经腹部联合阴道彩色多普勒超声诊断输卵管积液的临床价值(2)
2结果
输卵管积液包括输卵管积水和输卵管脓肿。输卵管积水声像图特点：①子宫一侧或双侧可见无回声区，边界清晰，形态不规则，根据积水严重程度主要表现为串珠形(见图1)，腊肠形，弯曲管状及圆形等。②囊壁光滑，内壁不光整，内可见中等回声顿齿样凸起，一般<5 mm，囊腔呈不完全多房相通的管状无回声区。③囊液一般透声较好，少数可见点状强回声。④无回声旁可探及正常卵巢回声(见图2)。输卵管积脓声像图特点：附件区可见囊性或囊实混合性回声，囊内液体粘稠，表现为泥沙样回声，转动体位，见泥沙样回声移动，边界尚可，壁上可探及丰富血流信号。关键是其旁可探及双侧正常卵巢回声。
3讨论
根据输卵管积液的严重程度分级，根据输卵管内径增宽最大前后径分为：1级：<1.5 cm;2级：1.5～3 cm;3级：>3 cm。鉴别诊断：①当输卵管积液较轻，仅限于宫旁见一窄条状无回声区，此时需与单纯的卵巢囊肿、卵巢冠囊肿、盆腔静脉迂曲综合症及不完全肠梗阻相鉴别。单纯的卵巢囊肿位于卵巢内或部分与卵巢相连，发病原因不明，良性或恶性、生理性或病理性囊肿均可[2]。特别是部分与卵巢相连的卵巢囊肿，也可表现为内见分隔，似输卵管积液，区别的关键在于囊肿与卵巢有无相连。卵巢冠囊肿位于阔韧带及卵巢周围或卵巢外上方，与卵巢无关，张力好，一般呈圆形，囊壁较光滑，彩色多普勒显示其内无明显血流信号。盆腔静脉迂曲综合症常常表现为下腹痛，深部性交痛等，于子宫旁可探及蚯蚓状无回声区，彩色多普勒其内可见静脉血流，可探及静脉频谱。不完全肠梗阻主要表现为肠管扩张，局部积气积液，肠间隙可见游离无回声区，有“琴键征”、“鱼刺征”、“咖啡豆征”等改变，结肠梗阻时粘膜皱襞平坦，与输卵管积液的顿性突起类似。②输卵管积液较严重时，形成圆形包块需与盆腔包裹性积液相区别。盆腔包裹性积液一般形态不规则，内部透声差，见完整的纤细分隔，往往范围广阔，可以将卵巢、子宫包裹其内。输卵管积液严重时，内见不完全分隔，改变探头扫查方向，往往可以发现肿块起始于一管状无回声，借此与盆腔包裹性积液区别。③输卵管积液透声较差，即形成输卵管脓肿时需与巧克力囊肿及输卵管肿瘤相区别。输卵管脓肿的临床表现比较典型：寒战高热，血象高，双合诊有明显宫颈举痛。输卵管的不完全分割征象是定位输卵管病变的特征性表现[3]。输卵管脓肿还可表现为附件区的混合性低回声，内可见无回声区，周边可探及点状血流信号，此表现与输卵管肿瘤易混淆。输卵管肿瘤主要表现为附件区包块，临床有阴道排液、腹痛、盆腔包块“三联症”等表现。包块回声类型多样，包括囊性，实性及混合性三种类型，其中囊性类型易误诊。输卵管肿瘤实性部分有血管进入，RI通常介于0.29～0.49之间，临床实验表明(RI<0.4恶性，RI>0.5良性)对鉴别盆腔肿块的良恶性有较大的参考价值[4]。
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右侧输卵管脓肿易与阑尾脓肿相混淆，考虑与两者的位置相似、超声医师的临床定向思维有关。巧克力囊肿往往有痛经进行性加重病史，主要表现为：①囊内均匀点状回声;②多个囊腔，壁较厚，内有多个分隔，粗细不均，囊内可见细点样回声;③囊实混合型，形态不规则，壁厚毛糙，囊内见无回声和低回声混杂;④类实质型。巧克力囊肿表现多样，需结合临床表现，月经后复查，观察囊肿大小有无变化。
经腹部超声检查，由于患者肥胖，易受患者皮下脂肪及肠道气体影响，卵巢显示率下降，易将输卵管积水误诊为单纯性卵巢囊肿，但由于探头频率低，对较大包块往往能显示全貌，而不至于漏诊。而经阴道超声因其分辨率高，同时可以按压腹部，使探头直接贴近子宫检查，能够清晰显示子宫，卵巢及周围的结构，对卵巢的显示率大大提高。因此，对输卵管积液的诊断要结合腹部及阴道超声检查，找到典型声像图表现，往往就很容易诊断。对复杂图像要结合临床表现及实验室检查结果，提高诊断准确率，降低误诊率及漏诊率。
参考文献：
[1]丰有吉，沈铿等.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫出版社，2012：279-282.
[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：99.
[3]陆燕，赵振国，丁俞江，等.输卵管积水的MSCT和MRI征象分析[J].实用放射学杂志，2016，32(7)：1070-1072.
[4]饒爱勤，宋磊，陈劲松，等.原发性输卵管癌45例临床分析[J].实用妇产科杂志，2012，28(7)：559-561., 百拇医药(董芹 顾晓清 沈春明)
输卵管积液包括输卵管积水和输卵管脓肿。输卵管积水声像图特点：①子宫一侧或双侧可见无回声区，边界清晰，形态不规则，根据积水严重程度主要表现为串珠形(见图1)，腊肠形，弯曲管状及圆形等。②囊壁光滑，内壁不光整，内可见中等回声顿齿样凸起，一般<5 mm，囊腔呈不完全多房相通的管状无回声区。③囊液一般透声较好，少数可见点状强回声。④无回声旁可探及正常卵巢回声(见图2)。输卵管积脓声像图特点：附件区可见囊性或囊实混合性回声，囊内液体粘稠，表现为泥沙样回声，转动体位，见泥沙样回声移动，边界尚可，壁上可探及丰富血流信号。关键是其旁可探及双侧正常卵巢回声。
3讨论
根据输卵管积液的严重程度分级，根据输卵管内径增宽最大前后径分为：1级：<1.5 cm;2级：1.5～3 cm;3级：>3 cm。鉴别诊断：①当输卵管积液较轻，仅限于宫旁见一窄条状无回声区，此时需与单纯的卵巢囊肿、卵巢冠囊肿、盆腔静脉迂曲综合症及不完全肠梗阻相鉴别。单纯的卵巢囊肿位于卵巢内或部分与卵巢相连，发病原因不明，良性或恶性、生理性或病理性囊肿均可[2]。特别是部分与卵巢相连的卵巢囊肿，也可表现为内见分隔，似输卵管积液，区别的关键在于囊肿与卵巢有无相连。卵巢冠囊肿位于阔韧带及卵巢周围或卵巢外上方，与卵巢无关，张力好，一般呈圆形，囊壁较光滑，彩色多普勒显示其内无明显血流信号。盆腔静脉迂曲综合症常常表现为下腹痛，深部性交痛等，于子宫旁可探及蚯蚓状无回声区，彩色多普勒其内可见静脉血流，可探及静脉频谱。不完全肠梗阻主要表现为肠管扩张，局部积气积液，肠间隙可见游离无回声区，有“琴键征”、“鱼刺征”、“咖啡豆征”等改变，结肠梗阻时粘膜皱襞平坦，与输卵管积液的顿性突起类似。②输卵管积液较严重时，形成圆形包块需与盆腔包裹性积液相区别。盆腔包裹性积液一般形态不规则，内部透声差，见完整的纤细分隔，往往范围广阔，可以将卵巢、子宫包裹其内。输卵管积液严重时，内见不完全分隔，改变探头扫查方向，往往可以发现肿块起始于一管状无回声，借此与盆腔包裹性积液区别。③输卵管积液透声较差，即形成输卵管脓肿时需与巧克力囊肿及输卵管肿瘤相区别。输卵管脓肿的临床表现比较典型：寒战高热，血象高，双合诊有明显宫颈举痛。输卵管的不完全分割征象是定位输卵管病变的特征性表现[3]。输卵管脓肿还可表现为附件区的混合性低回声，内可见无回声区，周边可探及点状血流信号，此表现与输卵管肿瘤易混淆。输卵管肿瘤主要表现为附件区包块，临床有阴道排液、腹痛、盆腔包块“三联症”等表现。包块回声类型多样，包括囊性，实性及混合性三种类型，其中囊性类型易误诊。输卵管肿瘤实性部分有血管进入，RI通常介于0.29～0.49之间，临床实验表明(RI<0.4恶性，RI>0.5良性)对鉴别盆腔肿块的良恶性有较大的参考价值[4]。
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右侧输卵管脓肿易与阑尾脓肿相混淆，考虑与两者的位置相似、超声医师的临床定向思维有关。巧克力囊肿往往有痛经进行性加重病史，主要表现为：①囊内均匀点状回声;②多个囊腔，壁较厚，内有多个分隔，粗细不均，囊内可见细点样回声;③囊实混合型，形态不规则，壁厚毛糙，囊内见无回声和低回声混杂;④类实质型。巧克力囊肿表现多样，需结合临床表现，月经后复查，观察囊肿大小有无变化。
经腹部超声检查，由于患者肥胖，易受患者皮下脂肪及肠道气体影响，卵巢显示率下降，易将输卵管积水误诊为单纯性卵巢囊肿，但由于探头频率低，对较大包块往往能显示全貌，而不至于漏诊。而经阴道超声因其分辨率高，同时可以按压腹部，使探头直接贴近子宫检查，能够清晰显示子宫，卵巢及周围的结构，对卵巢的显示率大大提高。因此，对输卵管积液的诊断要结合腹部及阴道超声检查，找到典型声像图表现，往往就很容易诊断。对复杂图像要结合临床表现及实验室检查结果，提高诊断准确率，降低误诊率及漏诊率。
参考文献：
[1]丰有吉，沈铿等.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫出版社，2012：279-282.
[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：99.
[3]陆燕，赵振国，丁俞江，等.输卵管积水的MSCT和MRI征象分析[J].实用放射学杂志，2016，32(7)：1070-1072.
[4]饒爱勤，宋磊，陈劲松，等.原发性输卵管癌45例临床分析[J].实用妇产科杂志，2012，28(7)：559-561., 百拇医药(董芹 顾晓清 沈春明)