应变率弹性成像及剪切波弹性成像对TI—RADS 4类甲状腺结节的诊断价值对比(2)
1.4统计学方法 采用SAS 9.2统计软件进行统计学分析，正态分布资料采用？字2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
99例4类甲状腺结节有19例SRE及SWE均考虑良性结节可能，则降级为3类，未行甲状腺细针活检。最终行甲状腺细针活检穿刺患者80例，均为SRE(图1，可疑恶性结节)或者SWE(图2，与图1同一结节，良性可能性大)中至少一个怀疑恶性甲状腺结节者，病理结果显示有46例结节为甲状腺恶性肿瘤。SRE敏感性及准确性分别为86.95%、59.70%；SWE敏感性及准确性分别为89.13%、64.06%，SRE+SWE敏感性及准确性分别为89.74%、85.37%，SRE+SWE准确率高于单独应用SWE或SRE，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3讨论
超声弹性成像(ultrasonic elastography，UE)的概念于1991年由Ophir[4]等学者提出，该技术能无创地反映组织的硬度、张力等信息，张力表现为组织的变形程度，故硬度较大的组织变形程度比较软的组织小，从而为结节良、恶性的诊断提供较大的帮助。UE于近些年有了长足的发展，但应用于临床上实践中的主要包括SRE和SWE两种方法。SRE通过机器配备的弹性软件，选定结节与周围正常组织进行对比，进而得出组织的应变率值，以半定量法反映病灶的软硬度，能够较准确地反映不同组织的硬度变化，在甲状腺疾病中得到广泛的应用。本研究中，SRE敏感性、准确性分别为86.95%、59.70%，造成误诊的原因分析如下：①SRE为需要手动测量的半定量分析，与操作者关系密切，无经验者操作误差较大；②本文穿刺病理结果显示大部分恶性结节为甲状腺乳头状癌，病理上乳头状癌细胞分支较多，大部分呈乳头状生长，乳头中心有纤维间质，其内存在钙化小体，常规超声难以发现，但却增加了结节的硬度，造成结节SR值的增高，结节显示较硬，SRE诊断准确率相对较高；有少数结节为甲状腺髓样癌，病理上髓样癌细胞呈滤泡状排列，间质内纤维成分较少，硬度相对较软，而结节性甲状腺肿或腺瘤滤泡成分较多，硬度也不高，由此可见，单纯依靠弹性成像无法区分甲状腺髓样癌及良性结节之间的区别[5]；③有2例结节病理结果显示为微小乳头状癌，最大直径约3 mm左右，由于结节较小，癌细胞成分相对较少，很容易造成结节的漏诊及误诊，SRE显示结节硬度不高；④部分结节经过射频消融术或微波消融治疗过后，结节处细胞坏死，坏死物质吸收后，结节缩小或局部形成瘢痕组织，使得组织硬度相对增加，弹性成像应变率值增加，这给准确判断结节的良、恶性带来一定的难度[6]。
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SWE是新兴的技术，近年来临床上应用比较广泛，其不需要人为手动施压来获得有效组织弹性的改变，而是通过发射脉冲波的形式使组织产生剪切波，进而通过计算得出组织的硬度信息，并通过杨氏模量表达出来，具有重复性好、客观等优点。本研究中SWE的敏感性、准确性分别为89.13%、64.06%，造成误诊的原因分析如下：①SWE虽然不需要人为手动测量，但与操作者手法也有一定的关系，检查过程中，要均匀涂上尽可能多的耦合剂，轻触甲状腺，避免对甲状腺施加压力而影响结果；②检查过程中要嘱咐患者屏气3 s以后再留取图片，避免呼吸对杨氏模量值的影响；③SWE反映的是硬度信息，原理上恶性结节一般硬度较硬，良性结节则较软，但这不是绝对的，如果良性结节伴钙化或者良性结节发生纤维化改变，硬度可能会较硬，则有可能误诊为恶性病变；④位于甲状腺峡部或近甲状腺被膜下结节，由于位置较表浅，SWE的测量存在一定的误差；⑤对于<1 cm的结节，由于病灶较小，容易受到周围软组织的影响，或是受到周围颈动脉搏动的干扰，SWE诊断的准确率下降；⑥本研究没有排除桥本氏甲状腺炎患者，据国内相关文献报道，桥本氏甲状腺炎患者甲状腺硬度会增加，进而可疑结节杨氏模量值也会偏高[7]；⑦在SWE过程中，部分恶性结节发生囊性变，造成杨氏模量值偏低，这也可能是SWE中出现假阴性的原因之一。
, 百拇医药
SRE+SWE敏感性、准确性分别为89.74%、85.37%，SRE+SWE准确性高于单独应用SWE及SRE，差异有统计学意义(P<0.05)。SWE不需要通过手动半定量的测量甲状腺结节，能够直接、定量地反映结节的绝对硬度，为甲状腺结节的评定提供一个更客观的诊断方法，这可能是SWE准确性(64.06%)略高于SRE(59.70%)的原因之一；但对于结节中存在钙化或者结节位于颈部大动脉旁时，SWE难免受到影响，出现假阳性等结果，给准确判断结节的良、恶性带来一定的困扰，而SRE需要手动的测量结节，一定程度上可以减少动脉搏动给诊断带来的难度，常规超声则可以判断由于钙化或囊性变等原因造成杨氏模量增大或减小带来的假阳性或者假阴性。
综上所述，由于甲状腺结节病理的复杂性，造成图像的多样性，给甲状腺良恶性结节的准确诊断带来较大的困难，所以在鉴别甲状腺结节良恶性时，要结合常规超声、SRE及SWE综合判断，尽可能的避免漏诊、误诊，为临床提供可靠的信息，同时降低患者经济负担，避免不必要的穿刺或手术对患者带来的伤害。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Horvath E，Majlis S，Rossi R，et al.An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management[J].The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism，2009，94(5)：1748-1751.
[2]俞清，王文平，李超倫，等.实时超声弹性成像定量参数分析在甲状腺结节诊断中的初步应用[J].中华超声影像学杂志，2010，19(5)：408-410.
[3]Szczepanek-Parulska E，Woliński K，Stangierski A，et al.Comparison of diagnostic value of conventional ultrasonography and shear wave elastography in the prediction of thyroid lesions malignancy[J].PLoS One，2013，8(11)：e81532.
, http://www.100md.com
[4]Ophir J，Cdspcdcs I，Ponnekanti H，et al.Elastogmphy：a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues[J].Ultrasonic Imaging，1991，13(2)：111-134.
[5]Andrioli M，Trimboli P，Amendola S，et al.Elastographic presentation of medullary thyroid carcinoma[J].Endocrin，2014，45(1)：153-155.
[6]Andrioli M，Valcavi R.The peculiar ultrasonographic and elastographic features of thyroid nodules after treatment with laser or radiofrequency：similarities and differences[J].Endocrine，2014，47(3)：967-968.
[7]马慧娟，杨敬春.超声弹性成像对甲状腺良恶性结节鉴别诊断的研究进展[J].中国全科医学，2015，18(11)：1307-1310.
收稿日期：2018-4-2；修回日期：2018-4-28
编辑/杨倩, 百拇医药(李慧)
2结果
99例4类甲状腺结节有19例SRE及SWE均考虑良性结节可能，则降级为3类，未行甲状腺细针活检。最终行甲状腺细针活检穿刺患者80例，均为SRE(图1，可疑恶性结节)或者SWE(图2，与图1同一结节，良性可能性大)中至少一个怀疑恶性甲状腺结节者，病理结果显示有46例结节为甲状腺恶性肿瘤。SRE敏感性及准确性分别为86.95%、59.70%；SWE敏感性及准确性分别为89.13%、64.06%，SRE+SWE敏感性及准确性分别为89.74%、85.37%，SRE+SWE准确率高于单独应用SWE或SRE，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3讨论
超声弹性成像(ultrasonic elastography，UE)的概念于1991年由Ophir[4]等学者提出，该技术能无创地反映组织的硬度、张力等信息，张力表现为组织的变形程度，故硬度较大的组织变形程度比较软的组织小，从而为结节良、恶性的诊断提供较大的帮助。UE于近些年有了长足的发展，但应用于临床上实践中的主要包括SRE和SWE两种方法。SRE通过机器配备的弹性软件，选定结节与周围正常组织进行对比，进而得出组织的应变率值，以半定量法反映病灶的软硬度，能够较准确地反映不同组织的硬度变化，在甲状腺疾病中得到广泛的应用。本研究中，SRE敏感性、准确性分别为86.95%、59.70%，造成误诊的原因分析如下：①SRE为需要手动测量的半定量分析，与操作者关系密切，无经验者操作误差较大；②本文穿刺病理结果显示大部分恶性结节为甲状腺乳头状癌，病理上乳头状癌细胞分支较多，大部分呈乳头状生长，乳头中心有纤维间质，其内存在钙化小体，常规超声难以发现，但却增加了结节的硬度，造成结节SR值的增高，结节显示较硬，SRE诊断准确率相对较高；有少数结节为甲状腺髓样癌，病理上髓样癌细胞呈滤泡状排列，间质内纤维成分较少，硬度相对较软，而结节性甲状腺肿或腺瘤滤泡成分较多，硬度也不高，由此可见，单纯依靠弹性成像无法区分甲状腺髓样癌及良性结节之间的区别[5]；③有2例结节病理结果显示为微小乳头状癌，最大直径约3 mm左右，由于结节较小，癌细胞成分相对较少，很容易造成结节的漏诊及误诊，SRE显示结节硬度不高；④部分结节经过射频消融术或微波消融治疗过后，结节处细胞坏死，坏死物质吸收后，结节缩小或局部形成瘢痕组织，使得组织硬度相对增加，弹性成像应变率值增加，这给准确判断结节的良、恶性带来一定的难度[6]。
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SWE是新兴的技术，近年来临床上应用比较广泛，其不需要人为手动施压来获得有效组织弹性的改变，而是通过发射脉冲波的形式使组织产生剪切波，进而通过计算得出组织的硬度信息，并通过杨氏模量表达出来，具有重复性好、客观等优点。本研究中SWE的敏感性、准确性分别为89.13%、64.06%，造成误诊的原因分析如下：①SWE虽然不需要人为手动测量，但与操作者手法也有一定的关系，检查过程中，要均匀涂上尽可能多的耦合剂，轻触甲状腺，避免对甲状腺施加压力而影响结果；②检查过程中要嘱咐患者屏气3 s以后再留取图片，避免呼吸对杨氏模量值的影响；③SWE反映的是硬度信息，原理上恶性结节一般硬度较硬，良性结节则较软，但这不是绝对的，如果良性结节伴钙化或者良性结节发生纤维化改变，硬度可能会较硬，则有可能误诊为恶性病变；④位于甲状腺峡部或近甲状腺被膜下结节，由于位置较表浅，SWE的测量存在一定的误差；⑤对于<1 cm的结节，由于病灶较小，容易受到周围软组织的影响，或是受到周围颈动脉搏动的干扰，SWE诊断的准确率下降；⑥本研究没有排除桥本氏甲状腺炎患者，据国内相关文献报道，桥本氏甲状腺炎患者甲状腺硬度会增加，进而可疑结节杨氏模量值也会偏高[7]；⑦在SWE过程中，部分恶性结节发生囊性变，造成杨氏模量值偏低，这也可能是SWE中出现假阴性的原因之一。
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SRE+SWE敏感性、准确性分别为89.74%、85.37%，SRE+SWE准确性高于单独应用SWE及SRE，差异有统计学意义(P<0.05)。SWE不需要通过手动半定量的测量甲状腺结节，能够直接、定量地反映结节的绝对硬度，为甲状腺结节的评定提供一个更客观的诊断方法，这可能是SWE准确性(64.06%)略高于SRE(59.70%)的原因之一；但对于结节中存在钙化或者结节位于颈部大动脉旁时，SWE难免受到影响，出现假阳性等结果，给准确判断结节的良、恶性带来一定的困扰，而SRE需要手动的测量结节，一定程度上可以减少动脉搏动给诊断带来的难度，常规超声则可以判断由于钙化或囊性变等原因造成杨氏模量增大或减小带来的假阳性或者假阴性。
综上所述，由于甲状腺结节病理的复杂性，造成图像的多样性，给甲状腺良恶性结节的准确诊断带来较大的困难，所以在鉴别甲状腺结节良恶性时，要结合常规超声、SRE及SWE综合判断，尽可能的避免漏诊、误诊，为临床提供可靠的信息，同时降低患者经济负担，避免不必要的穿刺或手术对患者带来的伤害。
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参考文献：
[1]Horvath E，Majlis S，Rossi R，et al.An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management[J].The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism，2009，94(5)：1748-1751.
[2]俞清，王文平，李超倫，等.实时超声弹性成像定量参数分析在甲状腺结节诊断中的初步应用[J].中华超声影像学杂志，2010，19(5)：408-410.
[3]Szczepanek-Parulska E，Woliński K，Stangierski A，et al.Comparison of diagnostic value of conventional ultrasonography and shear wave elastography in the prediction of thyroid lesions malignancy[J].PLoS One，2013，8(11)：e81532.
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[4]Ophir J，Cdspcdcs I，Ponnekanti H，et al.Elastogmphy：a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues[J].Ultrasonic Imaging，1991，13(2)：111-134.
[5]Andrioli M，Trimboli P，Amendola S，et al.Elastographic presentation of medullary thyroid carcinoma[J].Endocrin，2014，45(1)：153-155.
[6]Andrioli M，Valcavi R.The peculiar ultrasonographic and elastographic features of thyroid nodules after treatment with laser or radiofrequency：similarities and differences[J].Endocrine，2014，47(3)：967-968.
[7]马慧娟，杨敬春.超声弹性成像对甲状腺良恶性结节鉴别诊断的研究进展[J].中国全科医学，2015，18(11)：1307-1310.
收稿日期：2018-4-2；修回日期：2018-4-28
编辑/杨倩, 百拇医药(李慧)