1.2.3检查阶段 ①不良事件作为一个开放的信息资源，可以及时地发现安全隐患，使医务人员能从他人的过失或管理流程的不足中吸取经验教训，从而对自身进行检查，改变自己的行为，避免跌倒事件的再发生，对于保障患者安全、减少医疗纠纷有积极的作用[5]。如发现1例患者在未铺设防滑垫的卫生间沐浴时跌倒，立即对全科卫生间进行排查，及时铺设防滑垫，避免了类似事件的再次发生。②对于各病区跌倒不良事件发生后措施的落实情况护士长严格督查，护理部、科护士长不定期进行回访，确保措施的落实。

    1.2.4处理阶段 每月科护士长根据科内跌倒不良事件总结分析，并对全科护士进行讲评及案例分析，做到资源共享，持续改进，从而达到再次警示护士，降低跌倒不良事件发生的目的。护理部每季度进行不良事件分析，利用质量管理工具对跌倒事件进行专项分析 ......