肺表面活性物质在重症新生儿呼吸窘迫综合征中的应用(1)
摘 要：肺表面活性物质作为新生儿呼吸窘迫综合征的针对病因的特效医治措施，已成为其标准治疗手段之一，有效降低了新生儿呼吸窘迫综合征的并发症发生率及死亡率，但重症新生儿呼吸窘迫综合征仍是引起新生儿残疾和死亡最常见的疾病，因而应重视新生儿呼吸窘迫综合征严重度的评价，并制订出适用于重症新生儿呼吸窘迫综合征的治疗方案。
关键词：重症；新生儿呼吸窘迫综合征；肺表面活性物质
中图分类号：R722.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.014
文章编号：1006-1959(2018)09-0042-04
Abstract：Pulmonary surfactant has became one of the standard treatment methods for neonatal respiratory distress syndrome.The incidence of complications and mortality of neonatal respiratory distress syndrome were reduced effectively，but severe neonatal respiratory distress syndrome was still the most common disease causing neonatal disability and death.Therefore，attention should be paid to the evaluation of the severity of neonatal respiratory distress syndrome，and a treatment plan for severe neonatal respiratory distress syndrome should be worked out.
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Key words：Severe；Neonatal respiratory distress syndrome；Pulmonary surfactant
新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是由肺表面活性物质缺乏引起的、以生后不久即表现出呼吸窘迫并呈进行性加重为主要临床特点的综合征，病理上，其特征为肺泡壁至终末细支气管上附有嗜伊红透明膜及肺不张，因此又称为肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)。NRDS具有胎龄越小、出生体重越轻，发病率越高的特点，是导致新生儿呼吸衰竭最常见的疾病之一，如不予治疗，可出现进行性的低氧血症及呼吸衰竭，最终死亡。NRDS的严重程度影响着治疗策略的制订，治疗策略影响着肺表面活性物质的疗效，因此详细了解肺泡表面活性物质在重症NRDS中的应用，将为确定最佳制剂、给药最适剂量、最佳时机及给药次数等提供新的理论依据。现主要对肺泡表面活性物质在重症新生儿呼吸窘迫综合征中的应用的研究进展予以综述。
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1 肺泡表面活性物质
1.1肺泡表面活性物质简介 肺泡表面活性物质(PS)是一种由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的磷脂蛋白复合物，它分布于肺泡液体分子层表面，主要由二棕榈酰卵磷脂(DPPC)和表面活性物质结合蛋白(SP)构成，SP又分为SP-A、SP-B、SP-C、SP-D等，其中卵磷脂是起表面活性作用的重要物質，SP-B和SP-C参与表面活性物质吸附及张力的调节，SP-A和SP-D主要参与气道免疫防御作用，因此肺泡表面活性物质不仅具有维持肺顺应性、防止肺泡萎陷、防止肺水肿及稳定大小肺泡内的压力等生理功能，还具有先天性免疫功能，对于控制炎症和预防肺部感染也有帮助[1，2]。50年代末期，Avery和Mead首次提出早产儿肺发育不成熟导致肺表面活性物质缺乏是NRDS的病因，且肺表面活性物质质与量的任一改变均可引起NRDS。因此人们开始运用动物模型观察应用外源性肺表面活性物质对肺顺应性的改善情况，动物试验的成功为肺表面活性物质应用于临床治疗提供了依据。1980年Fujiwara首次报告用人工合成的卵磷脂和磷脂甘油加入牛肺浸液提取物治疗10例早产儿重症NRDS，其中8例存活，2例死于动脉导管未闭。1985年Kwong用随机双盲法观察早产儿27例，在生后第一次呼吸之前，用牛肺盐水灌洗液中提取的牛肺表面活性物质喷入气管，得出结论：在出生时第一次呼吸前，气管内滴入牛肺表面活性物质能有效预防早产儿的NRDS，并且可以减少吸入气体氧浓度和呼吸支持。1990年，美国食品及药物管理局正式批准使用PS治疗NRDS。自此至今，肺表面活性物质被广泛应用于新生儿呼吸窘迫综合征的预防及治疗中，成为NRDS患儿和存在NRDS风险新生儿的标准治疗手段。
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1.2肺泡表面活性物质的预防性治疗 早产儿的肺发育不成熟，肺泡Ⅱ型上皮细胞合成和分泌不足或缺乏，是发生NRDS的主要病因，因此对于NRDS高危的患儿预防性应用PS能有效降低NRDS的发病率。2010年欧洲NRDS防治指南推荐胎龄<26周的早产儿均应在生后15 min内预防性应用表面活性剂，对接受气管插管的NRDS早产儿也应考虑预防性应用表面活性剂[3]。2013年美国呼吸治疗学会的PS预防性应用指针为：①易继发于PS缺乏的NRDS高危早产儿(如胎龄<32周或体重<1300 g)；②实验室数据证实PS缺乏的新生儿，如L/S<2：1，泡沫试验提示肺未成熟，或者磷脂酰甘油缺乏[4]。目前临床PS预防性应用为对胎龄<30～32周的胎儿，争取生后30分钟内常规应用PS，若条件不允许也应争取生后24 h内应用[5]。另外，国外从1995年开始探讨应用羊膜腔内注射PS或同时给孕母注射从而诱发胎儿呼吸运动的方式给药，显示比出生后气管内给药更有效地预防新生儿呼吸窘迫综合征。王英兰等[6]研究表明出生前PS羊膜腔给药能有效预防NRDS，且与生后气管内给药相比，能避免新生儿侵入性操作，风险较小，并发现PS羊膜腔注射后1h是娩出胎儿的最佳时间。Nutan等[7]研究也显示产前2～8 h内在超声引导下羊膜腔内注射PS能降低重症NRDS的发生率(P=0.018)及减少生后PS气管内给药(P=0.02)。但近期也有研究表明，随着普遍采用产前激素和生后常规使用CPAP，预防给PS，与最初CPAP早期呼吸支持而后予以PS治疗的方式相比较并无明显优势，预防用药降低死亡率和肺气漏综合征仅见于未常规使用CPAP的患儿，故2013年欧洲指南不再强调预防性治疗，而是指出早期抢救性应用肺表面活性物质是新生儿呼吸窘迫综合征的标准治疗[8]。, 百拇医药(郭杨杨 余加林)
关键词：重症；新生儿呼吸窘迫综合征；肺表面活性物质
中图分类号：R722.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.014
文章编号：1006-1959(2018)09-0042-04
Abstract：Pulmonary surfactant has became one of the standard treatment methods for neonatal respiratory distress syndrome.The incidence of complications and mortality of neonatal respiratory distress syndrome were reduced effectively，but severe neonatal respiratory distress syndrome was still the most common disease causing neonatal disability and death.Therefore，attention should be paid to the evaluation of the severity of neonatal respiratory distress syndrome，and a treatment plan for severe neonatal respiratory distress syndrome should be worked out.
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Key words：Severe；Neonatal respiratory distress syndrome；Pulmonary surfactant
新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是由肺表面活性物质缺乏引起的、以生后不久即表现出呼吸窘迫并呈进行性加重为主要临床特点的综合征，病理上，其特征为肺泡壁至终末细支气管上附有嗜伊红透明膜及肺不张，因此又称为肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)。NRDS具有胎龄越小、出生体重越轻，发病率越高的特点，是导致新生儿呼吸衰竭最常见的疾病之一，如不予治疗，可出现进行性的低氧血症及呼吸衰竭，最终死亡。NRDS的严重程度影响着治疗策略的制订，治疗策略影响着肺表面活性物质的疗效，因此详细了解肺泡表面活性物质在重症NRDS中的应用，将为确定最佳制剂、给药最适剂量、最佳时机及给药次数等提供新的理论依据。现主要对肺泡表面活性物质在重症新生儿呼吸窘迫综合征中的应用的研究进展予以综述。
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1 肺泡表面活性物质
1.1肺泡表面活性物质简介 肺泡表面活性物质(PS)是一种由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的磷脂蛋白复合物，它分布于肺泡液体分子层表面，主要由二棕榈酰卵磷脂(DPPC)和表面活性物质结合蛋白(SP)构成，SP又分为SP-A、SP-B、SP-C、SP-D等，其中卵磷脂是起表面活性作用的重要物質，SP-B和SP-C参与表面活性物质吸附及张力的调节，SP-A和SP-D主要参与气道免疫防御作用，因此肺泡表面活性物质不仅具有维持肺顺应性、防止肺泡萎陷、防止肺水肿及稳定大小肺泡内的压力等生理功能，还具有先天性免疫功能，对于控制炎症和预防肺部感染也有帮助[1，2]。50年代末期，Avery和Mead首次提出早产儿肺发育不成熟导致肺表面活性物质缺乏是NRDS的病因，且肺表面活性物质质与量的任一改变均可引起NRDS。因此人们开始运用动物模型观察应用外源性肺表面活性物质对肺顺应性的改善情况，动物试验的成功为肺表面活性物质应用于临床治疗提供了依据。1980年Fujiwara首次报告用人工合成的卵磷脂和磷脂甘油加入牛肺浸液提取物治疗10例早产儿重症NRDS，其中8例存活，2例死于动脉导管未闭。1985年Kwong用随机双盲法观察早产儿27例，在生后第一次呼吸之前，用牛肺盐水灌洗液中提取的牛肺表面活性物质喷入气管，得出结论：在出生时第一次呼吸前，气管内滴入牛肺表面活性物质能有效预防早产儿的NRDS，并且可以减少吸入气体氧浓度和呼吸支持。1990年，美国食品及药物管理局正式批准使用PS治疗NRDS。自此至今，肺表面活性物质被广泛应用于新生儿呼吸窘迫综合征的预防及治疗中，成为NRDS患儿和存在NRDS风险新生儿的标准治疗手段。
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1.2肺泡表面活性物质的预防性治疗 早产儿的肺发育不成熟，肺泡Ⅱ型上皮细胞合成和分泌不足或缺乏，是发生NRDS的主要病因，因此对于NRDS高危的患儿预防性应用PS能有效降低NRDS的发病率。2010年欧洲NRDS防治指南推荐胎龄<26周的早产儿均应在生后15 min内预防性应用表面活性剂，对接受气管插管的NRDS早产儿也应考虑预防性应用表面活性剂[3]。2013年美国呼吸治疗学会的PS预防性应用指针为：①易继发于PS缺乏的NRDS高危早产儿(如胎龄<32周或体重<1300 g)；②实验室数据证实PS缺乏的新生儿，如L/S<2：1，泡沫试验提示肺未成熟，或者磷脂酰甘油缺乏[4]。目前临床PS预防性应用为对胎龄<30～32周的胎儿，争取生后30分钟内常规应用PS，若条件不允许也应争取生后24 h内应用[5]。另外，国外从1995年开始探讨应用羊膜腔内注射PS或同时给孕母注射从而诱发胎儿呼吸运动的方式给药，显示比出生后气管内给药更有效地预防新生儿呼吸窘迫综合征。王英兰等[6]研究表明出生前PS羊膜腔给药能有效预防NRDS，且与生后气管内给药相比，能避免新生儿侵入性操作，风险较小，并发现PS羊膜腔注射后1h是娩出胎儿的最佳时间。Nutan等[7]研究也显示产前2～8 h内在超声引导下羊膜腔内注射PS能降低重症NRDS的发生率(P=0.018)及减少生后PS气管内给药(P=0.02)。但近期也有研究表明，随着普遍采用产前激素和生后常规使用CPAP，预防给PS，与最初CPAP早期呼吸支持而后予以PS治疗的方式相比较并无明显优势，预防用药降低死亡率和肺气漏综合征仅见于未常规使用CPAP的患儿，故2013年欧洲指南不再强调预防性治疗，而是指出早期抢救性应用肺表面活性物质是新生儿呼吸窘迫综合征的标准治疗[8]。, 百拇医药(郭杨杨 余加林)