剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床诊治(1)
剖宫产瘢痕妊娠(cesarean section scar pregnancy，CSP)是指孕囊、绒毛或胎盘着床于子宫切口瘢痕处，随着孕囊的持续生长，绒毛会于子宫肌层粘连及植入，容易引起患者子宫破裂大出血，危及患者的生命安全[1]。由于CSP位置特殊，早期诊断难度较大，容易出现误诊误治，由于漏诊或者误诊引起的处理不当或者处理不及时引发的大出血，严重时需要切除子宫，严重威胁患者的生命安全。近年来剖宫产率的不断上升，CSP发生率呈增长趋势，所以临床更应该加强对CSP的关注和重视，做到及时诊断和诊治，预防大出血的发生[2]。现就剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床诊治进行综述。
1子宫疤痕妊娠的发病机制
目前CSP的发病机制尚不完全明确，部分学者认为与剖宫产术后瘢痕处组织缺陷有关，加之细胞滋养层在低氧环境下具有更高的增殖和侵入能力，子宫瘢痕刚好提供了这一环境，这也可能是CSP发生的原因之一[3]。剖宫产对子宫具有创伤性，会使其内膜基层损伤，而子宫切口组织修复不全，子宫内部局部发育不良，导致子宫肌层断裂，出现微小裂隙或通向宫腔的窦道。发生再次妊娠时，受精卵通过瘢痕处微小间隙着床于瘢痕处[4]。周春慧等[5]研究指出剖宫产后60.32%的子宫下段切口肌层处有黏膜层向浆膜层呈楔形凹陷。邵秀芳等[6]研究中依据孕囊的生长方向，将CSP分为两种类型，一种是内向型，即孕囊种植在切口瘢痕处，向宫腔内生长，有子宫破裂大出血危及生命的风险。一种是外生型，即于囊在子宫瘢痕处种植，向富强、膀胱方向生长。滋养细胞为了获得更多的营养突破子宫内膜侵入子宫肌层，形成植入性胎盘，妊娠晚期会穿透子宫肌层并突破浆膜层侵入膀胱，发生穿透性胎盘植入，容易发生产后大出血。
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随着超声技术的不断发展，学者结合临床超声特点将CSP分为三种类型：Ⅰ型：瘢痕处宫腔内孕囊存活型，妊娠囊大部分位于瘢痕上方的下段宫腔内，可见胚胎即胎心搏动，妊娠囊周围局部肌层血流丰富。Ⅱ型：瘢痕处肌层内妊娠囊型，妊娠囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，妊娠囊附着处肌层变薄，胚胎通常结构模糊，周围局部肌层可见丰富血流信号。Ⅲ型：包块型，即紫红前壁下段可见囊实性或者实性混合回声包块，局部肌层变薄，其界限模糊，局部可见丰富血流信号，可探及告诉低阻的血流频谱[7]。
临床患者发生CSP，可能出现此次停经后阴道不规则出血，且阴道流血可能呈突发性大出血或者点滴状，具有先兆性子宫破裂时可并发腹部疼痛[8]。临床中的出血可能是由于绒毛滋养细胞侵入子宫肌深层，从而导致局部血管出血破裂。CSP引起的突发性大出血，可能危及患者的生命。
2子宫瘢痕妊娠的诊断
2.1辅助诊断 剖宫产子宫瘢痕妊娠临床误诊率较高，通常会被误诊为宫内妊娠、流产等。临床早期对CSP的诊断，可有效预防子宫破裂大出血等并发症的发生，规避患者生命安全威胁。在临床实际诊断中，我们要结合病史和临床表现，然后采用相关的辅助手段进行诊断。常见的辅助诊断方法有：
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2.1.1血β-人绒毛促性腺激素测定诊断 血β-人绒毛促性腺激素的测定，是CSP的主要辅助诊断手段，并且在CSP的诊治过程中监测治疗效果也具有重要的价值[9]。
2.1.2超声诊断 研究显示，采用阴道超声诊断CSP的敏感性高达85%[10]。阴道超声诊断标准为：宫腔积宫颈管内未见任何妊娠组织；妊娠囊位于子宫下段以及子宫峡部前壁；妊娠囊着床于子宫肌层，且附着于子宫疤痕处纤维组等位置；彩色多普勒血流显示，妊娠物内及周围可见大量静脉样血流频谱及动脉高速低阻血流频谱。阴道三维超声成像可以清晰的反应妊娠囊的位置、形态，子宫颈、子宫下段瘢痕于妊娠囊的关系，为临床准确诊断CSP奠定了基础。
2.1.3核磁共振诊断 与超声诊断对比核磁共振具有其显著的优势，通过多为图像清晰显示子宫宫腔、剖宫产瘢痕、孕囊之间的关系，且可以风险异位妊娠的具体结构和位置。缺点是检查费用昂贵，在临床中难以推广[11]。针对核磁共振诊断特點，临床中可对怀疑为CSP患者，经彩色多普勒超声诊断无法确诊时进行磁共振检查。
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2.1.4诊断性宫、腹腔镜诊断 随着腹腔镜在临床的广泛应用，腹腔镜检查已经成为CSP诊断的重要手段之一。腹腔镜下可以清晰观察盆腔内环境、子宫形态、输卵管、卵巢，并且对CSP浸润深度也可以清楚显示。宫腔镜的检测需要对宫颈进行扩张，可发现子宫下段妊娠组织及空虚宫腔[12]。
2.2 CSP的鉴诊断 临床诊断CSP时需要与宫颈妊娠、自然流产的鉴别。宫颈妊娠一般出血较为严重，妇科检测可见宫颈显著膨大切呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张，边缘变薄，内口紧闭。临床可以通过超声辅助诊断，清楚显示宫颈空虚，妊娠物位于膨大宫颈管内[13]。而自然流产通过超声可见自然流产妊娠囊位于宫颈管处，且无胚芽或胎心搏动，宫腔内有妊娠物和血块，提示胎死宫内，检测血β-人绒毛促性腺激素水平显著下降[14]。
3子宫瘢痕妊娠的治疗方法
子宫瘢痕妊娠发生自发性子宫破裂的几率大于无疤痕子宫妊娠，而子宫瘢痕处妊娠发生自发性子宫破裂的几率更高[15]。所以，临床早期诊断，选择科学合理的CSP治疗方法，临床可通过临床表现、孕周、血β-人绒毛促性腺激素水平、妊娠囊大小基部为等选择不同的治疗方法。临床对CSP 的治疗无统一标准，但应遵循在保障患者生命安全的前提下，保留其生育功能。CSP的主要治疗方法包括以下几种：
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3.1期待治疗 CSP着床于子宫瘢痕处，但向宫腔内生长，这种情况临床可能妊娠到足月分娩。而对于植入到子宫瘢痕，且向瘢痕深部及子宫浆膜层生长的，容易发生早孕期自发性子宫破裂，临床应及早给予处理[16]。因此，在制定治疗方案时应考虑风险因素、治疗要求、再次妊娠几率及是否希望继续此次妊娠。
3.2药物治疗 临床采用药物治疗无统一标准，一般认为血β-人绒毛促性腺激素水平<5000 mIU/ml，采用甲氨蝶呤全身给药，当>6000 mIU/ml时应在全身给药的基础上联合局部用药以及重复给药。术前用药可以减少术中出血量，术后给予持续性疤痕妊娠辅助治疗。对于重复全身给药时需给予四氢叶酸解毒。当前临床常用药为甲氨蝶呤、米非司酮，给药方式为单纯用药和联合用药。米非司酮属于高效孕激素拮抗剂，与孕酮受体竞争性结合，从而降低孕酮水平，使子宫内膜绒毛滋养细胞坏死变性，释放内源性前列腺素，最终导致黄体萎缩，实现终止妊娠的效果。但是单纯使用药物治疗主要针对无下腹痛、血流动力学稳定，子宫未破裂，并且妊娠时间<8孕周，CSP与膀胱肌层的距离<2 mm患者。刘蓉[17]研究中指出在阴道超声下注入甲氨蝶呤，50 mg/次，2次/d，同期口服米非司酮，2次/d，50 mg/次，治疗CSP，治疗效果理想，治愈率高，临床不良反应少。, http://www.100md.com(王玉霞)
1子宫疤痕妊娠的发病机制
目前CSP的发病机制尚不完全明确，部分学者认为与剖宫产术后瘢痕处组织缺陷有关，加之细胞滋养层在低氧环境下具有更高的增殖和侵入能力，子宫瘢痕刚好提供了这一环境，这也可能是CSP发生的原因之一[3]。剖宫产对子宫具有创伤性，会使其内膜基层损伤，而子宫切口组织修复不全，子宫内部局部发育不良，导致子宫肌层断裂，出现微小裂隙或通向宫腔的窦道。发生再次妊娠时，受精卵通过瘢痕处微小间隙着床于瘢痕处[4]。周春慧等[5]研究指出剖宫产后60.32%的子宫下段切口肌层处有黏膜层向浆膜层呈楔形凹陷。邵秀芳等[6]研究中依据孕囊的生长方向，将CSP分为两种类型，一种是内向型，即孕囊种植在切口瘢痕处，向宫腔内生长，有子宫破裂大出血危及生命的风险。一种是外生型，即于囊在子宫瘢痕处种植，向富强、膀胱方向生长。滋养细胞为了获得更多的营养突破子宫内膜侵入子宫肌层，形成植入性胎盘，妊娠晚期会穿透子宫肌层并突破浆膜层侵入膀胱，发生穿透性胎盘植入，容易发生产后大出血。
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随着超声技术的不断发展，学者结合临床超声特点将CSP分为三种类型：Ⅰ型：瘢痕处宫腔内孕囊存活型，妊娠囊大部分位于瘢痕上方的下段宫腔内，可见胚胎即胎心搏动，妊娠囊周围局部肌层血流丰富。Ⅱ型：瘢痕处肌层内妊娠囊型，妊娠囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，妊娠囊附着处肌层变薄，胚胎通常结构模糊，周围局部肌层可见丰富血流信号。Ⅲ型：包块型，即紫红前壁下段可见囊实性或者实性混合回声包块，局部肌层变薄，其界限模糊，局部可见丰富血流信号，可探及告诉低阻的血流频谱[7]。
临床患者发生CSP，可能出现此次停经后阴道不规则出血，且阴道流血可能呈突发性大出血或者点滴状，具有先兆性子宫破裂时可并发腹部疼痛[8]。临床中的出血可能是由于绒毛滋养细胞侵入子宫肌深层，从而导致局部血管出血破裂。CSP引起的突发性大出血，可能危及患者的生命。
2子宫瘢痕妊娠的诊断
2.1辅助诊断 剖宫产子宫瘢痕妊娠临床误诊率较高，通常会被误诊为宫内妊娠、流产等。临床早期对CSP的诊断，可有效预防子宫破裂大出血等并发症的发生，规避患者生命安全威胁。在临床实际诊断中，我们要结合病史和临床表现，然后采用相关的辅助手段进行诊断。常见的辅助诊断方法有：
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2.1.1血β-人绒毛促性腺激素测定诊断 血β-人绒毛促性腺激素的测定，是CSP的主要辅助诊断手段，并且在CSP的诊治过程中监测治疗效果也具有重要的价值[9]。
2.1.2超声诊断 研究显示，采用阴道超声诊断CSP的敏感性高达85%[10]。阴道超声诊断标准为：宫腔积宫颈管内未见任何妊娠组织；妊娠囊位于子宫下段以及子宫峡部前壁；妊娠囊着床于子宫肌层，且附着于子宫疤痕处纤维组等位置；彩色多普勒血流显示，妊娠物内及周围可见大量静脉样血流频谱及动脉高速低阻血流频谱。阴道三维超声成像可以清晰的反应妊娠囊的位置、形态，子宫颈、子宫下段瘢痕于妊娠囊的关系，为临床准确诊断CSP奠定了基础。
2.1.3核磁共振诊断 与超声诊断对比核磁共振具有其显著的优势，通过多为图像清晰显示子宫宫腔、剖宫产瘢痕、孕囊之间的关系，且可以风险异位妊娠的具体结构和位置。缺点是检查费用昂贵，在临床中难以推广[11]。针对核磁共振诊断特點，临床中可对怀疑为CSP患者，经彩色多普勒超声诊断无法确诊时进行磁共振检查。
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2.1.4诊断性宫、腹腔镜诊断 随着腹腔镜在临床的广泛应用，腹腔镜检查已经成为CSP诊断的重要手段之一。腹腔镜下可以清晰观察盆腔内环境、子宫形态、输卵管、卵巢，并且对CSP浸润深度也可以清楚显示。宫腔镜的检测需要对宫颈进行扩张，可发现子宫下段妊娠组织及空虚宫腔[12]。
2.2 CSP的鉴诊断 临床诊断CSP时需要与宫颈妊娠、自然流产的鉴别。宫颈妊娠一般出血较为严重，妇科检测可见宫颈显著膨大切呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张，边缘变薄，内口紧闭。临床可以通过超声辅助诊断，清楚显示宫颈空虚，妊娠物位于膨大宫颈管内[13]。而自然流产通过超声可见自然流产妊娠囊位于宫颈管处，且无胚芽或胎心搏动，宫腔内有妊娠物和血块，提示胎死宫内，检测血β-人绒毛促性腺激素水平显著下降[14]。
3子宫瘢痕妊娠的治疗方法
子宫瘢痕妊娠发生自发性子宫破裂的几率大于无疤痕子宫妊娠，而子宫瘢痕处妊娠发生自发性子宫破裂的几率更高[15]。所以，临床早期诊断，选择科学合理的CSP治疗方法，临床可通过临床表现、孕周、血β-人绒毛促性腺激素水平、妊娠囊大小基部为等选择不同的治疗方法。临床对CSP 的治疗无统一标准，但应遵循在保障患者生命安全的前提下，保留其生育功能。CSP的主要治疗方法包括以下几种：
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3.1期待治疗 CSP着床于子宫瘢痕处，但向宫腔内生长，这种情况临床可能妊娠到足月分娩。而对于植入到子宫瘢痕，且向瘢痕深部及子宫浆膜层生长的，容易发生早孕期自发性子宫破裂，临床应及早给予处理[16]。因此，在制定治疗方案时应考虑风险因素、治疗要求、再次妊娠几率及是否希望继续此次妊娠。
3.2药物治疗 临床采用药物治疗无统一标准，一般认为血β-人绒毛促性腺激素水平<5000 mIU/ml，采用甲氨蝶呤全身给药，当>6000 mIU/ml时应在全身给药的基础上联合局部用药以及重复给药。术前用药可以减少术中出血量，术后给予持续性疤痕妊娠辅助治疗。对于重复全身给药时需给予四氢叶酸解毒。当前临床常用药为甲氨蝶呤、米非司酮，给药方式为单纯用药和联合用药。米非司酮属于高效孕激素拮抗剂，与孕酮受体竞争性结合，从而降低孕酮水平，使子宫内膜绒毛滋养细胞坏死变性，释放内源性前列腺素，最终导致黄体萎缩，实现终止妊娠的效果。但是单纯使用药物治疗主要针对无下腹痛、血流动力学稳定，子宫未破裂，并且妊娠时间<8孕周，CSP与膀胱肌层的距离<2 mm患者。刘蓉[17]研究中指出在阴道超声下注入甲氨蝶呤，50 mg/次，2次/d，同期口服米非司酮，2次/d，50 mg/次，治疗CSP，治疗效果理想，治愈率高，临床不良反应少。, http://www.100md.com(王玉霞)