不同晶体液对胃肠道手术婴儿电解质、血糖的影响(3)
2.4 3组患儿不同时间点Glu变化的比较 与T0时比较，T2、T3、T4时C组与F组的Glu值升高(P<0.05);T5时C组与F组的Glu值降低(P<0.05);而T1、T2、T3、T4、T5时G组的Glu值持续升高(P<0.05)。T2、T3、T4、T5时G组的Glu值高于C组、F组(P<0.05)，见表4。
3讨论
近二十年来，婴儿特别是新生儿手术中输注等张液还是低张液，是否输注含糖液，是否输注胶体液等问题一直是人们争论的热点，而婴儿由于其生长发育不成熟，各器官代谢能力差并与成人有很大差别，术中输注何种液体更为合适一直以来困扰着儿科麻醉医生。
本研究结果显示，输注对照组C组婴儿的Na+、K+在输液后较输液前无变化。但Cl-在T2、T3及T4时间点升高，这与生理盐水中含154 mmol/L的Cl-，其浓度远高于生理浓度(98～107 mmol/L)有关。由于生理盐水Na+和Cl-浓度含量高，具有导致高氯性酸中毒、肾功能损害、免疫功能障碍的风险[4]。有研究显示，随着输入液体Cl-浓度的升高，重症患者发生急性腎功能损害的风险升高[5]。在本研究中我们观察到婴儿胃肠道手术长时间大量输注生理盐水后可造成高氯血症。因此，小儿胃肠道手术中不适宜长时间输注生理盐水。
, 百拇医药
在本研究中输注G组婴儿的Na+、K+在T3和T4时间点都有所下降，这与输入低张的晶体液有关。多年以来，儿童静脉输注首选低渗液。但是儿童大量使用低渗液极易导致发生低钠血症，特别是手术患儿。这主要是由于儿童本身肾脏浓缩及稀释功能不全[6，7]，再加上围术期的疼痛、呕吐、麻醉、失血因素都会引起儿童抗利尿激素的大量分泌[8]。而抗利尿激素使肾脏重吸收增加，易出现钠、水潴留，进一步增加患儿发生低钠血症的风险[9]。严重的低钠血症可以导致患儿出现低钠血症脑病症状，如恶心、呕吐、头痛、疲劳等，而这些症状往往被误认为是手术后及全麻后的并发症[10，11]，易被忽视继而发展为严重的脑水肿，最终导致患儿死亡[12]。而术中、术后使用等张溶液代替低张溶液可有效避免低钠血症[13]。因此，1/2张2.5%葡萄糖生理盐水在婴儿胃肠道手术中长时间输注后可引起低钠、低钾血症，不适宜在术中长时间、单一输注。
研究中F组在T1、T2、T3及T4对婴儿机体内电解质的影响较输液前T0的电解质比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与其他两组比较，其电解质与另外两组比较变化小。另有研究也显示[14]，术中给予新生儿和年龄<4岁儿童电解质平衡液(Na+ 140 mmol/L)，患儿血钠稳定。因此，在本研究中婴儿的胃肠道手术中输注复方电解质液更为理想。
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研究中C组、F组的婴儿在T2、T3、T4时的Glu值较T0时间点升高，尽管传统观点认为小儿特别是婴儿及新生儿术中应输注低张含糖液，但在本研究中可以观察到由于多种因素影响，婴儿胃肠道手术中不输注含糖液也不会引起低血糖。G组的婴儿在T2～T5时的Glu值较T0时一直增高，且高于C组、F组。虽然C组、F组两组液体中都不含葡萄糖，但在手术开始后都不同程度的出现了血糖升高，而G组中含2.5%的葡糖糖引起血糖显著升高，并且血糖升高水平高于其他两组。术中婴儿血糖增高的原因主要是腹部外科手术后，患者处于应激状态，胰岛素释放受到抑制，同时外周组织对葡萄糖的利用下降，导致葡萄糖的生成远远多于利用，产生高血糖。高血糖可使得大量葡萄糖从尿中丢生，引起渗透性利尿，导致电解质紊乱[15]。在研究中我们还观察到在小儿手术中，特别是应激反应大的复杂手术，手术中不应常规输注含糖液，因为严重的高血糖状态可以引起儿童脑组织能量代谢障碍，诱发儿童出现脑水肿、脑缺氧[16]。在T4时间点及手术即将结束或关腹时，3组输注不同液体的婴儿的血糖值较术中开始下降，特别是T5时间点未输注葡萄糖的两组小儿血糖较术前下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。持续输注葡萄糖1/2张2.5%葡萄糖生理盐水组液体的回到病房后血糖值也有所下降，但仍高于术前。血糖值在关腹时有所下降，可能与手术复杂操作停止，应激反应减轻有关。因此，在婴儿胃肠道长时间手术时，我们应在手术结束前严密监控血糖，术后尽早补充含糖液，以免造成低血糖对患儿神经系统产生损伤。
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总之，在婴儿的胃肠道手术中，长时间输注生理盐水后可能造成血氯明显升高，不适宜长时间输注;而1/2张2.5%葡萄糖生理盐水长时间输注后血钠降低，有可能造成低钠血症，同时引起血糖明显增高，在术中及术后应避免单一的大量输注低张液;婴儿胃肠道手术中无需输糖，但随着手术的结束，应激反应降低，术后应及时补充葡萄糖糖;输注复方电解质液合理地补充了术中钠、钾及氯的缺失并维持了血糖的稳定，因此在婴儿的胃肠道手术中输注复方电解质液更为理想。
参考文献：
[1]Pearse RM，Harrison DA，MacDonald N，et al.Effect of a perioperative，cardiacoutput-guided hemodynamic therapy algorithmaon outcomes following majorgastrointestinalsurgery：arandomized clinical trial and systematic rewiew[J].JAMA，2014，311(21)：2181-2190.
[2]Bouchard J，Soroko SB，Chertow GM，et al.Fluid accumulayion， survial and recovery of kidnery function in critically ill patients with acute kindey injury[J].Kidney Int，2009，76(4)：422-427., 百拇医药(张明 李超 谷海飞)
3讨论
近二十年来，婴儿特别是新生儿手术中输注等张液还是低张液，是否输注含糖液，是否输注胶体液等问题一直是人们争论的热点，而婴儿由于其生长发育不成熟，各器官代谢能力差并与成人有很大差别，术中输注何种液体更为合适一直以来困扰着儿科麻醉医生。
本研究结果显示，输注对照组C组婴儿的Na+、K+在输液后较输液前无变化。但Cl-在T2、T3及T4时间点升高，这与生理盐水中含154 mmol/L的Cl-，其浓度远高于生理浓度(98～107 mmol/L)有关。由于生理盐水Na+和Cl-浓度含量高，具有导致高氯性酸中毒、肾功能损害、免疫功能障碍的风险[4]。有研究显示，随着输入液体Cl-浓度的升高，重症患者发生急性腎功能损害的风险升高[5]。在本研究中我们观察到婴儿胃肠道手术长时间大量输注生理盐水后可造成高氯血症。因此，小儿胃肠道手术中不适宜长时间输注生理盐水。
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在本研究中输注G组婴儿的Na+、K+在T3和T4时间点都有所下降，这与输入低张的晶体液有关。多年以来，儿童静脉输注首选低渗液。但是儿童大量使用低渗液极易导致发生低钠血症，特别是手术患儿。这主要是由于儿童本身肾脏浓缩及稀释功能不全[6，7]，再加上围术期的疼痛、呕吐、麻醉、失血因素都会引起儿童抗利尿激素的大量分泌[8]。而抗利尿激素使肾脏重吸收增加，易出现钠、水潴留，进一步增加患儿发生低钠血症的风险[9]。严重的低钠血症可以导致患儿出现低钠血症脑病症状，如恶心、呕吐、头痛、疲劳等，而这些症状往往被误认为是手术后及全麻后的并发症[10，11]，易被忽视继而发展为严重的脑水肿，最终导致患儿死亡[12]。而术中、术后使用等张溶液代替低张溶液可有效避免低钠血症[13]。因此，1/2张2.5%葡萄糖生理盐水在婴儿胃肠道手术中长时间输注后可引起低钠、低钾血症，不适宜在术中长时间、单一输注。
研究中F组在T1、T2、T3及T4对婴儿机体内电解质的影响较输液前T0的电解质比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与其他两组比较，其电解质与另外两组比较变化小。另有研究也显示[14]，术中给予新生儿和年龄<4岁儿童电解质平衡液(Na+ 140 mmol/L)，患儿血钠稳定。因此，在本研究中婴儿的胃肠道手术中输注复方电解质液更为理想。
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研究中C组、F组的婴儿在T2、T3、T4时的Glu值较T0时间点升高，尽管传统观点认为小儿特别是婴儿及新生儿术中应输注低张含糖液，但在本研究中可以观察到由于多种因素影响，婴儿胃肠道手术中不输注含糖液也不会引起低血糖。G组的婴儿在T2～T5时的Glu值较T0时一直增高，且高于C组、F组。虽然C组、F组两组液体中都不含葡萄糖，但在手术开始后都不同程度的出现了血糖升高，而G组中含2.5%的葡糖糖引起血糖显著升高，并且血糖升高水平高于其他两组。术中婴儿血糖增高的原因主要是腹部外科手术后，患者处于应激状态，胰岛素释放受到抑制，同时外周组织对葡萄糖的利用下降，导致葡萄糖的生成远远多于利用，产生高血糖。高血糖可使得大量葡萄糖从尿中丢生，引起渗透性利尿，导致电解质紊乱[15]。在研究中我们还观察到在小儿手术中，特别是应激反应大的复杂手术，手术中不应常规输注含糖液，因为严重的高血糖状态可以引起儿童脑组织能量代谢障碍，诱发儿童出现脑水肿、脑缺氧[16]。在T4时间点及手术即将结束或关腹时，3组输注不同液体的婴儿的血糖值较术中开始下降，特别是T5时间点未输注葡萄糖的两组小儿血糖较术前下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。持续输注葡萄糖1/2张2.5%葡萄糖生理盐水组液体的回到病房后血糖值也有所下降，但仍高于术前。血糖值在关腹时有所下降，可能与手术复杂操作停止，应激反应减轻有关。因此，在婴儿胃肠道长时间手术时，我们应在手术结束前严密监控血糖，术后尽早补充含糖液，以免造成低血糖对患儿神经系统产生损伤。
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总之，在婴儿的胃肠道手术中，长时间输注生理盐水后可能造成血氯明显升高，不适宜长时间输注;而1/2张2.5%葡萄糖生理盐水长时间输注后血钠降低，有可能造成低钠血症，同时引起血糖明显增高，在术中及术后应避免单一的大量输注低张液;婴儿胃肠道手术中无需输糖，但随着手术的结束，应激反应降低，术后应及时补充葡萄糖糖;输注复方电解质液合理地补充了术中钠、钾及氯的缺失并维持了血糖的稳定，因此在婴儿的胃肠道手术中输注复方电解质液更为理想。
参考文献：
[1]Pearse RM，Harrison DA，MacDonald N，et al.Effect of a perioperative，cardiacoutput-guided hemodynamic therapy algorithmaon outcomes following majorgastrointestinalsurgery：arandomized clinical trial and systematic rewiew[J].JAMA，2014，311(21)：2181-2190.
[2]Bouchard J，Soroko SB，Chertow GM，et al.Fluid accumulayion， survial and recovery of kidnery function in critically ill patients with acute kindey injury[J].Kidney Int，2009，76(4)：422-427., 百拇医药(张明 李超 谷海飞)