穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染的Meta分析(3)
3讨论
小儿反复呼吸道感染成因复杂，具有反复性与迁延性。中西医内治虽取得一定临床疗效，但在本病的预防和防复中存在一些不足。经多年临床证实穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染的疗效确切、科学合理，受到越来越多人的认可，故而具有广阔的应用前景和发展空间。穴位敷贴疗法属中医外治法之一，在中医学整体观指导下，该疗法以中医经络学说为基础，以体表穴位为刺激点。通过敷贴药物的刺激，使药物离子经透皮吸收并起效，从而调和气血、调整阴阳平衡，达到患者康复与常人保健的目的[23，24]。此外，穴位敷贴实用性强且廉价安全、患儿及家长依从性好。敷贴期间如有急性呼吸道感染发作，当先对症治疗，待急性感染症状控制后，再进行穴位敷贴。它不作为替代或排除控制感染急症的其它治疗方法。因此，敷贴多针对易感儿缓解期进行治疗，成为不愿意长期服药、服药困难患儿的首选。
本次纳入文献中，在纳入病例的年龄、性别、病程等基线可比的前提下，汇总分析18篇文献治疗组的临床有效率均高于对照组，说明穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染具有较好的临床疗效。原因如下：①有2篇文献的治疗组(穴位敷贴为主联合一种其他治疗方法)临床有效率平均约为86.67%，其余16篇文献治疗组(单纯穴位敷贴)的临床有效率平均约为91.41%。由上可知，单纯穴位敷贴组的临床疗效优于非单纯穴位敷贴组，但由于受纳入文献的有效率差异偏大，如：单纯穴位敷贴联合西药的临床疗效低于平均有效率，故结论判断可能会以偏概全，需后期临床研究进一步证实。②治疗组疗程总体按敷贴的次数规定，一般集中敷贴1～3个三伏天来判定疗效。6篇文献的穴位敷贴疗程为3年，临床有效率平均约为90.08%，2篇文献敷贴疗程为1年，临床有效率平均约为85.55%，10篇文献研究指出敷贴疗程少于1年，临床有效率平均约为92.42%，综合以上，敷贴的疗程长短与总体疗效无正相关。分析原因可能是不同文献的敷贴方法不同所造成(包括：诊断标准、敷贴材料、单次敷贴持续时间、敷贴穴位、敷贴时间点的选择)。诊断复感病通常以“年”为单位，以呼吸道感染次数为判断条件。疗效评价根据每年呼吸道感染的次数、疾病症状积分等评定，纳入文献部分未遵循上述评定原则，建议后续研究尽量采用最新统一的疗效评价标准。③4篇文献对照组为空白对照，对应的治疗组(单纯穴位敷贴)临床有效率平均约为85.45%，其余17篇文献治疗组的临床有效率平均约为93.05%，说明单纯穴位敷贴的对照组为空白对照时，其临床疗效不优于非空白对照。但由于空白对照文献研究数量较少，故而此结论需后续更多临床文献数据的证实。
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Meta分析是通过汇总多个独立研究结果，分析评价其合并效应量的一种统计方法，但本身存在一定的局限性[25]。当各研究间差异较大，存在明显的异质性时，Meta分析结果另需斟酌。本次纳入的18篇文献经Jadad量表评分均为低质量研究，普遍存在试验方案设计欠科学、随机化方法描述模糊、统计学处理不明确等不足之处，造成同质性检验呈轻度偏倚。故这些独立研究的结果在一定程度上难以令人信服。分析原因可能是：①所有研究为小样本单中心研究，缺乏大样本多中心研究。②部分文献描述的是随机试验但未具体描述随机分配的方法且随机分配隐藏也描述模糊。③纳入研究的诊断标准及疗效评价标准不完全统一，具体实施方案描述不详尽。④纳入文献较少提及分配隐藏，均未使用盲法，导致临床疗效缺乏足够的信服力。⑤漏斗图中有两项研究落于95%的可信区间之外，且森林图中的异质性检验结果为46%，提示该研究存在異质性。判断异质性来源可能是发表时间、是否有明确的随机分配方法、是否有后期随访、治疗疗程等，或文献研究方法不规范、统计方法不正确等。除外敏感性分析，还可通过亚组分析、Meta回归分析等探索异质性来源。
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本次进行系统评价主要是验证治疗组(以穴位敷贴为主，或合用一种其它治疗方法)的临床疗效是否优于对照组(不涉及穴位敷贴的其它治疗方法)，初步分析得穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染临床疗效确切。另外，有研究表明[4]，中药穴位敷贴可提高免疫球蛋白(IgA、IgG等)含量，通过增强机体免疫力而降低复感的发病机率。在以后的临床试验设计和实施过程中，保证病例纳入和疗效评定的标准性、保证研究方法规范、统计方法正确。呼吁后续进一步开展设计合理、随机方法正确、大样本、多中心、高质量的随机对照试验。严格记录影响临床疗效的相关因素，去粗取精，逐渐形成规范化的治疗方案，推广运用于临床。
参考文献：
[1]赵芸鹤，崔霞，王静.儿童反复呼吸道感染的外治法研究概述[J].现代中医临床，2018(1)：56-60.
[2]宋辰斐，薛征.小儿反复呼吸道感染体质分型和辨体依据的文献研究[J].上海中医药大学学报，2018，32(1)：11-14.
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[3]霍莉莉，宣小平，虞坚尔，等.伏九敷贴防治反复呼吸道感染3年疗效趋势分析[J].新中医，2014，46(2)： 183-186.
[4]张润翯，林立，林莹.中药穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染的meta分析[J].医药，2015(1)：167-169.
[5]刘丽平，杨明，张岩，等.穴位敷贴对小儿反复呼吸道感染的治疗作用及对T细胞亚群的影响[J].中国妇幼保健，2015，30(20)：3411-3412.
[6]刘红玲.三伏药贴治疗小儿反复呼吸道感染159例疗效观察[J].右江医学，2009，37(6)：718-719.
[7]孙斌，陆卫娟.咳喘膏防治小儿反复呼吸道感染150例临床观察[J].中医药导报，2007，13(12)：34-35.
[8]李媛媛.中药辨证穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染[J].大家健康，2017，12(11).
[9]李小艳.三黄屏风膏穴位敷贴防治小儿反复呼吸道感染临床观察[J].中医临床研究，2013(15)：38-39., 百拇医药(徐燕玲 霍莉莉)
小儿反复呼吸道感染成因复杂，具有反复性与迁延性。中西医内治虽取得一定临床疗效，但在本病的预防和防复中存在一些不足。经多年临床证实穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染的疗效确切、科学合理，受到越来越多人的认可，故而具有广阔的应用前景和发展空间。穴位敷贴疗法属中医外治法之一，在中医学整体观指导下，该疗法以中医经络学说为基础，以体表穴位为刺激点。通过敷贴药物的刺激，使药物离子经透皮吸收并起效，从而调和气血、调整阴阳平衡，达到患者康复与常人保健的目的[23，24]。此外，穴位敷贴实用性强且廉价安全、患儿及家长依从性好。敷贴期间如有急性呼吸道感染发作，当先对症治疗，待急性感染症状控制后，再进行穴位敷贴。它不作为替代或排除控制感染急症的其它治疗方法。因此，敷贴多针对易感儿缓解期进行治疗，成为不愿意长期服药、服药困难患儿的首选。
本次纳入文献中，在纳入病例的年龄、性别、病程等基线可比的前提下，汇总分析18篇文献治疗组的临床有效率均高于对照组，说明穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染具有较好的临床疗效。原因如下：①有2篇文献的治疗组(穴位敷贴为主联合一种其他治疗方法)临床有效率平均约为86.67%，其余16篇文献治疗组(单纯穴位敷贴)的临床有效率平均约为91.41%。由上可知，单纯穴位敷贴组的临床疗效优于非单纯穴位敷贴组，但由于受纳入文献的有效率差异偏大，如：单纯穴位敷贴联合西药的临床疗效低于平均有效率，故结论判断可能会以偏概全，需后期临床研究进一步证实。②治疗组疗程总体按敷贴的次数规定，一般集中敷贴1～3个三伏天来判定疗效。6篇文献的穴位敷贴疗程为3年，临床有效率平均约为90.08%，2篇文献敷贴疗程为1年，临床有效率平均约为85.55%，10篇文献研究指出敷贴疗程少于1年，临床有效率平均约为92.42%，综合以上，敷贴的疗程长短与总体疗效无正相关。分析原因可能是不同文献的敷贴方法不同所造成(包括：诊断标准、敷贴材料、单次敷贴持续时间、敷贴穴位、敷贴时间点的选择)。诊断复感病通常以“年”为单位，以呼吸道感染次数为判断条件。疗效评价根据每年呼吸道感染的次数、疾病症状积分等评定，纳入文献部分未遵循上述评定原则，建议后续研究尽量采用最新统一的疗效评价标准。③4篇文献对照组为空白对照，对应的治疗组(单纯穴位敷贴)临床有效率平均约为85.45%，其余17篇文献治疗组的临床有效率平均约为93.05%，说明单纯穴位敷贴的对照组为空白对照时，其临床疗效不优于非空白对照。但由于空白对照文献研究数量较少，故而此结论需后续更多临床文献数据的证实。
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Meta分析是通过汇总多个独立研究结果，分析评价其合并效应量的一种统计方法，但本身存在一定的局限性[25]。当各研究间差异较大，存在明显的异质性时，Meta分析结果另需斟酌。本次纳入的18篇文献经Jadad量表评分均为低质量研究，普遍存在试验方案设计欠科学、随机化方法描述模糊、统计学处理不明确等不足之处，造成同质性检验呈轻度偏倚。故这些独立研究的结果在一定程度上难以令人信服。分析原因可能是：①所有研究为小样本单中心研究，缺乏大样本多中心研究。②部分文献描述的是随机试验但未具体描述随机分配的方法且随机分配隐藏也描述模糊。③纳入研究的诊断标准及疗效评价标准不完全统一，具体实施方案描述不详尽。④纳入文献较少提及分配隐藏，均未使用盲法，导致临床疗效缺乏足够的信服力。⑤漏斗图中有两项研究落于95%的可信区间之外，且森林图中的异质性检验结果为46%，提示该研究存在異质性。判断异质性来源可能是发表时间、是否有明确的随机分配方法、是否有后期随访、治疗疗程等，或文献研究方法不规范、统计方法不正确等。除外敏感性分析，还可通过亚组分析、Meta回归分析等探索异质性来源。
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本次进行系统评价主要是验证治疗组(以穴位敷贴为主，或合用一种其它治疗方法)的临床疗效是否优于对照组(不涉及穴位敷贴的其它治疗方法)，初步分析得穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染临床疗效确切。另外，有研究表明[4]，中药穴位敷贴可提高免疫球蛋白(IgA、IgG等)含量，通过增强机体免疫力而降低复感的发病机率。在以后的临床试验设计和实施过程中，保证病例纳入和疗效评定的标准性、保证研究方法规范、统计方法正确。呼吁后续进一步开展设计合理、随机方法正确、大样本、多中心、高质量的随机对照试验。严格记录影响临床疗效的相关因素，去粗取精，逐渐形成规范化的治疗方案，推广运用于临床。
参考文献：
[1]赵芸鹤，崔霞，王静.儿童反复呼吸道感染的外治法研究概述[J].现代中医临床，2018(1)：56-60.
[2]宋辰斐，薛征.小儿反复呼吸道感染体质分型和辨体依据的文献研究[J].上海中医药大学学报，2018，32(1)：11-14.
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[3]霍莉莉，宣小平，虞坚尔，等.伏九敷贴防治反复呼吸道感染3年疗效趋势分析[J].新中医，2014，46(2)： 183-186.
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[7]孙斌，陆卫娟.咳喘膏防治小儿反复呼吸道感染150例临床观察[J].中医药导报，2007，13(12)：34-35.
[8]李媛媛.中药辨证穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染[J].大家健康，2017，12(11).
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