于学龄前儿童的诊断，其中CSI的准确率超过90%[31]。
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根据负重位X侧位片距骨-第一跖骨角度(TMTA)可分型：1°～15°为轻度;16°～30°为中度，角大于30°为重度。
FPI可分型：0～4分为轻度，5～8分为中度，9～12分为重度。
6治疗
6.1保守治疗 对儿童来说，柔软的平足被认为是一种生理偏差而不是一种疾病，足弓随着儿童的身体发育而发育[32]。且足扁平与否对于简单运动并无明显影响[33]，因此，不是所有的扁平足都需要治疗，特别是对于柔韧性扁平足的患儿家属，医务工作者有必要教导家属生理偏差与疾病的不同。现如今暂没有大型的前瞻性研究应用于扁平足的保守治疗，也无法阐明哪些平足患者即使成年后仍有疼痛或畸形的风险[5]。已报道的儿童扁平足的保守治疗疗效非常有限，医生在临床决策中缺乏良好的质量证据来对扁平足进行非手术干预[34]。因骨、韧带、肌肉在维持足弓中起着至关重要的作用，在临床治疗中需特别注意对于足部足弓及韧带、肌肉发育的运动锻炼。
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一般认为对有症状的柔韧性扁平足的初始治疗选择包括活动锻炼，适当的鞋和矫形器锻炼以及药物治疗[30]。活动锻炼方法多样，主要目的为强化儿童足部肌肉及韧带，加强足弓发展，如赤脚走路、拉伸足底筋膜和跟腱、抓趾运动训练足部小肌群等。文献报道赤脚活动的儿童，足弓发育明显优于长期穿鞋的儿童，遂鼓励柔韧性扁平足孩子赤脚走路以加强足部肌肉和足弓的发育[35]。此外，不正当生活习惯如W坐姿等，对于扁平足的发生发展亦有着不可忽视的作用，因此对于扁平足的早期治疗还必须包括生活习惯的纠正。
对于有症状的柔韧性扁平足患儿，短期使用定制的足部矫形工具可显著改善患者足部疼痛和平衡的能力。这些足部矫形工具包括各类鞋垫、矫形鞋、内侧足弓支撑器等[36， 37]。但也有文献报道柔韧性扁平足的矫正鞋被发现对脚弓的发育无效[38]。
扁平足治疗鞋垫在扁平足的治疗中有较好效果，但反对者认为，站立相舟骨的外展对向外拉动距骨颈起非常重要的作用，它可以减少距骨颈向内扭转的角度。所以，矫形鞋垫因为阻碍了中跗关节正常的旋前而不应该使用。矫形鞋垫的作用不是矫正骨性排列异常，而是防止内侧纵弓的塌陷，常用方法是使用带有内外侧群边和跟围的高分子聚乙烯鞋垫。成功的鞋垫制作应在小孩非负重位下，各部位保持在中立位时取模，再通过阳模获得聚乙烯鞋垫。Subotnick建议将鞋垫塑形为脚处于最舒适的位置，再用恰当的前足或后足垫使足弓在步行时维持，Bordelon等证实，坚持穿鞋垫，可以使距骨-第一跖骨角(TMTA)每年减少5°。有研究称治疗鞋垫亦可抑制腿骨关节的外翻[39]。, http://www.100md.com(郭朋 罗聪)