张晓云教授论治失眠经验总结(1)
摘 要：张晓云教授辩治失眠，认为中医中药治疗失眠不仅疗效突出且无药物成瘾性等副作用，在治疗失眠症上有其独特的优势，主要包括五点：调整阴阳，以平为期、疏肝健脾，调和气血、辨证论治，以人为本、沟通疏导，建立信心、舒畅情志，重视调摄。
关键词：辩治;失眠;中医中药
中图分类号：R249 文献标识码： B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.042
文章編号：1006-1959(2018)16-0134-03
1病因病机
失眠是指以睡眠时间不足或者质量减退为主要特征的临床常见症状，其症状轻重不一：患者难以入睡、或/和频繁的夜间易醒并醒后不能再睡，或/和早醒，甚则彻夜不眠[1，2]。中医称失眠为“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不暝”。
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张教授认为睡眠与人体卫气的循行和阴阳、气血的盛衰有着密切的关系。正常情况下，卫气行于阳经，阳气盛则醒，夜行于阴经，阴气盛则眠，如《灵枢·口问》言：“阳气尽，阴气盛，则目暝;阴气尽而阳气盛，则寤矣。”而气血充盛，荣卫调和，方可睡眠正常。如《难经·四十六难》言：“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩……故知老人不得寐也。”故失眠的病因病机主要在于“阴阳失衡，阳不入阴”，其主要由肝气郁结、肝郁脾虚、心肾不交、心脾两虚、阴虚火旺、气血亏虚、阴血不足、胆郁痰扰等引起，如《灵枢·大惑论》：“病而不得卧者，卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《景岳全书·不寐》“真阴精血之不足，阴阳不交，而神明有不安其室耳。”
2治则治法
张教授认为治疗失眠的总则在于“调整阴阳，使其平和”。具体治法主要包括以下五点。
2.1调整阴阳，以平为期 因失眠的根本病机在于阴阳失衡，营卫不和，故张教授认为当以调整阴阳为基本原则。在调整阴阳平衡时，张教授多选桂枝汤为基础方，认为桂枝汤不仅是治疗中风表虚证的有效方剂，其治疗内伤杂病之功亦佳。方中桂枝温阳化气，合甘草辛甘化阳，芍药柔肝敛阴，合甘草酸甘化阴，三药相配，具有调和阴阳的功效。若兼有热象者，张教授多用桂枝汤加黄连，黄连不仅可清其热，亦入心经清心火，安心神;若伴有恐惧不安者，则用桂枝汤加龙骨牡蛎，以龙骨、牡蛎重镇安神，收敛心气。研究表明桂枝汤对营卫失和，胃腑不和等证型失眠，收效颇佳，对顽固性失眠的治疗有效率高达85.9%，其还具有镇静、镇痛之功效，其中桂枝具有显著镇静、抗焦虑、保护神经的功效，白芍具有抗抑郁、延长睡眠时间的功效[3-7]。
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2.2疏肝健脾，调和气血 失眠与肝脾功能异常有着密切的联系：肝者，藏血，主疏泄;脾者，后天之本，气血生化之源;肝脾两脏的功能正常与否直接决定了人体气血的正常运行及化生。心者，藏神，生血行血，故肝脾失调，气血不和，影响及心，则心神不安而失眠也。张教授认为失眠病多与肝脾功能失调，气血失和，心神失养相关，因此，在治疗失眠时，张教授多强调疏肝理脾，调和气血，最喜用逍遥散，并认为其与桂枝汤合用，可起到协同作用，可加强其调肝脾、和气血的作用。其中当归、白芍养血和血;白术、茯苓、炙甘草、大枣补脾益气;桂枝、柴胡、薄荷、生姜健脾疏肝，条畅气机。两方合用则气血调和，阴平阳秘，焉得不寐。研究亦发现，逍遥散可明显改善肝郁证失眠患者的睡眠状态，且效果优于艾司唑仑，而且其还具有抗抑郁、保护肝脏等功效[8，9]。
2.3辨证论治，以人为本 张教授认为失眠的病机根本虽然在于阴阳失衡，但是具体到每一个患者身上而言，则需辨清气、血、阴、阳的相对亢盛或者不足，因此治疗仍强调辨证论治，遵循个体化治疗的方案。张教授总结多年的临床经验认为，失眠的常见类型主要分为肝气郁结、肝郁脾虚、心肾不交、心脾两虚、阴虚火旺、气血亏虚、阴血不足、胆郁痰扰七个证型。对于选方，张教授认为应当遵从古人的宝贵经验，不可自拟方剂，不应随意加药，而当根据病机选方，对方中药物适当删减。肝气郁结者，治之以桂枝汤合小柴胡汤，其具有“和解”之功，可予郁结之气以出路，是消除郁结之病的根本方法，并可有效改善失眠患者的睡眠结构[10，11];肝郁化火者，治之以桂枝汤合大柴胡汤，研究证实大柴胡汤可有效改善肝郁化火证失眠患者的睡眠状况[12];肝郁脾虚者，治之以桂枝汤合参苓白术散、逍遥散;心肾不交者，治之以桂枝汤合交泰丸;心脾两虚者，治之以桂枝汤合归脾汤、逍遥散;阴虚火旺者，当分肾阴虚心火旺及心阴虚心火旺，对于前者，治之以桂枝汤合知柏地黄丸、逍遥散，对于后者治之以桂枝汤合天王补心丹、逍遥散;气血亏虚者，治之以桂枝汤合十全大补汤、逍遥散;阴血不足者，治之以桂枝汤合酸枣仁汤、逍遥散;胆郁痰扰者，治之以桂枝汤合黄连温胆汤、逍遥散、参苓白术散。
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2.4沟通疏导，建立信心 对于因顽固性失眠困扰的患者，张教授不仅仔细认真的聆听患者起病的来龙去脉，更耐心的告知患者失眠是可以治愈的，并举相关病例以安慰患者，同时告诉患者治疗周期可能较长，当耐心的服用药至少3个月及以上，不可急于求成。对于初诊患者，张教授会与其沟通所需开的剂数，并认为不宜多于三剂，因医生很难做到每次对每一个患者的辨证论治都准确无误，故初始三剂乃取试探之意;然对于部分慕名远道而来求医者，将会适当的多开三剂;至于部分病情比较严重的患者，即使路途遥远，亦耐心的与其说明相关情况并且坚持开三剂。最后，张教授强调正确煎药的重要性，在处方完成后，会详细为每一位患者交代并说明煎煮的注意事项及正确煎药方法，对于一些从未接触过中药及一些老年患者，则把煎煮的方法及注意事项写予患者。张教授认为对于部分严重失眠兼有精神障碍或精神分裂的患者，为求患者得到最佳的治疗方案和护理方法，可适当借助部分西药和心理治疗的干预方法。, 百拇医药(黄萌)
关键词：辩治;失眠;中医中药
中图分类号：R249 文献标识码： B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.042
文章編号：1006-1959(2018)16-0134-03
1病因病机
失眠是指以睡眠时间不足或者质量减退为主要特征的临床常见症状，其症状轻重不一：患者难以入睡、或/和频繁的夜间易醒并醒后不能再睡，或/和早醒，甚则彻夜不眠[1，2]。中医称失眠为“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不暝”。
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张教授认为睡眠与人体卫气的循行和阴阳、气血的盛衰有着密切的关系。正常情况下，卫气行于阳经，阳气盛则醒，夜行于阴经，阴气盛则眠，如《灵枢·口问》言：“阳气尽，阴气盛，则目暝;阴气尽而阳气盛，则寤矣。”而气血充盛，荣卫调和，方可睡眠正常。如《难经·四十六难》言：“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩……故知老人不得寐也。”故失眠的病因病机主要在于“阴阳失衡，阳不入阴”，其主要由肝气郁结、肝郁脾虚、心肾不交、心脾两虚、阴虚火旺、气血亏虚、阴血不足、胆郁痰扰等引起，如《灵枢·大惑论》：“病而不得卧者，卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《景岳全书·不寐》“真阴精血之不足，阴阳不交，而神明有不安其室耳。”
2治则治法
张教授认为治疗失眠的总则在于“调整阴阳，使其平和”。具体治法主要包括以下五点。
2.1调整阴阳，以平为期 因失眠的根本病机在于阴阳失衡，营卫不和，故张教授认为当以调整阴阳为基本原则。在调整阴阳平衡时，张教授多选桂枝汤为基础方，认为桂枝汤不仅是治疗中风表虚证的有效方剂，其治疗内伤杂病之功亦佳。方中桂枝温阳化气，合甘草辛甘化阳，芍药柔肝敛阴，合甘草酸甘化阴，三药相配，具有调和阴阳的功效。若兼有热象者，张教授多用桂枝汤加黄连，黄连不仅可清其热，亦入心经清心火，安心神;若伴有恐惧不安者，则用桂枝汤加龙骨牡蛎，以龙骨、牡蛎重镇安神，收敛心气。研究表明桂枝汤对营卫失和，胃腑不和等证型失眠，收效颇佳，对顽固性失眠的治疗有效率高达85.9%，其还具有镇静、镇痛之功效，其中桂枝具有显著镇静、抗焦虑、保护神经的功效，白芍具有抗抑郁、延长睡眠时间的功效[3-7]。
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2.2疏肝健脾，调和气血 失眠与肝脾功能异常有着密切的联系：肝者，藏血，主疏泄;脾者，后天之本，气血生化之源;肝脾两脏的功能正常与否直接决定了人体气血的正常运行及化生。心者，藏神，生血行血，故肝脾失调，气血不和，影响及心，则心神不安而失眠也。张教授认为失眠病多与肝脾功能失调，气血失和，心神失养相关，因此，在治疗失眠时，张教授多强调疏肝理脾，调和气血，最喜用逍遥散，并认为其与桂枝汤合用，可起到协同作用，可加强其调肝脾、和气血的作用。其中当归、白芍养血和血;白术、茯苓、炙甘草、大枣补脾益气;桂枝、柴胡、薄荷、生姜健脾疏肝，条畅气机。两方合用则气血调和，阴平阳秘，焉得不寐。研究亦发现，逍遥散可明显改善肝郁证失眠患者的睡眠状态，且效果优于艾司唑仑，而且其还具有抗抑郁、保护肝脏等功效[8，9]。
2.3辨证论治，以人为本 张教授认为失眠的病机根本虽然在于阴阳失衡，但是具体到每一个患者身上而言，则需辨清气、血、阴、阳的相对亢盛或者不足，因此治疗仍强调辨证论治，遵循个体化治疗的方案。张教授总结多年的临床经验认为，失眠的常见类型主要分为肝气郁结、肝郁脾虚、心肾不交、心脾两虚、阴虚火旺、气血亏虚、阴血不足、胆郁痰扰七个证型。对于选方，张教授认为应当遵从古人的宝贵经验，不可自拟方剂，不应随意加药，而当根据病机选方，对方中药物适当删减。肝气郁结者，治之以桂枝汤合小柴胡汤，其具有“和解”之功，可予郁结之气以出路，是消除郁结之病的根本方法，并可有效改善失眠患者的睡眠结构[10，11];肝郁化火者，治之以桂枝汤合大柴胡汤，研究证实大柴胡汤可有效改善肝郁化火证失眠患者的睡眠状况[12];肝郁脾虚者，治之以桂枝汤合参苓白术散、逍遥散;心肾不交者，治之以桂枝汤合交泰丸;心脾两虚者，治之以桂枝汤合归脾汤、逍遥散;阴虚火旺者，当分肾阴虚心火旺及心阴虚心火旺，对于前者，治之以桂枝汤合知柏地黄丸、逍遥散，对于后者治之以桂枝汤合天王补心丹、逍遥散;气血亏虚者，治之以桂枝汤合十全大补汤、逍遥散;阴血不足者，治之以桂枝汤合酸枣仁汤、逍遥散;胆郁痰扰者，治之以桂枝汤合黄连温胆汤、逍遥散、参苓白术散。
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2.4沟通疏导，建立信心 对于因顽固性失眠困扰的患者，张教授不仅仔细认真的聆听患者起病的来龙去脉，更耐心的告知患者失眠是可以治愈的，并举相关病例以安慰患者，同时告诉患者治疗周期可能较长，当耐心的服用药至少3个月及以上，不可急于求成。对于初诊患者，张教授会与其沟通所需开的剂数，并认为不宜多于三剂，因医生很难做到每次对每一个患者的辨证论治都准确无误，故初始三剂乃取试探之意;然对于部分慕名远道而来求医者，将会适当的多开三剂;至于部分病情比较严重的患者，即使路途遥远，亦耐心的与其说明相关情况并且坚持开三剂。最后，张教授强调正确煎药的重要性，在处方完成后，会详细为每一位患者交代并说明煎煮的注意事项及正确煎药方法，对于一些从未接触过中药及一些老年患者，则把煎煮的方法及注意事项写予患者。张教授认为对于部分严重失眠兼有精神障碍或精神分裂的患者，为求患者得到最佳的治疗方案和护理方法，可适当借助部分西药和心理治疗的干预方法。, 百拇医药(黄萌)