不同晶体液对胃肠道手术婴儿电解质、血糖的影响(2)
Key words：Infant;Gastrointestinal surgery;Electrolytes;Blood sugar
围术期如何管理液体被认为是影响患者术后康复的一项重要因素[1]，且理想的液体平衡与高生存率相关[2]。因此，围术期儿童容量治疗是儿童麻醉管理的重要组成部分。儿童由于生理发育未成熟，且术前易受各种因素影响而出现水、电解质及酸碱平衡紊乱，液体管理不当往往会导致患儿心输出量的不足及组织的氧供障碍，同时可致术后并发症的发生率升高[3]。目前儿童容量治疗存在争议，主要问题是液体种类的选择。本文旨在研究行胃肠道手术的婴儿在围术期输入何种液体更为理想。
1资料与方法
1.1一般资料 选取昆明市儿童医院2017年6月～2018年2月择期全身麻醉下行胃肠道手术的婴儿患者60例。本研究经我院伦理委员会同意，患儿家属均签署书面同意书。纳入标准：①性别不限，年龄6～12个月，体重5.9～13.5 kg;②ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级;③手术范围包括先天性巨结肠根治术，肠旋转不良行Ladd's术，结肠造瘘关瘘术，肠重复畸形肠切除肠吻合术。排除标准：①患儿术前合并有低蛋白血症、严重营养不良;②术前明显电解质酸碱失衡;③先天性糖尿病及其它内分泌代谢性疾病;④心肺肝肾功能明显异常者;⑤肾上腺皮质功能异常者;⑥术中麻醉效果不满意，生命体征波动明显;⑦术中输注血液者。60例患儿完全随机分为等张的生理盐水组(C组)，1/2张2.5%葡萄糖生理盐水组(G组)及等张的复方电解质液组(F组)三组，每组20例。
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1.2麻醉方法 患儿麻醉前母乳禁食4 h，奶粉及其它流质禁食6 h。入室后常规监测无创血压、心率及脉搏血氧饱和度。采用8%七氟醚(Baxter Healthcare Corportion，S098F715)结合氧流量4 L吸入麻醉使患儿入睡后，以4%七氟醚吸入维持，快速开通患儿的外周静脉，同时行桡动脉穿刺置管测有创血压。然后开始静脉输液，关闭七氟醚，4 L氧流量面罩吸入纯氧，静脉推注阿托品(开封制药有限责任公司，15050301)0.01 mg/kg，咪唑安定(江苏恩华药业股份有限公司，20170603)0.1 mg/kg，中长链丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H，Germany，16MA9806)2 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，1170513)0.3～0.4 μg/kg，维库溴铵(浙江仙琚有限公司，171001)0.1 mg/kg。2 min后行气管插管，插入4～4.5号不带囊的气管导管，接呼吸机采用PCV-VG(压力控制-容量保证)通气模式行机械通气。调整呼吸机参数以维持呼末二氧化碳分压(PETCO2)在35～40 mmHg，血氧饱和度维持在95%以上。麻醉诱导后15 min开始手术。麻醉维持吸入七氟醚1%～2%、吸入氧浓度(FiO2)为50% 1.5 L的新鲜气体流量;瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，617094)0.33 μg/(kg·min)，麻醉减浅时静脉推注中长链丙泊酚1～2 mg/kg，术中保证足够的麻醉深度，保持稳定的血压和心率并且持续监测桡动脉有创血压、心率、脉搏血氧饱和度和PETCO2。
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1.3手术期间液体治疗方案 根据 4/2/1 法则计算因患儿术前禁食缺失的液体量，即体重<10 kg，液体需要量 4 ml/(kg·h);体重10～20 kg，需要量 40 ml/h+2 ml/(kg·h)(体重10～20 kg部分);体重>20 kg，需要量60 ml/h+1 ml/(kg·h)(体重>20 kg部分)。考虑到患儿静息状态下对水需要量的减少，术中生理需要量减半。在开始补液的第1h补缺失量的1/2+1h生理需要量的1/2，在第2h补缺失量的1/4+第2h生理需要量的1/2，第3h补缺失量的1/4+第3h生理需要量的1/2。手术麻醉超过3 h后补相应生理需要量的1/2，如手术不足3 h则不求短时间内补完所欠的量。此外，还需补充中等大小创面8 ml/(kg·h)失血量由晶体液3∶1替代。备注：当患儿术中失血量>患儿全身血容量的10%时，放弃晶体液的输注，选择5%的白蛋白输注或成分输血，并将该患儿剔除此次试验。
1.4观察指标 所有患儿均于静脉输液前(T0)、静脉输液30 min(T1)、静脉输液60 min(T2)、静脉输液90 min(T3)及静脉输液120 min(T4)分别记录心率(HR)及平均动脉压(MAP)。并在上述各时间点抽取桡动脉血测血钠(Na+)、血氯(Cl-)、血钾(K+)、血糖(Glu);术后2 h(T5)再抽血测定一次Glu(术后2 h内仍输注围术期的同种液体)。
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1.5统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量方差分析;计数资料以(%)表示，比较采用？字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 3組患儿一般资料比较 3组患儿的体重、年龄、手术时间、输液量、尿量及失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 3组患儿不同时间点血流动力学变化的比较 3组患儿各时间点的MAP及HR变化比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.3 3组患儿不同时间点血浆Na+、Cl-、K+值比较 与T0时比较，T3、T4时G组Na+、K+值降低(P<0.05);T4时G组Cl-值降低(P<0.05);T2、T3、T4时C组Cl-值升高(P<0.05)。与C组比较，T2、T3、T4时G组Na+值低于C组(P<0.05);G组和F组Cl-值低于C组(P<0.05);T3、T4时G组K+值低于C组(P<0.05)。与G组比较，T3、T4时G组Na+、K+值低于F组(P<0.05);T4时G组Cl-值低于F组(P<0.05)，见表3。, http://www.100md.com(张明 李超 谷海飞)
围术期如何管理液体被认为是影响患者术后康复的一项重要因素[1]，且理想的液体平衡与高生存率相关[2]。因此，围术期儿童容量治疗是儿童麻醉管理的重要组成部分。儿童由于生理发育未成熟，且术前易受各种因素影响而出现水、电解质及酸碱平衡紊乱，液体管理不当往往会导致患儿心输出量的不足及组织的氧供障碍，同时可致术后并发症的发生率升高[3]。目前儿童容量治疗存在争议，主要问题是液体种类的选择。本文旨在研究行胃肠道手术的婴儿在围术期输入何种液体更为理想。
1资料与方法
1.1一般资料 选取昆明市儿童医院2017年6月～2018年2月择期全身麻醉下行胃肠道手术的婴儿患者60例。本研究经我院伦理委员会同意，患儿家属均签署书面同意书。纳入标准：①性别不限，年龄6～12个月，体重5.9～13.5 kg;②ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级;③手术范围包括先天性巨结肠根治术，肠旋转不良行Ladd's术，结肠造瘘关瘘术，肠重复畸形肠切除肠吻合术。排除标准：①患儿术前合并有低蛋白血症、严重营养不良;②术前明显电解质酸碱失衡;③先天性糖尿病及其它内分泌代谢性疾病;④心肺肝肾功能明显异常者;⑤肾上腺皮质功能异常者;⑥术中麻醉效果不满意，生命体征波动明显;⑦术中输注血液者。60例患儿完全随机分为等张的生理盐水组(C组)，1/2张2.5%葡萄糖生理盐水组(G组)及等张的复方电解质液组(F组)三组，每组20例。
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1.2麻醉方法 患儿麻醉前母乳禁食4 h，奶粉及其它流质禁食6 h。入室后常规监测无创血压、心率及脉搏血氧饱和度。采用8%七氟醚(Baxter Healthcare Corportion，S098F715)结合氧流量4 L吸入麻醉使患儿入睡后，以4%七氟醚吸入维持，快速开通患儿的外周静脉，同时行桡动脉穿刺置管测有创血压。然后开始静脉输液，关闭七氟醚，4 L氧流量面罩吸入纯氧，静脉推注阿托品(开封制药有限责任公司，15050301)0.01 mg/kg，咪唑安定(江苏恩华药业股份有限公司，20170603)0.1 mg/kg，中长链丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H，Germany，16MA9806)2 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，1170513)0.3～0.4 μg/kg，维库溴铵(浙江仙琚有限公司，171001)0.1 mg/kg。2 min后行气管插管，插入4～4.5号不带囊的气管导管，接呼吸机采用PCV-VG(压力控制-容量保证)通气模式行机械通气。调整呼吸机参数以维持呼末二氧化碳分压(PETCO2)在35～40 mmHg，血氧饱和度维持在95%以上。麻醉诱导后15 min开始手术。麻醉维持吸入七氟醚1%～2%、吸入氧浓度(FiO2)为50% 1.5 L的新鲜气体流量;瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，617094)0.33 μg/(kg·min)，麻醉减浅时静脉推注中长链丙泊酚1～2 mg/kg，术中保证足够的麻醉深度，保持稳定的血压和心率并且持续监测桡动脉有创血压、心率、脉搏血氧饱和度和PETCO2。
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1.3手术期间液体治疗方案 根据 4/2/1 法则计算因患儿术前禁食缺失的液体量，即体重<10 kg，液体需要量 4 ml/(kg·h);体重10～20 kg，需要量 40 ml/h+2 ml/(kg·h)(体重10～20 kg部分);体重>20 kg，需要量60 ml/h+1 ml/(kg·h)(体重>20 kg部分)。考虑到患儿静息状态下对水需要量的减少，术中生理需要量减半。在开始补液的第1h补缺失量的1/2+1h生理需要量的1/2，在第2h补缺失量的1/4+第2h生理需要量的1/2，第3h补缺失量的1/4+第3h生理需要量的1/2。手术麻醉超过3 h后补相应生理需要量的1/2，如手术不足3 h则不求短时间内补完所欠的量。此外，还需补充中等大小创面8 ml/(kg·h)失血量由晶体液3∶1替代。备注：当患儿术中失血量>患儿全身血容量的10%时，放弃晶体液的输注，选择5%的白蛋白输注或成分输血，并将该患儿剔除此次试验。
1.4观察指标 所有患儿均于静脉输液前(T0)、静脉输液30 min(T1)、静脉输液60 min(T2)、静脉输液90 min(T3)及静脉输液120 min(T4)分别记录心率(HR)及平均动脉压(MAP)。并在上述各时间点抽取桡动脉血测血钠(Na+)、血氯(Cl-)、血钾(K+)、血糖(Glu);术后2 h(T5)再抽血测定一次Glu(术后2 h内仍输注围术期的同种液体)。
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1.5统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量方差分析;计数资料以(%)表示，比较采用？字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 3組患儿一般资料比较 3组患儿的体重、年龄、手术时间、输液量、尿量及失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 3组患儿不同时间点血流动力学变化的比较 3组患儿各时间点的MAP及HR变化比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.3 3组患儿不同时间点血浆Na+、Cl-、K+值比较 与T0时比较，T3、T4时G组Na+、K+值降低(P<0.05);T4时G组Cl-值降低(P<0.05);T2、T3、T4时C组Cl-值升高(P<0.05)。与C组比较，T2、T3、T4时G组Na+值低于C组(P<0.05);G组和F组Cl-值低于C组(P<0.05);T3、T4时G组K+值低于C组(P<0.05)。与G组比较，T3、T4时G组Na+、K+值低于F组(P<0.05);T4时G组Cl-值低于F组(P<0.05)，见表3。, http://www.100md.com(张明 李超 谷海飞)