仙方活命饮治疗精索静脉曲张的临床疗效研究(2)
1资料与方法
1.1一般资料 选取2015年7月～2017年6月在防城港市中醫医院就诊的80例精索静脉曲张Ⅰ～Ⅱ度病例，所有程序经过医院伦理委员会审核。患者按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组年龄21～44岁，平均年龄(29.81±3.32)岁;病程1～8年，平均病程(2.40±0.41)年。对照组年龄21～44岁，平均年龄(30.72±3.70)岁;病程1～8年，平均病程(2.60±0.31)年。两组患者年龄、病程等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2纳入及排除标准 纳入标准：①西医诊断标准：彩色多普勒超声诊断为临床Ⅰ～Ⅱ度精索静脉曲张的男性患者。②气滞血瘀证中医辨证标准：参照中华人民共和国卫生部中药新药临床研究指导原则，主要症状表现为：阴囊坠胀疼痛不适，久坐久站尤为明显，舌质紫暗或见瘀斑，脉涩;或临床表现无特殊不适，纳寐好，二便调，舌淡红苔薄白脉细。③患者自愿参与此次研究并签署知情同意书。排除标准：①无精子症;②精液白细胞>1×106/ml;③精液细菌培养阳性，或衣原体、支原体阳性;④睾丸发育不良。
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1.3方法
1.3.1治疗组 给予仙方活命饮治疗。药物组成：白芷10 g、浙贝母5 g、防风10 g、赤芍15 g、当归6 g、甘草6 g、皂角刺10 g、天花粉15 g、乳香6 g、没药6g、金银花15 g、陈皮10 g。采用单味中药配方颗粒(免煎中药，广东一方制药有限公司生产)，以200 ml开水混匀后分早晚饭后温服。以1个月为1个疗程。
1.3.2对照组 给予迈之灵片(德国礼达大药厂生产，注册证号Z20050017)，2次/d，早、晚各1次，2片/次。以1个月为1个疗程。
1.4观察指标 观察治疗前后临床症状改善情况、精索静脉曲张的血管径大小及精液参数的变化。所有受检者要求检查前2～7 d无排精。根据《WHO人类精液检查与处理实验室手册》第5版标准进行检测。临床疗效判断标准：①治愈：指阴囊坠胀、疼痛或不适感等症状完全消失;或彩超下平卧位未见精索扩张的血管且Valsalva's试验血液返流消失;或精液数量和质量多项指标检查正常。②好转：指阴囊坠胀、疼痛或不适感等症状较治疗前减轻;或彩超下见有曲张的血管径较治疗前缩小，但未痊愈;或精液数量和质量各项指标部分或全部好转。③无效：指症状无改善，或彩超见原曲张的血管管径较治疗前未有明显变化;或精液数量和质量各项指标无任何改善甚至下降。总有效=治愈+好转。
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1.5统计学方法 采用PEMS3.1软件包处理数据，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料以(%)表示，采用？字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗前后精液质量和精索静脉管径比较 两组患者治疗前精液质量和精索静脉管径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后精子参数均比治疗前明显提高，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。两组治疗后精索静脉管径均较治疗前缩窄，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.2两组临床疗效比较 治疗组治愈3例，好转31例，无效6例，总有效率85.00%;对照组治愈1例，好转20例，无效19例，总有效率52.20%。治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
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中医对男性不育症的治疗源远流长，精索静脉曲张属于中医“筋瘤”范畴。祖国医学没有精索静脉曲张病名记载，徐福松教授认为，精索静脉曲张多属肝肾亏虚，气血运行不畅，瘀血积聚于脉络，旧血不去，新血不生，外肾失于营养，导致生精不足，瘀血中有害物质滞留成毒，瘀毒互结;瘀血内积日久，导致气机阻滞，津液运行不畅，停聚为痰，痰瘀互结;该病肾精亏虚为本，血脉瘀阻为标，两者互为因果，导致不育。治疗大法以补益肝肾、活血化瘀为主，佐以益气升提[3]。崔学教教授认为，本病的基本病理为气虚血瘀[4]。孙自学教授认为“瘀阻脉络”是其主要病机，肾气亏虚是该病发生的根本[5]。
目前应用于精索静脉曲张性不育临床治疗的方药很多，并获得了一定的临床疗效，常用于治疗精索静脉曲张性不育的多种中药具有抗氧化作用。研究显示，精索静脉曲张可致大鼠附睾GPx活性降低，MDA含量升高;强精胶囊能一定程度提高GPx活性，降低MDA含量[6]。益肾通络方可纠正自由基对睾丸组织的损害，益肾通络方可纠正NO对精子的细胞毒性作用，而实现治疗精索静脉曲张性不育的作用。桂枝茯苓胶囊具有增强孕激素、雄性激素的分泌，抗血小板凝集、抗炎作用，改善微循环状态，从而达到较好的治疗效果，尤以Ⅰ度和Ⅱ度精索静脉曲张为著。
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我们根据《灵枢·痈疡篇》说：“营卫稽留于经脉之中，则血泣不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓，故命曰痈。”《素问·生气通天论》：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”理论，结合精索静脉曲张的发病特点及临床治疗实践，指出精索静脉曲张(筋瘤)多因精索静脉局部营气运行不畅，血郁热聚，闭阻经络便成筋瘤;临床表现为阴囊坠胀不适，精索静脉迂曲显露呈蚯蚓团状，睾丸局部温度偏高，精液质量下降即是精索静脉曲张主要病机“营气不从，精索静脉曲张局部缺血”的反映;治以清热解毒，消肿溃坚，活血止痛的仙方活命饮。
仙方活命饮出自《校注妇人良方》，具有清热解毒，消肿溃坚，活血止痛的功效。本方主治疮疡肿毒初起而属阳证者。本方以清热解毒，活血化瘀，通经溃坚诸法为主，佐以透表。行气、化痰散结。唐宗海《血证论》：“此方纯用行血之药，加防风、白芷，使达肤表;加山甲、皂刺，使透乎经脉。然血无气不行，故以陈皮、贝母散利其气，血因火结，故以银花、花粉清解其火。为疮证散肿之第一方。诚能窥及疮由血结之所以然，其真方也。第其方乃平剂，再视疮之阴阳，加寒热之品，无不应手取效。”方中金银花性味甘寒，最善清热解毒疗疮，前人称之谓“疮疡圣药”，故重用为君。然单用清热解毒，则气滞血瘀难消，肿结不散，又以当归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮行气活血通络，消肿止痛，共为臣药。疮疡初起，其邪多羁留于肌肤腠理之间，更用辛散的白芷、防风相配，通滞而散其结，使热毒从外透解;气机阻滞每可导致液聚成痰，故配用贝母、花粉清热化痰散结，可使脓未成即消;山甲、皂刺通行经络，透脓溃坚，可使脓成即溃，均为佐药。甘草清热解毒，并调和诸药;诸药合用，共奏清热解毒，消肿溃坚，活血止痛之功。
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本此研究表明，仙方活命饮能有效缓解轻中度精索静脉曲张患者阴囊坠胀等不适症状，并能有效改善精液数量及质量，改善精索静脉血管内径，其临床疗效优于迈之灵。对于轻中度精索静脉曲张患者，以及术后复发及不愿手术患者可作为保守治疗的较佳选择。但本文研究的局限性在于样本选择数量较少，且缺乏对用药方案作用机制的深入分析，因此更准确的结论还有待于大样本、多中心、更加祥实的观察指标的前瞻性研究加以证实。
参考文献：
[1]Baazeem A，Belzile E，Ciampi A，et al.Varicocele and male factor infertility treatment：a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair[J].Eur Urol，2011，60(4)：796-808.
[2]刘美菊，王恩华.精索静脉曲张对精液质量和血清、精浆中抑制素B水平的影响[J].中华男科学杂志，2014，20(1)：44-47.
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[3]张利民.精索静脉曲张所致不育症中医治疗再思考[J].中国中医药信息杂志，2014，21(7)：114-116.
[4]关伟，王鹏.崔学教教授治疗精索静脉曲张经验介绍[J].新中医，2007，39(7)：9-10.
[5]王祖龙，蒋平，孙自学，等.加味五子衍宗丸对实验性精索静脉曲张大鼠睾丸组织SOD，MDA的影响[J].中国实验方剂学杂志，2010，16(10)：173-175.
[6]曲晓伟，单中杰，韩前河，等.强精胶囊对精索静脉曲张大鼠附睾氧化/抗氧化系统的影响[J].中华男科学杂志，2011，17(11)：1039-1042., http://www.100md.com(刘东波 王中 殷德科 古孝良)
1.1一般资料 选取2015年7月～2017年6月在防城港市中醫医院就诊的80例精索静脉曲张Ⅰ～Ⅱ度病例，所有程序经过医院伦理委员会审核。患者按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组年龄21～44岁，平均年龄(29.81±3.32)岁;病程1～8年，平均病程(2.40±0.41)年。对照组年龄21～44岁，平均年龄(30.72±3.70)岁;病程1～8年，平均病程(2.60±0.31)年。两组患者年龄、病程等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2纳入及排除标准 纳入标准：①西医诊断标准：彩色多普勒超声诊断为临床Ⅰ～Ⅱ度精索静脉曲张的男性患者。②气滞血瘀证中医辨证标准：参照中华人民共和国卫生部中药新药临床研究指导原则，主要症状表现为：阴囊坠胀疼痛不适，久坐久站尤为明显，舌质紫暗或见瘀斑，脉涩;或临床表现无特殊不适，纳寐好，二便调，舌淡红苔薄白脉细。③患者自愿参与此次研究并签署知情同意书。排除标准：①无精子症;②精液白细胞>1×106/ml;③精液细菌培养阳性，或衣原体、支原体阳性;④睾丸发育不良。
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1.3方法
1.3.1治疗组 给予仙方活命饮治疗。药物组成：白芷10 g、浙贝母5 g、防风10 g、赤芍15 g、当归6 g、甘草6 g、皂角刺10 g、天花粉15 g、乳香6 g、没药6g、金银花15 g、陈皮10 g。采用单味中药配方颗粒(免煎中药，广东一方制药有限公司生产)，以200 ml开水混匀后分早晚饭后温服。以1个月为1个疗程。
1.3.2对照组 给予迈之灵片(德国礼达大药厂生产，注册证号Z20050017)，2次/d，早、晚各1次，2片/次。以1个月为1个疗程。
1.4观察指标 观察治疗前后临床症状改善情况、精索静脉曲张的血管径大小及精液参数的变化。所有受检者要求检查前2～7 d无排精。根据《WHO人类精液检查与处理实验室手册》第5版标准进行检测。临床疗效判断标准：①治愈：指阴囊坠胀、疼痛或不适感等症状完全消失;或彩超下平卧位未见精索扩张的血管且Valsalva's试验血液返流消失;或精液数量和质量多项指标检查正常。②好转：指阴囊坠胀、疼痛或不适感等症状较治疗前减轻;或彩超下见有曲张的血管径较治疗前缩小，但未痊愈;或精液数量和质量各项指标部分或全部好转。③无效：指症状无改善，或彩超见原曲张的血管管径较治疗前未有明显变化;或精液数量和质量各项指标无任何改善甚至下降。总有效=治愈+好转。
, http://www.100md.com
1.5统计学方法 采用PEMS3.1软件包处理数据，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料以(%)表示，采用？字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗前后精液质量和精索静脉管径比较 两组患者治疗前精液质量和精索静脉管径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后精子参数均比治疗前明显提高，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。两组治疗后精索静脉管径均较治疗前缩窄，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.2两组临床疗效比较 治疗组治愈3例，好转31例，无效6例，总有效率85.00%;对照组治愈1例，好转20例，无效19例，总有效率52.20%。治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
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中医对男性不育症的治疗源远流长，精索静脉曲张属于中医“筋瘤”范畴。祖国医学没有精索静脉曲张病名记载，徐福松教授认为，精索静脉曲张多属肝肾亏虚，气血运行不畅，瘀血积聚于脉络，旧血不去，新血不生，外肾失于营养，导致生精不足，瘀血中有害物质滞留成毒，瘀毒互结;瘀血内积日久，导致气机阻滞，津液运行不畅，停聚为痰，痰瘀互结;该病肾精亏虚为本，血脉瘀阻为标，两者互为因果，导致不育。治疗大法以补益肝肾、活血化瘀为主，佐以益气升提[3]。崔学教教授认为，本病的基本病理为气虚血瘀[4]。孙自学教授认为“瘀阻脉络”是其主要病机，肾气亏虚是该病发生的根本[5]。
目前应用于精索静脉曲张性不育临床治疗的方药很多，并获得了一定的临床疗效，常用于治疗精索静脉曲张性不育的多种中药具有抗氧化作用。研究显示，精索静脉曲张可致大鼠附睾GPx活性降低，MDA含量升高;强精胶囊能一定程度提高GPx活性，降低MDA含量[6]。益肾通络方可纠正自由基对睾丸组织的损害，益肾通络方可纠正NO对精子的细胞毒性作用，而实现治疗精索静脉曲张性不育的作用。桂枝茯苓胶囊具有增强孕激素、雄性激素的分泌，抗血小板凝集、抗炎作用，改善微循环状态，从而达到较好的治疗效果，尤以Ⅰ度和Ⅱ度精索静脉曲张为著。
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我们根据《灵枢·痈疡篇》说：“营卫稽留于经脉之中，则血泣不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓，故命曰痈。”《素问·生气通天论》：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”理论，结合精索静脉曲张的发病特点及临床治疗实践，指出精索静脉曲张(筋瘤)多因精索静脉局部营气运行不畅，血郁热聚，闭阻经络便成筋瘤;临床表现为阴囊坠胀不适，精索静脉迂曲显露呈蚯蚓团状，睾丸局部温度偏高，精液质量下降即是精索静脉曲张主要病机“营气不从，精索静脉曲张局部缺血”的反映;治以清热解毒，消肿溃坚，活血止痛的仙方活命饮。
仙方活命饮出自《校注妇人良方》，具有清热解毒，消肿溃坚，活血止痛的功效。本方主治疮疡肿毒初起而属阳证者。本方以清热解毒，活血化瘀，通经溃坚诸法为主，佐以透表。行气、化痰散结。唐宗海《血证论》：“此方纯用行血之药，加防风、白芷，使达肤表;加山甲、皂刺，使透乎经脉。然血无气不行，故以陈皮、贝母散利其气，血因火结，故以银花、花粉清解其火。为疮证散肿之第一方。诚能窥及疮由血结之所以然，其真方也。第其方乃平剂，再视疮之阴阳，加寒热之品，无不应手取效。”方中金银花性味甘寒，最善清热解毒疗疮，前人称之谓“疮疡圣药”，故重用为君。然单用清热解毒，则气滞血瘀难消，肿结不散，又以当归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮行气活血通络，消肿止痛，共为臣药。疮疡初起，其邪多羁留于肌肤腠理之间，更用辛散的白芷、防风相配，通滞而散其结，使热毒从外透解;气机阻滞每可导致液聚成痰，故配用贝母、花粉清热化痰散结，可使脓未成即消;山甲、皂刺通行经络，透脓溃坚，可使脓成即溃，均为佐药。甘草清热解毒，并调和诸药;诸药合用，共奏清热解毒，消肿溃坚，活血止痛之功。
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本此研究表明，仙方活命饮能有效缓解轻中度精索静脉曲张患者阴囊坠胀等不适症状，并能有效改善精液数量及质量，改善精索静脉血管内径，其临床疗效优于迈之灵。对于轻中度精索静脉曲张患者，以及术后复发及不愿手术患者可作为保守治疗的较佳选择。但本文研究的局限性在于样本选择数量较少，且缺乏对用药方案作用机制的深入分析，因此更准确的结论还有待于大样本、多中心、更加祥实的观察指标的前瞻性研究加以证实。
参考文献：
[1]Baazeem A，Belzile E，Ciampi A，et al.Varicocele and male factor infertility treatment：a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair[J].Eur Urol，2011，60(4)：796-808.
[2]刘美菊，王恩华.精索静脉曲张对精液质量和血清、精浆中抑制素B水平的影响[J].中华男科学杂志，2014，20(1)：44-47.
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[3]张利民.精索静脉曲张所致不育症中医治疗再思考[J].中国中医药信息杂志，2014，21(7)：114-116.
[4]关伟，王鹏.崔学教教授治疗精索静脉曲张经验介绍[J].新中医，2007，39(7)：9-10.
[5]王祖龙，蒋平，孙自学，等.加味五子衍宗丸对实验性精索静脉曲张大鼠睾丸组织SOD，MDA的影响[J].中国实验方剂学杂志，2010，16(10)：173-175.
[6]曲晓伟，单中杰，韩前河，等.强精胶囊对精索静脉曲张大鼠附睾氧化/抗氧化系统的影响[J].中华男科学杂志，2011，17(11)：1039-1042., http://www.100md.com(刘东波 王中 殷德科 古孝良)