胺碘酮导致间质性肺病患者的1例分析(1)
摘 要：临床药师在参与1例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的临床治疗过程中发现药物胺碘酮所致间质性肺疾病的不良反应，通过查阅文献分析了药源性ILD的诊断和鉴别诊断、其发生机制和临床特点以及治疗方案，成功干预临床，保障了患者用药安全。
关键词：胺碘酮；间质性肺疾病；不良反应
中图分类号：R563.9 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.068
文章编号：1006-1959(2018)10-0191-02
1临床资料
患者，刘某，女性，79岁，因“反复咳嗽咳痰20年，气喘2月”入院。患者20年前受凉后出现咳嗽、咳痰症状，每年冬春季及气候变化时好发，每年发作时间超过3个月，诊断为“慢性阻塞性肺病”，经抗感染、化痰、平喘后可好转，症状逐年加重。2月前患者出现明显胸闷气喘，活动后气喘明显，两月间逐渐加重，无咯血及痰中带血，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，今来我院就诊，为进一步诊治入院。既往有“高血压”病史10年，自服“替米沙坦(美卡素)”降压，诉血压控制可。有“心律失常”病史，间断服用“胺碘酮(可达龙)”半片/d，约3年，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，否认外伤史，曾因“痔疮”行手术治疗，否认输血史，预防接种史随社会。入院查体：T 37.0 ℃，P 80次/min，R 18次/min，BP138/80 mmHg。神志清，精神可，口唇不绀，胸廓无畸形，呼吸动度两侧均等，触觉语颤两侧无明显差异，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及大量爆裂样湿性啰音。双下肢不肿。入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②间质性肺病；③高血压Ⅱ；④冠心病；主要治疗药物：①生理盐水100 ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠(邦达)4.5 g，静脉滴注，1次/8h 3.12～3.24； ②果糖注射液12.5 g+盐酸左氧氟沙星注射液(左克)0.4 g，静脉滴注，1次/d，3.12～3.14；③生理盐水100 ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(米乐松)40 mg，静脉滴注，2次/d，3.13～3.17； ④生理盐水100 ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(米乐松)40 mg，静脉滴注，1次/d，3.18～3.24；⑤氟康唑氯化钠注射液0.4 g，静脉滴注，1次/d，3.17～3.24。
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2治疗经过
患者入院后查血常规WBC 8.02×109/L、N 6.41×109/L、N% 79.9%↑、L% 11.6%↓、CRP 6.0 mg/L；血气分析示pH 7.39，PCO2 38 mmHg，PO2 73 mmHg；胸部CT示两肺炎症，建议治疗后复查；给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗、雾化吸入平喘、氨溴索祛痰等对症处理。入院第2天患者提供入院前4 d在门诊所行胸部CT报告示两肺炎症，建议治疗后复查；对比后发现肺部磨玻璃样改变，综合考虑为所服药物胺碘酮肺毒性致间质性肺疾病(ILD)，嘱患者停用此药，继续抗感染，加用甲泼尼龙40mg Bid冲击治疗。第3天患者体温正常，活动后有气喘伴胸闷，偶有咳嗽；查免疫功能示抗核抗体 (+)；甲功五项示FT4 10.90 pmol/l↓、T4 65.4 nmol/L↓、TSH 6.620 μIU/ml↑；请风湿免疫科会诊，排除结缔组织相关性疾病。考虑左氧氟沙星可导致QT间期延長，不利于患者病情，予停用；继续予糖皮质激素甲泼尼龙治疗。第6天患者体温正常，仍有气喘胸闷；查ANCA谱呈阴性； G试验示真菌1-3-β-D葡聚糖295.36 pg/ml↑；GM试验(-)；考虑念珠菌感染，给予氟康唑抗真菌治疗。第7天患者体温正常，气喘较前好转，偶感胸闷；考虑患者甲泼尼龙40 mg，2次/d，已使用5 d，将其减量为40 mg，1次/d继续抗炎治疗；第11 天患者体温正常，无胸闷气喘；复查胸部CT示两肺炎症，建议继续治疗后复查；与前CT对照有显著吸收。第13天患者体温正常，血常规WBC 12.50×109/L↑、N 10.20×109/L↑、N% 81.6%↑、L% 7.6%↓、CRP 4.0 mg/L；考虑为长时间使用糖皮质激素所致血象升高。双肺听诊未闻及干湿性啰音，症状控制可，予以改为口服甲泼尼龙片28 mg，1次/d出院带药。
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3病例分析
3.1药物导致ILD的诊断和鉴别诊断 药物所致的ILD，临床表现无特异性，使其诊断比较困难。查阅文献诱发ILD例数较多的药物是胺碘酮。临床对有胺碘酮用药史并出现如下3项以上的患者即可诊断胺碘酮肺毒性： ①新出现或原有干咳、胸痛、进行性呼吸困难症状加重；②影像学检查有新出现的异常；③肺功能检查提示弥散量下降(>20%)；④肺泡细胞中见磷脂；⑤肺泡灌洗液中可见CD8+淋巴细胞明显增多；⑥肺活检提示弥漫性肺泡损伤、机化性肺炎、间质性肺炎或纤维化；⑦停药( 伴或不伴类固醇治疗) 后肺部表现改善[1]。
根据患者症状、辅助检查、影像学表现，首先考虑感染性或是药物性肺损伤。患者入院时体温37.0℃，血常规、CRP均正常，无明显的呼吸道症状，可排除感染性肺损伤。2008年中华医学会《胺碘酮抗心律失常治疗指南》中明确指出，胺碘酮肺毒性的症状和体征最短见于用药后1周，多在应用胺碘酮3～12个月后出现[2]。患者入院前因心律失常服用胺碘酮已有3年，入院时诉活动后气喘明显伴胸闷、CT对比显示两肺感染，呈磨玻璃样改变。患者用药史明确，在时间上有相关性。
胺碘酮的肺部毒性反应最为严重，当每日剂量≥400 mg、持续用药时间超过2个月、高龄、既往有肺部疾病以及慢性肾脏疾病者，胺碘酮致肺毒性发生率明显升高[3]。亦有文献报道长期服用胺碘酮，剂量在100 mg/d以内，仍可能发生ILD[4]。患者79岁高龄，既往诊断为慢阻肺，口服胺碘酮日剂量100 mg，结合病情药师考虑胺碘酮引起ILD可能性较大，建议停用胺碘酮，临床医师采纳。, http://www.100md.com(冯彩云)
关键词：胺碘酮；间质性肺疾病；不良反应
中图分类号：R563.9 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.068
文章编号：1006-1959(2018)10-0191-02
1临床资料
患者，刘某，女性，79岁，因“反复咳嗽咳痰20年，气喘2月”入院。患者20年前受凉后出现咳嗽、咳痰症状，每年冬春季及气候变化时好发，每年发作时间超过3个月，诊断为“慢性阻塞性肺病”，经抗感染、化痰、平喘后可好转，症状逐年加重。2月前患者出现明显胸闷气喘，活动后气喘明显，两月间逐渐加重，无咯血及痰中带血，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，今来我院就诊，为进一步诊治入院。既往有“高血压”病史10年，自服“替米沙坦(美卡素)”降压，诉血压控制可。有“心律失常”病史，间断服用“胺碘酮(可达龙)”半片/d，约3年，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，否认外伤史，曾因“痔疮”行手术治疗，否认输血史，预防接种史随社会。入院查体：T 37.0 ℃，P 80次/min，R 18次/min，BP138/80 mmHg。神志清，精神可，口唇不绀，胸廓无畸形，呼吸动度两侧均等，触觉语颤两侧无明显差异，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及大量爆裂样湿性啰音。双下肢不肿。入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②间质性肺病；③高血压Ⅱ；④冠心病；主要治疗药物：①生理盐水100 ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠(邦达)4.5 g，静脉滴注，1次/8h 3.12～3.24； ②果糖注射液12.5 g+盐酸左氧氟沙星注射液(左克)0.4 g，静脉滴注，1次/d，3.12～3.14；③生理盐水100 ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(米乐松)40 mg，静脉滴注，2次/d，3.13～3.17； ④生理盐水100 ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(米乐松)40 mg，静脉滴注，1次/d，3.18～3.24；⑤氟康唑氯化钠注射液0.4 g，静脉滴注，1次/d，3.17～3.24。
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2治疗经过
患者入院后查血常规WBC 8.02×109/L、N 6.41×109/L、N% 79.9%↑、L% 11.6%↓、CRP 6.0 mg/L；血气分析示pH 7.39，PCO2 38 mmHg，PO2 73 mmHg；胸部CT示两肺炎症，建议治疗后复查；给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗、雾化吸入平喘、氨溴索祛痰等对症处理。入院第2天患者提供入院前4 d在门诊所行胸部CT报告示两肺炎症，建议治疗后复查；对比后发现肺部磨玻璃样改变，综合考虑为所服药物胺碘酮肺毒性致间质性肺疾病(ILD)，嘱患者停用此药，继续抗感染，加用甲泼尼龙40mg Bid冲击治疗。第3天患者体温正常，活动后有气喘伴胸闷，偶有咳嗽；查免疫功能示抗核抗体 (+)；甲功五项示FT4 10.90 pmol/l↓、T4 65.4 nmol/L↓、TSH 6.620 μIU/ml↑；请风湿免疫科会诊，排除结缔组织相关性疾病。考虑左氧氟沙星可导致QT间期延長，不利于患者病情，予停用；继续予糖皮质激素甲泼尼龙治疗。第6天患者体温正常，仍有气喘胸闷；查ANCA谱呈阴性； G试验示真菌1-3-β-D葡聚糖295.36 pg/ml↑；GM试验(-)；考虑念珠菌感染，给予氟康唑抗真菌治疗。第7天患者体温正常，气喘较前好转，偶感胸闷；考虑患者甲泼尼龙40 mg，2次/d，已使用5 d，将其减量为40 mg，1次/d继续抗炎治疗；第11 天患者体温正常，无胸闷气喘；复查胸部CT示两肺炎症，建议继续治疗后复查；与前CT对照有显著吸收。第13天患者体温正常，血常规WBC 12.50×109/L↑、N 10.20×109/L↑、N% 81.6%↑、L% 7.6%↓、CRP 4.0 mg/L；考虑为长时间使用糖皮质激素所致血象升高。双肺听诊未闻及干湿性啰音，症状控制可，予以改为口服甲泼尼龙片28 mg，1次/d出院带药。
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3病例分析
3.1药物导致ILD的诊断和鉴别诊断 药物所致的ILD，临床表现无特异性，使其诊断比较困难。查阅文献诱发ILD例数较多的药物是胺碘酮。临床对有胺碘酮用药史并出现如下3项以上的患者即可诊断胺碘酮肺毒性： ①新出现或原有干咳、胸痛、进行性呼吸困难症状加重；②影像学检查有新出现的异常；③肺功能检查提示弥散量下降(>20%)；④肺泡细胞中见磷脂；⑤肺泡灌洗液中可见CD8+淋巴细胞明显增多；⑥肺活检提示弥漫性肺泡损伤、机化性肺炎、间质性肺炎或纤维化；⑦停药( 伴或不伴类固醇治疗) 后肺部表现改善[1]。
根据患者症状、辅助检查、影像学表现，首先考虑感染性或是药物性肺损伤。患者入院时体温37.0℃，血常规、CRP均正常，无明显的呼吸道症状，可排除感染性肺损伤。2008年中华医学会《胺碘酮抗心律失常治疗指南》中明确指出，胺碘酮肺毒性的症状和体征最短见于用药后1周，多在应用胺碘酮3～12个月后出现[2]。患者入院前因心律失常服用胺碘酮已有3年，入院时诉活动后气喘明显伴胸闷、CT对比显示两肺感染，呈磨玻璃样改变。患者用药史明确，在时间上有相关性。
胺碘酮的肺部毒性反应最为严重，当每日剂量≥400 mg、持续用药时间超过2个月、高龄、既往有肺部疾病以及慢性肾脏疾病者，胺碘酮致肺毒性发生率明显升高[3]。亦有文献报道长期服用胺碘酮，剂量在100 mg/d以内，仍可能发生ILD[4]。患者79岁高龄，既往诊断为慢阻肺，口服胺碘酮日剂量100 mg，结合病情药师考虑胺碘酮引起ILD可能性较大，建议停用胺碘酮，临床医师采纳。, http://www.100md.com(冯彩云)