结直肠癌术后吻合口瘘的预防、诊断及治疗(1)
摘 要：结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率逐年升高，手术治疗是最有效的治疗方法，而吻合口瘘依然是结直肠癌患者术后最严重、最常见的并发症，尤其在结肠和直肠间的吻合。本文通过对近期国内外相关研究进行总结，以期望降低吻合口的发生率及死亡率。
关键词：结直肠肿瘤；吻合口瘘；外科手术；预防性造瘘
中图分类号：R735.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.015
文章编号：1006-1959(2018)06-0045-03
Prevention，Diagnosis and Treatment of Anastomotic Fistula after Colorectal Cancer Surgery
, 百拇医药
SHANG Jing-kun，FU Zhong-xue
(Department of Gastrointestinal Surgery，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China)
Abstract：Colorectal cancer is a common malignant tumor of the digestive tract.Its morbidity and mortality are increasing year by year. Surgical treatment is the most effective treatment，and anastomotic fistula is still the most serious and common complication in patients with colorectal cancer.Especially in the anastomosis between colon and rectum.This paper summarizes the recent researches at home and abroad in order to reduce the incidence and mortality of anastomotic stoma.
, 百拇医药
Key words：Colorectal neoplasms；Anastomotic fistula；Surgery；Prophylactic fistula
结直肠癌(colorectal cancer)是消化道常见的恶性肿瘤，每年约有136万新发病例，全球每年约70万人死亡[1]。我国结直肠癌发病率和死亡率更高，发病率居我国恶性肿瘤第三位，死亡率第五位[2]。手术切除对于改善可切除结直肠癌的预后是非常必要的，尽管手术方式和吻合技术有很大改进，而术后吻合口瘘仍是最严重的并发症之一，它不仅增加住院时间，增加患者负担，更被认为是局部复发的高危因素，减少癌症特异生存时间[3]。因此，严格预防，早期诊断，及时治疗，最大限度的减少吻合口瘘的发生，对于手术安全及患者具有重要意义。笔者结合国内外相关研究，对结直肠癌术后吻合口瘘综述如下。
1吻合口瘘的预防
1.1术前 结直肠癌术后吻合口瘘的危险因素较多，其中包括男性、肥胖、营养状况差、糖尿病、吸烟饮酒史、术前使用激素及非甾体类药物史、手术时间长、术前输血、美国麻醉评分高、相对晚期肿瘤阶段、低位吻合、急诊手术、术前放化疗等。这些危险因素覆盖了大多数患者，术前高危因素并不是都是可逆的，积极予以患者纠正贫血、低蛋白血症，改变生活习惯，控制糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病，改善营养状况，如有必要，予以肠外或者肠内营养支持，改善脏器功能，提高手术耐受力，减少术后并发症。
, 百拇医药
良好的术前肠道准备可清除肠内粪便，减少肠内容物对手术干扰及腹腔的感染，利于吻合口愈合。传统的“机械肠道准备”已经受到严重挑战，研究表明它可能不会降低吻合口瘘的风险，反而会延迟肠道功能恢复[4]。然而这种证据太薄弱，无法对临床产生太多影响。肠道准备是否应纳入结直肠癌术前常规准备，应需进一步调查研究。对于肠梗阻患者无法完成术前肠道准备，术中应给予肠道减压和肠道灌洗消毒，最大程度减少肠道内容物对吻合口的影响。
1.2术中 荟萃分析中[5]腹腔镜手术后的总体吻合口瘘率为6.3%。这一比率低于报告的开放手术后10%的泄漏率。可能是腹腔镜手术导致较少的组织创伤，与更有利的免疫学结果和较低的炎症反应相关。腹腔镜手术中选择适当直径的吻合器，闭合前确认吻合器和底座之间无多余的脂肪组织。过多使用钉匣进行肠道横切是吻合口瘘的高危因素，可能因为各钉线间出现小缝隙或具有不适当切割角度，增加吻合口瘘风险。术中肿瘤切除后，近远端肠管应色泽良好，肠管断端系膜弓波动良好。根据吻合口位置，充分游离结肠系膜，使吻合口处保持相对松弛状态，但也应预防肠扭转或系膜扭转等，避免吻合口处张力过大，造成吻合口處血供减少，增加吻合口瘘风险。
, 百拇医药
分析显示[5]，腹腔引流尤其盆腔引流管的多少与术后吻合口瘘显著相关。在全直肠系膜切除术(TME)后存在大的盆腔空间，其中血肿或血清肿可能聚积，构成细菌的优良介质导致感染，任何感染都可能侵蚀吻合口并引起开裂。腹腔引流管的引流可能会阻止这种过程，一方面可及时引流盆腔积液，为吻合口愈合提供良好的外部条件；另一方面可通过观察引流液及时诊断吻合口瘘。同时，通过引流管对吻合口周围冲洗，对吻合口瘘的治疗提供帮助，因此推荐在TME术后放置至少一个引流管。
空气泄漏试验(ALT)最常用于直肠手术中的试验，以鉴定技术上失败的吻合，荟萃分析[6]在接受该实验的患者中没有发现吻合口瘘的发生率显著降低。这可能部分是由于实验方法不同所致。然而还发现，在测试期间发生泄漏的患者中发生吻合口瘘率高得多，因此ALT在我们的日常实践中仍然是必要的。与之类似，术中内窥镜检查(IOE)是另一项术中检查，理想情况下可以立即进行诊断和治疗。但是关于这个话题的相关研究是非常有限的，并且证据低，由于IOE需要一定的技术和设备，因此对于这种手段，特别是常规使用来说，结论仍然为时尚早。, 百拇医药(商敬坤 傅仲学)
关键词：结直肠肿瘤；吻合口瘘；外科手术；预防性造瘘
中图分类号：R735.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.015
文章编号：1006-1959(2018)06-0045-03
Prevention，Diagnosis and Treatment of Anastomotic Fistula after Colorectal Cancer Surgery
, 百拇医药
SHANG Jing-kun，FU Zhong-xue
(Department of Gastrointestinal Surgery，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China)
Abstract：Colorectal cancer is a common malignant tumor of the digestive tract.Its morbidity and mortality are increasing year by year. Surgical treatment is the most effective treatment，and anastomotic fistula is still the most serious and common complication in patients with colorectal cancer.Especially in the anastomosis between colon and rectum.This paper summarizes the recent researches at home and abroad in order to reduce the incidence and mortality of anastomotic stoma.
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Key words：Colorectal neoplasms；Anastomotic fistula；Surgery；Prophylactic fistula
结直肠癌(colorectal cancer)是消化道常见的恶性肿瘤，每年约有136万新发病例，全球每年约70万人死亡[1]。我国结直肠癌发病率和死亡率更高，发病率居我国恶性肿瘤第三位，死亡率第五位[2]。手术切除对于改善可切除结直肠癌的预后是非常必要的，尽管手术方式和吻合技术有很大改进，而术后吻合口瘘仍是最严重的并发症之一，它不仅增加住院时间，增加患者负担，更被认为是局部复发的高危因素，减少癌症特异生存时间[3]。因此，严格预防，早期诊断，及时治疗，最大限度的减少吻合口瘘的发生，对于手术安全及患者具有重要意义。笔者结合国内外相关研究，对结直肠癌术后吻合口瘘综述如下。
1吻合口瘘的预防
1.1术前 结直肠癌术后吻合口瘘的危险因素较多，其中包括男性、肥胖、营养状况差、糖尿病、吸烟饮酒史、术前使用激素及非甾体类药物史、手术时间长、术前输血、美国麻醉评分高、相对晚期肿瘤阶段、低位吻合、急诊手术、术前放化疗等。这些危险因素覆盖了大多数患者，术前高危因素并不是都是可逆的，积极予以患者纠正贫血、低蛋白血症，改变生活习惯，控制糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病，改善营养状况，如有必要，予以肠外或者肠内营养支持，改善脏器功能，提高手术耐受力，减少术后并发症。
, 百拇医药
良好的术前肠道准备可清除肠内粪便，减少肠内容物对手术干扰及腹腔的感染，利于吻合口愈合。传统的“机械肠道准备”已经受到严重挑战，研究表明它可能不会降低吻合口瘘的风险，反而会延迟肠道功能恢复[4]。然而这种证据太薄弱，无法对临床产生太多影响。肠道准备是否应纳入结直肠癌术前常规准备，应需进一步调查研究。对于肠梗阻患者无法完成术前肠道准备，术中应给予肠道减压和肠道灌洗消毒，最大程度减少肠道内容物对吻合口的影响。
1.2术中 荟萃分析中[5]腹腔镜手术后的总体吻合口瘘率为6.3%。这一比率低于报告的开放手术后10%的泄漏率。可能是腹腔镜手术导致较少的组织创伤，与更有利的免疫学结果和较低的炎症反应相关。腹腔镜手术中选择适当直径的吻合器，闭合前确认吻合器和底座之间无多余的脂肪组织。过多使用钉匣进行肠道横切是吻合口瘘的高危因素，可能因为各钉线间出现小缝隙或具有不适当切割角度，增加吻合口瘘风险。术中肿瘤切除后，近远端肠管应色泽良好，肠管断端系膜弓波动良好。根据吻合口位置，充分游离结肠系膜，使吻合口处保持相对松弛状态，但也应预防肠扭转或系膜扭转等，避免吻合口处张力过大，造成吻合口處血供减少，增加吻合口瘘风险。
, 百拇医药
分析显示[5]，腹腔引流尤其盆腔引流管的多少与术后吻合口瘘显著相关。在全直肠系膜切除术(TME)后存在大的盆腔空间，其中血肿或血清肿可能聚积，构成细菌的优良介质导致感染，任何感染都可能侵蚀吻合口并引起开裂。腹腔引流管的引流可能会阻止这种过程，一方面可及时引流盆腔积液，为吻合口愈合提供良好的外部条件；另一方面可通过观察引流液及时诊断吻合口瘘。同时，通过引流管对吻合口周围冲洗，对吻合口瘘的治疗提供帮助，因此推荐在TME术后放置至少一个引流管。
空气泄漏试验(ALT)最常用于直肠手术中的试验，以鉴定技术上失败的吻合，荟萃分析[6]在接受该实验的患者中没有发现吻合口瘘的发生率显著降低。这可能部分是由于实验方法不同所致。然而还发现，在测试期间发生泄漏的患者中发生吻合口瘘率高得多，因此ALT在我们的日常实践中仍然是必要的。与之类似，术中内窥镜检查(IOE)是另一项术中检查，理想情况下可以立即进行诊断和治疗。但是关于这个话题的相关研究是非常有限的，并且证据低，由于IOE需要一定的技术和设备，因此对于这种手段，特别是常规使用来说，结论仍然为时尚早。, 百拇医药(商敬坤 傅仲学)