新疆某医院医疗不良事件网络报告三年数据分析(1)
摘 要：目的 研究医疗机构不良事件及安全隐患报告实施的效果及存在的问题。方法 回顾性分析2013年～2015年医院医疗不良事件报告实施的情况，并对报告中的相关数据进行分析。结果 护理人员为不良事件上报的主要人群，占比66.28%；病区为不良事件发生的主要场所，占比90.93%；从发生后果看，2级不良事件占比58.99%；护理不良事件年报告例数在200～250件，诊疗不良事件、药物相关不良事件、非诊疗不良事件报告例数较少。结论 不良事件报告需构建多种方式进行激励；报告渠道的便捷及多样化有利于医务人员进行报告；培训体制及安全文化的引领需要进一步加强。
关键词：医疗不良事件；网络报告；数据分析
中图分类号：R197.323 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.037
文章编号：1006-1959(2018)12-0118-06
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Abstract：Objective To study the effect and existing problems of adverse events and safety hidden trouble report in medical institutions.Methods A retrospective analysis was made on the implementation of the medical adverse events report in hospitals during the from 2013 to 2015，and the relevant data were analyzed.Results Nursing staff were the main people who reported adverse events，accounting for 66.28%，the ward was the main place where adverse events occurred，the proportion was 90.93%.From the perspective of the consequences，the level 2 adverse events accounted for 58.99%；the number of cases reported for nursing adverse events was 200-250，and the number of adverse events，drug-related adverse events， and non-diagnostic adverse events were reported.Conclusion The adverse event report needs to be encouraged by many ways，the convenience and diversity of reporting channels is helpful for medical personnel to report，and the guidance of training system and safety culture needs to be further strengthened.
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Key words：Medical adverse events；Network report；Data analysis
國家《三级综合医院评审标准(2011年版)》和《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》对医疗机构医疗不良事件上报的例数及相关制度等提出了明确要求。大量的研究表明建立不良事件报告系统对提高不良事件报告率及控制不良事件的发生具有关键性的作用。2012年医院设计了基于HIS信息系统的不良事件信息化管理平台，实现了医疗、护理、药品、器械、输血等多种不良事件的统一入出口的管理要求。在实施过程中如何进一步完善不良事件管理，预防和控制不良事件的发生率保障医疗安全，是目前医院管理的一个重要课题[1]。本文回顾性研究了2013～2015年医院医疗不良事件及安全隐患报告的实施情况，并结合医院在此期间进行激励机制的管理实践进行讨论。
1 资料与方法
1.1一般资料 参照国家患者安全机构推荐的不良事件因子分类系统、中国医院协会的病人安全(不良事件)自愿报告系统对不良事件进行了概念界定：“医疗不良事件是指在临床诊疗活动中可能因诊疗行为造成患者明显损伤后果的事件，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件”。进而构建了不良事件指标体系，设定一类分类指标6项，2类分型指标29项(见表1)，并根据后果的不同分为一般不良事件、重大不良事件(造成死亡、伤残或重要器官功能损伤)。本研究调取了新疆维吾尔自治区人民医院2013年1月1日～2015年12月30日，医院临床、医技医务人员(包括医师、护士、技师)通过HIS系统上报的医疗安全不良事件及安全隐患2051件(见表2)。
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1.2方法 在HIS系统中对上报的2051件不良事件根据一类分类指标构成情况、二类指标的分型情况、报告人的类型、事件发生场所、不良事件结果分级、不良事件对病人的影响等情形进行分类汇总，并将结果使用EXCEL表格导出，方便逐一分析。
2 结果
2.1报告人职业分布情况 根据上报不良事件上报人员的职业分类统计，护士三年累计上报例数为1384例，占比超过66.28%；技师三年累计上报例数为68例，占比仅为3.26%；从上报趋势来看，三年内护士上报不良事件年均为461例，较为稳定；医师上报的例数从379/年陡降至86例/年(见图1)。
2.2不良事件发生场所分布情况 根据不良事件发生的场所进行统计，不良事件发生在病区例数为1865例，占比90.93%；其次为医技科室和门诊，见表3。, http://www.100md.com(王飞 穆歌)
关键词：医疗不良事件；网络报告；数据分析
中图分类号：R197.323 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.037
文章编号：1006-1959(2018)12-0118-06
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Abstract：Objective To study the effect and existing problems of adverse events and safety hidden trouble report in medical institutions.Methods A retrospective analysis was made on the implementation of the medical adverse events report in hospitals during the from 2013 to 2015，and the relevant data were analyzed.Results Nursing staff were the main people who reported adverse events，accounting for 66.28%，the ward was the main place where adverse events occurred，the proportion was 90.93%.From the perspective of the consequences，the level 2 adverse events accounted for 58.99%；the number of cases reported for nursing adverse events was 200-250，and the number of adverse events，drug-related adverse events， and non-diagnostic adverse events were reported.Conclusion The adverse event report needs to be encouraged by many ways，the convenience and diversity of reporting channels is helpful for medical personnel to report，and the guidance of training system and safety culture needs to be further strengthened.
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Key words：Medical adverse events；Network report；Data analysis
國家《三级综合医院评审标准(2011年版)》和《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》对医疗机构医疗不良事件上报的例数及相关制度等提出了明确要求。大量的研究表明建立不良事件报告系统对提高不良事件报告率及控制不良事件的发生具有关键性的作用。2012年医院设计了基于HIS信息系统的不良事件信息化管理平台，实现了医疗、护理、药品、器械、输血等多种不良事件的统一入出口的管理要求。在实施过程中如何进一步完善不良事件管理，预防和控制不良事件的发生率保障医疗安全，是目前医院管理的一个重要课题[1]。本文回顾性研究了2013～2015年医院医疗不良事件及安全隐患报告的实施情况，并结合医院在此期间进行激励机制的管理实践进行讨论。
1 资料与方法
1.1一般资料 参照国家患者安全机构推荐的不良事件因子分类系统、中国医院协会的病人安全(不良事件)自愿报告系统对不良事件进行了概念界定：“医疗不良事件是指在临床诊疗活动中可能因诊疗行为造成患者明显损伤后果的事件，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件”。进而构建了不良事件指标体系，设定一类分类指标6项，2类分型指标29项(见表1)，并根据后果的不同分为一般不良事件、重大不良事件(造成死亡、伤残或重要器官功能损伤)。本研究调取了新疆维吾尔自治区人民医院2013年1月1日～2015年12月30日，医院临床、医技医务人员(包括医师、护士、技师)通过HIS系统上报的医疗安全不良事件及安全隐患2051件(见表2)。
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1.2方法 在HIS系统中对上报的2051件不良事件根据一类分类指标构成情况、二类指标的分型情况、报告人的类型、事件发生场所、不良事件结果分级、不良事件对病人的影响等情形进行分类汇总，并将结果使用EXCEL表格导出，方便逐一分析。
2 结果
2.1报告人职业分布情况 根据上报不良事件上报人员的职业分类统计，护士三年累计上报例数为1384例，占比超过66.28%；技师三年累计上报例数为68例，占比仅为3.26%；从上报趋势来看，三年内护士上报不良事件年均为461例，较为稳定；医师上报的例数从379/年陡降至86例/年(见图1)。
2.2不良事件发生场所分布情况 根据不良事件发生的场所进行统计，不良事件发生在病区例数为1865例，占比90.93%；其次为医技科室和门诊，见表3。, http://www.100md.com(王飞 穆歌)