手术结束前应用地氟醚替换异氟醚对麻醉苏醒及花费的影响(2)
Key words：Desflurane；Isoflurane；Anaesthesia recovery
地氟醚(desflurane)是一种新的氟类吸入麻醉药，其最突出的特点是低血/气分配系数(0.42)，较其它常用吸入麻醉药均低。因而清醒迅速、更容易调控麻醉浓度。但由于地氟醚价格较高等原因影响了临床麻醉的广泛应用。本课题旨在寻找通过调整地氟醚用药程序以期获得麻醉苏醒效果好且患者花费较小的麻醉方式。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2016年4月～2017年4月泰安市中心医院择期妇科腹腔镜手术患者90例，ASAⅠ～Ⅱ级，所有程序经医院医学伦理委员会批准。所有患者均知情同意，术前均无高血压病史，无氟类药过敏及恶性高热史，肝肾功能正常。将其随机分为D组(地氟醚)、I组(异氟醚)和I+D组(异氟醚+地氟醚)，每组30例。
, 百拇医药 1.2麻醉方法 术前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg。全麻诱导均为咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，异丙酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。麻醉维持：D组开启地氟醚挥发罐至6%；I组开启异氟醚挥发罐至1.6%；I+D组开启异氟醚挥发罐至1.6%，手术结束前30 min关闭异氟醚，同时开启地氟醚挥发罐至6%，三组均复合并调节瑞芬太尼泵注速度维持BIS在45～55。连续泵注顺式阿曲库铵维持T1在1%～10%。机控呼吸，吸入纯氧并维持新鲜氧流量2 L/min，潮气量8～10 ml/kg，维持呼末CO2分压在35～45 mmHg。手术结束关闭地氟醚或异氟醚并调节新鲜气流量至8 L/min，同时停用瑞芬太尼待患者苏醒。观察呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除喉罩时间、苏醒期躁动评分和术中知晓，计算三组用药量及花费。拔除喉罩标准为SpO2在90%以上，吞咽气管反射恢复， 握手有力，有呼唤反应。躁动评分：0分：安静、合作；1分：吸痰等刺激时肢体有躁动；2分：无刺激时也有挣扎，但不要医护人员制动；3分：激烈挣扎，需要多人制动。
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1.3监测内容 患者入室后常规监测并记录BIS，桡动脉穿刺并置。麻醉开始后每5 min监测并记录心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)及有创动脉压(SP、DP、MAP)，连续监测呼末CO2分压(EtCO2)，地氟醚或异氟醚呼气末浓度(FA)及肌松。监测鼻咽温度并维持在35.5～36.5 ℃。
1.4使用药品和仪器 地氟醚：百特公司，批号H168K302；异氟醚：雅培公司，批号176715U；Drag Tiro麻醉呼吸机；Philips m40生命体征监测仪；Philips麻醉深度监测仪及麻醉气体监测仪；Tec6型地氟醚蒸发器；荷兰产TOF-watch肌松监测仪。
1.5统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析， 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
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2.1三组患者的年龄、体重、麻醉时间及瑞芬太尼用量的比较 三组患者的年龄、体重、麻醉时间及瑞芬太尼用量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者麻醉中MAP、HR波动范围在20%以内。
2.2三组患者呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除喉罩时间比较 D组和I+D组的呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除喉罩时间均比I组缩短，三组的呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除喉罩时间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。但三组之间两两比较结果示：D组和I+D组间差异无统计学意义(P>0.05)，其余两两比较结果均有统计学意义(P<0.05)；三组间苏醒期躁动评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。所有患者均无术中知晓发生。
2.3麻醉药费用的计算及组间比较 I+D组麻醉药花费较D组减少，差异有统计学意义(P<0.05)。费用计算：①1 ml液态地氟醚产生气体量=1.45(比重)/168(分子量)×22.4×1000×293/273=208 ml；②每分钟地氟醚消耗毫升数=2000 ml(氧流量)×6%/208 ml=0.58 ml；③每分钟地氟醚花费=3.55元(每毫升价格)×0.58=2.06元；④1 ml液态异氟醚产生气体量=1.5(比重)/184(分子量)×22.4×1000×293/273=196 ml；⑤每分钟异氟醚消耗毫升数=2000 ml(氧流量)×1.6%/196 ml=0.16 ml；⑥每分钟异氟醚花费=5.33元(每毫升价格)×0.16=0.87元；⑦I+D组麻醉药花费较D组减少(2.06-0.87)×90 min=107元。
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3讨论
近年来随着腹腔镜手术的广泛开展，腹腔镜技术与麻醉日臻完善，使手术时间大为缩短，手术例数相应增多，腹腔镜手术的麻醉除了要达到一定的深度，以保证术中患者血流动力学平稳外，术后还要能迅速苏醒。因此，本实验选择择期妇科腹腔镜手术患者做为我们的研究对象。
地氟醚(desflurane)是一种新的氟类吸入麻醉药，其最突出的特点是低血/气分配系数(0.42)，较其它常用吸入麻醉药均低，因而清醒迅速、更容易调控麻醉浓度[1-3]。但由于地氟醚价格较高且未纳入国家医保等原因影响了临床麻醉的广泛应用。本课题旨在寻找通过调整地氟醚用药程序以期获得麻醉苏醒效果好且患者花费较小的麻醉方式。而异氟醚的血/气分配系数高于地氟醚，故其麻醉苏醒时间较地氟醚麻醉要长，地氟醚和异氟醚麻醉的苏醒时间分别为5.4 min和9.6 min，與国外许多研究[4-6]结果相似。短效阿片类制剂瑞芬太尼停药后能快速被血浆和组织的非特异性酯酶所代谢，几乎不影响恢复时间。另外，瑞芬太尼还可降低地氟醚的最低肺泡有效浓度。由于地氟醚和异氟醚的药代动力学特点不同，两药相对平衡时Fa/Fi各自在0.8和0.55左右，为使两药在平衡时的MAC效能基本相同，我们分别选用6%和1.6%做为蒸发罐开启浓度。另外，选择蒸发罐开启浓度而不是以呼气末浓度做为麻醉深度的标准是为了精确计算吸入麻醉药用量。, 百拇医药(杜娟 李胜德 魏淑明 杨圣强 周丽娜)
地氟醚(desflurane)是一种新的氟类吸入麻醉药，其最突出的特点是低血/气分配系数(0.42)，较其它常用吸入麻醉药均低。因而清醒迅速、更容易调控麻醉浓度。但由于地氟醚价格较高等原因影响了临床麻醉的广泛应用。本课题旨在寻找通过调整地氟醚用药程序以期获得麻醉苏醒效果好且患者花费较小的麻醉方式。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2016年4月～2017年4月泰安市中心医院择期妇科腹腔镜手术患者90例，ASAⅠ～Ⅱ级，所有程序经医院医学伦理委员会批准。所有患者均知情同意，术前均无高血压病史，无氟类药过敏及恶性高热史，肝肾功能正常。将其随机分为D组(地氟醚)、I组(异氟醚)和I+D组(异氟醚+地氟醚)，每组30例。
, 百拇医药 1.2麻醉方法 术前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg。全麻诱导均为咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，异丙酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。麻醉维持：D组开启地氟醚挥发罐至6%；I组开启异氟醚挥发罐至1.6%；I+D组开启异氟醚挥发罐至1.6%，手术结束前30 min关闭异氟醚，同时开启地氟醚挥发罐至6%，三组均复合并调节瑞芬太尼泵注速度维持BIS在45～55。连续泵注顺式阿曲库铵维持T1在1%～10%。机控呼吸，吸入纯氧并维持新鲜氧流量2 L/min，潮气量8～10 ml/kg，维持呼末CO2分压在35～45 mmHg。手术结束关闭地氟醚或异氟醚并调节新鲜气流量至8 L/min，同时停用瑞芬太尼待患者苏醒。观察呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除喉罩时间、苏醒期躁动评分和术中知晓，计算三组用药量及花费。拔除喉罩标准为SpO2在90%以上，吞咽气管反射恢复， 握手有力，有呼唤反应。躁动评分：0分：安静、合作；1分：吸痰等刺激时肢体有躁动；2分：无刺激时也有挣扎，但不要医护人员制动；3分：激烈挣扎，需要多人制动。
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1.3监测内容 患者入室后常规监测并记录BIS，桡动脉穿刺并置。麻醉开始后每5 min监测并记录心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)及有创动脉压(SP、DP、MAP)，连续监测呼末CO2分压(EtCO2)，地氟醚或异氟醚呼气末浓度(FA)及肌松。监测鼻咽温度并维持在35.5～36.5 ℃。
1.4使用药品和仪器 地氟醚：百特公司，批号H168K302；异氟醚：雅培公司，批号176715U；Drag Tiro麻醉呼吸机；Philips m40生命体征监测仪；Philips麻醉深度监测仪及麻醉气体监测仪；Tec6型地氟醚蒸发器；荷兰产TOF-watch肌松监测仪。
1.5统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析， 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
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2.1三组患者的年龄、体重、麻醉时间及瑞芬太尼用量的比较 三组患者的年龄、体重、麻醉时间及瑞芬太尼用量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者麻醉中MAP、HR波动范围在20%以内。
2.2三组患者呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除喉罩时间比较 D组和I+D组的呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除喉罩时间均比I组缩短，三组的呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除喉罩时间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。但三组之间两两比较结果示：D组和I+D组间差异无统计学意义(P>0.05)，其余两两比较结果均有统计学意义(P<0.05)；三组间苏醒期躁动评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。所有患者均无术中知晓发生。
2.3麻醉药费用的计算及组间比较 I+D组麻醉药花费较D组减少，差异有统计学意义(P<0.05)。费用计算：①1 ml液态地氟醚产生气体量=1.45(比重)/168(分子量)×22.4×1000×293/273=208 ml；②每分钟地氟醚消耗毫升数=2000 ml(氧流量)×6%/208 ml=0.58 ml；③每分钟地氟醚花费=3.55元(每毫升价格)×0.58=2.06元；④1 ml液态异氟醚产生气体量=1.5(比重)/184(分子量)×22.4×1000×293/273=196 ml；⑤每分钟异氟醚消耗毫升数=2000 ml(氧流量)×1.6%/196 ml=0.16 ml；⑥每分钟异氟醚花费=5.33元(每毫升价格)×0.16=0.87元；⑦I+D组麻醉药花费较D组减少(2.06-0.87)×90 min=107元。
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3讨论
近年来随着腹腔镜手术的广泛开展，腹腔镜技术与麻醉日臻完善，使手术时间大为缩短，手术例数相应增多，腹腔镜手术的麻醉除了要达到一定的深度，以保证术中患者血流动力学平稳外，术后还要能迅速苏醒。因此，本实验选择择期妇科腹腔镜手术患者做为我们的研究对象。
地氟醚(desflurane)是一种新的氟类吸入麻醉药，其最突出的特点是低血/气分配系数(0.42)，较其它常用吸入麻醉药均低，因而清醒迅速、更容易调控麻醉浓度[1-3]。但由于地氟醚价格较高且未纳入国家医保等原因影响了临床麻醉的广泛应用。本课题旨在寻找通过调整地氟醚用药程序以期获得麻醉苏醒效果好且患者花费较小的麻醉方式。而异氟醚的血/气分配系数高于地氟醚，故其麻醉苏醒时间较地氟醚麻醉要长，地氟醚和异氟醚麻醉的苏醒时间分别为5.4 min和9.6 min，與国外许多研究[4-6]结果相似。短效阿片类制剂瑞芬太尼停药后能快速被血浆和组织的非特异性酯酶所代谢，几乎不影响恢复时间。另外，瑞芬太尼还可降低地氟醚的最低肺泡有效浓度。由于地氟醚和异氟醚的药代动力学特点不同，两药相对平衡时Fa/Fi各自在0.8和0.55左右，为使两药在平衡时的MAC效能基本相同，我们分别选用6%和1.6%做为蒸发罐开启浓度。另外，选择蒸发罐开启浓度而不是以呼气末浓度做为麻醉深度的标准是为了精确计算吸入麻醉药用量。, 百拇医药(杜娟 李胜德 魏淑明 杨圣强 周丽娜)