光引导气管插管技术临床应用进展(2)
3.3联合其他设备或方法引导插管 汪明灯[7]等研究了通过超声联合光索定位在引导经皮气切困难实施患者中获得成功且效果良好，为临床提供了一种安全、便捷、无创的解决方法;朱国栋[8]等通过喉镜辅助光棒下引导颈椎骨折手术外伤患者全麻气管插管，其一次性插管成功率高、插管时间、对患者血流动力学刺激、并发症方面均优于直接喉镜组，减少了插管时对颈椎外伤患者的二次伤害，具有重要意义;李雪辉[9]等采用“挑厌法”对老年气管插管全麻患者血流动力学方面进行了研究，光棒到达会厌谷时，轻微上挑撬动会厌，使声门完全暴露以利于引导插管插入，结果显示该方法操作简单方便，并发症少对患者血流动力学影响小，值得临床推广应用。
4临床应用
4.1急诊插管 大部分此类患者病情危重，气管插管术是急诊抢救中重要方法之一，对保持气道阻塞、纠正缺氧等具有重要意义，通过建立的高级气道，能够为成功抢救患者生命提供重要保障。李荣钢等[10]、彭澄等[11]、曹赋韬等[12]研究了光棒引导在急诊插管中的应用，结果与普通喉镜插管比较显示了其临床应用的优越性，尤其是对于喉头高、声门显露困难、张口受限、牙齿活动、颈部活动受限等困难气道患者和高龄危重症患者更加具有独特的优势。
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4.2强直性脊柱炎 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种以关节炎性反应为主要表现的慢性进展性自身免疫性疾病，病变主要累及颈椎、胸椎、颞下颌关节，导致颈椎前屈、强直僵硬、后凸畸形及张口受限，在全身麻醉时出现气管插管困难[13]，光棒已被证实为AS患者困难气道的良好选择[14，15]。陈建恒等[16]利用CT三维上呼吸道矢状面图像探讨了AS患者光棒前段塑型的特点，研究表明，AS患者光棒引导气管插管时光棒前段弯折长度与普通患者基本一致，男性患者光棒前段弯折长度和折弯角度都要大于女性，由于该研究纳入的样本量较少，还需要进一步研究证实。董媛媛[17]等回顾性分析了强直性脊柱炎困难气道患者光棒插管失败的因素，认为光棒能很好地应用于AS患者的困难气道插管，但对于颈椎结构性损害严重的患者，如颈椎局部的前倾程度增大、生理曲度严重丢失的患者不宜选择光棒插管。
4.3颞颌关节强直 患者常因张口困难而需要经鼻插管，陈湉等[18]对此进行了尝试并取得了成功，认为要做好插管方案、鼻腔表面麻醉、密切监护、尽早给予糖皮质激素和对光棒的塑形及标记好与气管插管的相对位置等细节非常重要，是处理困难气道，特别是张口度极差患者的理想方法。
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4.4肥胖患者 患者常因颈短，胸骨上脂肪垫过厚，下颌及颈椎活动受限，脂肪组织在咽部周围堆积致咽腔狭窄，大大增加了困难插管的发生率。对于这类患在插管时保留自主呼吸清醒气管插管非常重要，麻醉慢诱导通过保留患者自主呼吸，清醒插管，有充足的时间来处理困难气道，避免缺氧所引起的相关并发症。余淑珍等[19]通过先用2%利多卡因5 ml对咽喉部及气管充分表面麻醉，麻醉诱导使用右美托咪定1 μg/kg 输液泵10 min 输完、芬太尼2 μg/kg并输液泵5 min输完，这种充分表面麻醉+慢诱导，光棒联合喉镜插管的方法能提供一种较满意的插管条件，为临床肥胖患者提供一种插管途径。
4.5颈椎骨折及外伤 指外力破坏颈椎的生理结构而致，轻者有骨折、韧带撕裂或关节脱位，重者可伤及脊髓导致高位截瘫。此类患者在进行全麻气管插管时常通过颅骨牵引或颈托固定等方式需保持头颈部制动，因而导致插管困难。普通喉镜进行插管时，为使口、咽、喉形成一条直线充分暴露声门常使患者头颈部后仰而致发生脊椎移位和加重脊髓损伤。光引导技术利用颈部软组织透光性原理，患者头位可维持自然状态保持颈部制动下便可完成气管插管，大量研究表明[20-23]，此种插管方式成功率高，插管时间短，术中损伤小。
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4.6困难气道 对于可预计的困难气道，清醒插管是常用的处理措施之一，适用于麻醉诱导时不能保持呼吸道通畅、张口困难，颈椎活动受限等困难气道或饱胃的急诊患者。插管前做好声门上及气管表面麻醉，光棒于患者的一侧口角插入口腔中，当光棒的前端到达舌根部之后回正并适当旋转，直到颈正中甲状软骨处出现亮光斑，待患者吸气时，将气管导管插入气管。张勇等[3]通过复合右美托咪定和肖庆旺等[4]复合瑞芬太尼+丙泊酚使用此方法引导成功，其插管成功率大大提高。
5优越性
光引导插管作为简单实用的技术其插管迅速，熟练者可在10 s内成功完成插管;不需要上挑会厌暴露声门，对血流动力学的影响较小，降低插管并发症;对于喉头高、声门显露困难、张口受限、小口畸形、颈部活动受限、牙齿松动等困难气道患者尤其诱导后出现预期及非预期插管困难气道具有独特的优点;不受体位和分泌物的影响，也特别适合手术室外的急救插管，是解决困难气道的理想技术手段。
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6缺点及并发症
任何插管技术都有其缺陷和并发症。对于肥胖颈部软组织肥厚者、肿物、解剖显著异常患者，光引导时光源经皮透出较少者，影响定位效果;上呼吸道异物、肿瘤、息肉等;口咽腔内壁血肿、脓肿、口腔咽喉声带肿瘤者等易碎组织者要慎用，因为可能造成肿瘤檫伤出血。虽然该技术在插管时造成的并发症较少，但在光引导时也在动作轻柔切勿粗暴，在行光棒经鼻插管前，鼻道需使用血管收缩药物，最好使用软质光棒，以减少对咽喉部软组织和声门造成的损伤，插管后咽喉疼痛、声音嘶哑或吞咽困难的发生率较低，但对插管困难的患者也要密切注意术后访视，出现并发症及时处理。
总之，光引导插管技术在临床中應用的越来越广泛，不仅适合于正常气道，对于牙齿严重缺损、喉头位置较高、颈椎活动受限、张口受限和心衰脊柱畸形不能平卧者等困难气道尤其适合。而且随着技术的不断发展，新的更亮的激光引导设备的应用和联合超声技术的应用，也大大减低了引导插管时普通光引导设备对环境黑暗的要求，提高了使用光引导技术时颈部组织肥厚的肥胖困难气道患者的成功率。相信未来该技术在临床中还将不断发展应用的越来越广。, http://www.100md.com(李新鹏)
4临床应用
4.1急诊插管 大部分此类患者病情危重，气管插管术是急诊抢救中重要方法之一，对保持气道阻塞、纠正缺氧等具有重要意义，通过建立的高级气道，能够为成功抢救患者生命提供重要保障。李荣钢等[10]、彭澄等[11]、曹赋韬等[12]研究了光棒引导在急诊插管中的应用，结果与普通喉镜插管比较显示了其临床应用的优越性，尤其是对于喉头高、声门显露困难、张口受限、牙齿活动、颈部活动受限等困难气道患者和高龄危重症患者更加具有独特的优势。
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4.2强直性脊柱炎 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种以关节炎性反应为主要表现的慢性进展性自身免疫性疾病，病变主要累及颈椎、胸椎、颞下颌关节，导致颈椎前屈、强直僵硬、后凸畸形及张口受限，在全身麻醉时出现气管插管困难[13]，光棒已被证实为AS患者困难气道的良好选择[14，15]。陈建恒等[16]利用CT三维上呼吸道矢状面图像探讨了AS患者光棒前段塑型的特点，研究表明，AS患者光棒引导气管插管时光棒前段弯折长度与普通患者基本一致，男性患者光棒前段弯折长度和折弯角度都要大于女性，由于该研究纳入的样本量较少，还需要进一步研究证实。董媛媛[17]等回顾性分析了强直性脊柱炎困难气道患者光棒插管失败的因素，认为光棒能很好地应用于AS患者的困难气道插管，但对于颈椎结构性损害严重的患者，如颈椎局部的前倾程度增大、生理曲度严重丢失的患者不宜选择光棒插管。
4.3颞颌关节强直 患者常因张口困难而需要经鼻插管，陈湉等[18]对此进行了尝试并取得了成功，认为要做好插管方案、鼻腔表面麻醉、密切监护、尽早给予糖皮质激素和对光棒的塑形及标记好与气管插管的相对位置等细节非常重要，是处理困难气道，特别是张口度极差患者的理想方法。
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4.4肥胖患者 患者常因颈短，胸骨上脂肪垫过厚，下颌及颈椎活动受限，脂肪组织在咽部周围堆积致咽腔狭窄，大大增加了困难插管的发生率。对于这类患在插管时保留自主呼吸清醒气管插管非常重要，麻醉慢诱导通过保留患者自主呼吸，清醒插管，有充足的时间来处理困难气道，避免缺氧所引起的相关并发症。余淑珍等[19]通过先用2%利多卡因5 ml对咽喉部及气管充分表面麻醉，麻醉诱导使用右美托咪定1 μg/kg 输液泵10 min 输完、芬太尼2 μg/kg并输液泵5 min输完，这种充分表面麻醉+慢诱导，光棒联合喉镜插管的方法能提供一种较满意的插管条件，为临床肥胖患者提供一种插管途径。
4.5颈椎骨折及外伤 指外力破坏颈椎的生理结构而致，轻者有骨折、韧带撕裂或关节脱位，重者可伤及脊髓导致高位截瘫。此类患者在进行全麻气管插管时常通过颅骨牵引或颈托固定等方式需保持头颈部制动，因而导致插管困难。普通喉镜进行插管时，为使口、咽、喉形成一条直线充分暴露声门常使患者头颈部后仰而致发生脊椎移位和加重脊髓损伤。光引导技术利用颈部软组织透光性原理，患者头位可维持自然状态保持颈部制动下便可完成气管插管，大量研究表明[20-23]，此种插管方式成功率高，插管时间短，术中损伤小。
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4.6困难气道 对于可预计的困难气道，清醒插管是常用的处理措施之一，适用于麻醉诱导时不能保持呼吸道通畅、张口困难，颈椎活动受限等困难气道或饱胃的急诊患者。插管前做好声门上及气管表面麻醉，光棒于患者的一侧口角插入口腔中，当光棒的前端到达舌根部之后回正并适当旋转，直到颈正中甲状软骨处出现亮光斑，待患者吸气时，将气管导管插入气管。张勇等[3]通过复合右美托咪定和肖庆旺等[4]复合瑞芬太尼+丙泊酚使用此方法引导成功，其插管成功率大大提高。
5优越性
光引导插管作为简单实用的技术其插管迅速，熟练者可在10 s内成功完成插管;不需要上挑会厌暴露声门，对血流动力学的影响较小，降低插管并发症;对于喉头高、声门显露困难、张口受限、小口畸形、颈部活动受限、牙齿松动等困难气道患者尤其诱导后出现预期及非预期插管困难气道具有独特的优点;不受体位和分泌物的影响，也特别适合手术室外的急救插管，是解决困难气道的理想技术手段。
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6缺点及并发症
任何插管技术都有其缺陷和并发症。对于肥胖颈部软组织肥厚者、肿物、解剖显著异常患者，光引导时光源经皮透出较少者，影响定位效果;上呼吸道异物、肿瘤、息肉等;口咽腔内壁血肿、脓肿、口腔咽喉声带肿瘤者等易碎组织者要慎用，因为可能造成肿瘤檫伤出血。虽然该技术在插管时造成的并发症较少，但在光引导时也在动作轻柔切勿粗暴，在行光棒经鼻插管前，鼻道需使用血管收缩药物，最好使用软质光棒，以减少对咽喉部软组织和声门造成的损伤，插管后咽喉疼痛、声音嘶哑或吞咽困难的发生率较低，但对插管困难的患者也要密切注意术后访视，出现并发症及时处理。
总之，光引导插管技术在临床中應用的越来越广泛，不仅适合于正常气道，对于牙齿严重缺损、喉头位置较高、颈椎活动受限、张口受限和心衰脊柱畸形不能平卧者等困难气道尤其适合。而且随着技术的不断发展，新的更亮的激光引导设备的应用和联合超声技术的应用，也大大减低了引导插管时普通光引导设备对环境黑暗的要求，提高了使用光引导技术时颈部组织肥厚的肥胖困难气道患者的成功率。相信未来该技术在临床中还将不断发展应用的越来越广。, http://www.100md.com(李新鹏)