抗感染督导治疗对脓毒症患者预后影响的研究(3)
2.4两组患者入院后不同时间其他指标比较 第1，2，3，7天的SOFA评分，第1，3，7，14天平均动脉压，第1，7，14天降钙素原，7 d液体入量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。督导组患者在入院后第2天的平均动脉高于对照组，第2，3天的降钙素原低于对照组，二者比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表7～表10。
3讨论
本研究将纳入的脓毒症患者随机分入对照组和督导治疗组，两组患者临床基本资料比较差异无统计学意义，表明两组患者基本情况具有可比性。研究结果显示督导治疗组与对照组患者最主要的感染部位均为肺部，分别占73.07%及50.00%，其次是腹腔(包括胆道)和泌尿系统。最终的细菌培养结果以铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯菌为主。与既往脓毒症相关研究结果一致[2]。其中培養结果出现较多草绿色链球菌，考虑可能不是病原菌而未录入。
在关于患者预后的研究，已有回顾性分析比较了遵循脓毒症指南对医师进行培训后，治疗患者的死亡率较未培训前有所降低[3，4]。本研究中虽然未对临床医师进行抗感染优化治疗的培训，但督导治疗组抗生素治疗方案即按照抗感染优化的原则予以督导实施，所以认为督导治疗组是经过培训的。研究结果显示两组患者抗感染效果评价及细菌清除率的比较，督导治疗组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。
, 百拇医药
说明抗感染督导治疗可以有效提高脓毒症患者细菌清除率，增强抗感染治疗效果，有助于控制感染。但督导治疗组患者7 d、14 d死亡率较对照组低，差异无统计学意义(P>0.05)。该结果可能是以下原因引起：①本研究收集的样本量偏少;②虽然没有对对照组患者的抗感染治疗方案进行干预指导，但患者的主治医师可能接受过相关培训或学习，临床医师在本研究期间主动学习该研究的抗感染治疗策略也可能在以后的对照组患者中进行实施。所以在实际治疗中，对照组的部分患者其抗感染治疗方案也可能符合本研究制定的策略，这种情况下对照组的治疗效果较预期的好，因此缩小两组患者预后比较的差别。进一步的研究考虑对对照组进行分层研究，把符合抗感染治疗策略的患者同督导治疗组合并后再与剩下不符合抗感染治疗策略的患者进行比较，这样两组患者预后可能会出现不同结果，才更能反应抗感染治疗策略对患者的影响。
在主要脏器功能指标的比较上，已有研究发现心肌损伤标志物、血尿素氮，血肌酐以及凝血功能可作为评价脓毒症患者疾病严重程度及预后的一个较可靠的指标[5-8]。在我们的研究中，虽然两组患者入院时及治疗过程中的磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶，心肌肌钙蛋白、血尿素氮、肌酐及血浆凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但通过对这些指标在入院后的变化观察，发现督导治疗组较对照组恢复更为平稳。因此，督导治疗组患者主要脏器功能恢复优于对照组的结果，可能只是由于样本量偏少而导致差异无统计学意义。
, http://www.100md.com
虽然脓毒症患者治疗的关键是抗感染治疗，但其他治疗措施也可能影响两组患者的预后。在比较了两组患者其他治疗措施，发现督导治疗组患者首次使用抗生素治疗的时间(2.7 h)早于对照组(3.3 h)。在两组患者复苏措施中，比较了两组患者的液体入量、使用血管活性药物时间及剂量情况，结果差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者血管活性药物使用维持时间平均在60 h左右。这将减少因液体治疗不同对两组患者器官功能恢复产生影响。两组患者机械通气比例、使用糖皮质激素例数及使用时间和血管活性药物使用例数及使用时间比较无统计学差异。在此情况下，比较两组患者平均动脉压，降钙素原和SOFA评分，这几项指标可以反映出抗感染督导治疗对患者预后的影响[9]。结果显示督导治疗组患者的平均动脉压均高于对照组，督导治疗组的SOFA评分普遍低于对照组。这说明督导治疗组患者在治疗过程中器官功能恢复较对照组好。
已有研究表明降钙素原的值的高低与感染和炎症反应程度呈显著正相关性且可效预测脓毒症患者的预后[10，11]。患者降钙素原下降情况可以反应出感染控制情况[12]。比较发现，两组患者降钙素原在入院第1天，差异无统计学意义(P>0.05)，在第2天、第3天，差异有统计学意义(P<0.05)，督导治疗组从入院治疗后持续降低，这可能与督导治疗组患者入院后按既定策略指导进行经验性抗感染治疗有关。
, http://www.100md.com
本研究中抗感染督导治疗组抗感染效果评价及细菌清除率均高于对照组。但未观察到两组患者的7 d及14 d死亡率有明显差异。在其他指标的比较中，我们发现督导治疗组患者的感染指标恢复速度明显较对照组迅速。而平均动脉压恢复上，因此推测抗感染督导治疗可以有效改善脓毒症患者器官灌注、加快器官功能恢复。综上所述，对抗感染督导治疗可以有效提高脓毒症患者的细菌清除率及抗感染效果，且可能使患者器官功能恢复更快。
参考文献：
[1]郑江，郑新川.以细菌主要病原体相关分子为靶标的脓毒症防治策略[J].第三军医大学学报，2016，38(4)：323-329.
[2]Murea M，James KM，Russell GB，et al.Risk of catheter-related bloodstream infection in
elderly patients on hemodialysis[J].Clin J Am Soc Nephrol，2014，9(4)：764-770.
[3]Castellanos-Ortega A，Suberviola B，García-Astudillo LA， et al.Impact of the Surviving Sepsis Campaign protocols on hospital length of stay and mortality in septic shock patients：results of a three-year follow-up quasi-experimental study[J].Critical Care Medicine，2010，39(4)：535., http://www.100md.com(申贵 彭翔 秦光梅)
3讨论
本研究将纳入的脓毒症患者随机分入对照组和督导治疗组，两组患者临床基本资料比较差异无统计学意义，表明两组患者基本情况具有可比性。研究结果显示督导治疗组与对照组患者最主要的感染部位均为肺部，分别占73.07%及50.00%，其次是腹腔(包括胆道)和泌尿系统。最终的细菌培养结果以铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯菌为主。与既往脓毒症相关研究结果一致[2]。其中培養结果出现较多草绿色链球菌，考虑可能不是病原菌而未录入。
在关于患者预后的研究，已有回顾性分析比较了遵循脓毒症指南对医师进行培训后，治疗患者的死亡率较未培训前有所降低[3，4]。本研究中虽然未对临床医师进行抗感染优化治疗的培训，但督导治疗组抗生素治疗方案即按照抗感染优化的原则予以督导实施，所以认为督导治疗组是经过培训的。研究结果显示两组患者抗感染效果评价及细菌清除率的比较，督导治疗组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。
, 百拇医药
说明抗感染督导治疗可以有效提高脓毒症患者细菌清除率，增强抗感染治疗效果，有助于控制感染。但督导治疗组患者7 d、14 d死亡率较对照组低，差异无统计学意义(P>0.05)。该结果可能是以下原因引起：①本研究收集的样本量偏少;②虽然没有对对照组患者的抗感染治疗方案进行干预指导，但患者的主治医师可能接受过相关培训或学习，临床医师在本研究期间主动学习该研究的抗感染治疗策略也可能在以后的对照组患者中进行实施。所以在实际治疗中，对照组的部分患者其抗感染治疗方案也可能符合本研究制定的策略，这种情况下对照组的治疗效果较预期的好，因此缩小两组患者预后比较的差别。进一步的研究考虑对对照组进行分层研究，把符合抗感染治疗策略的患者同督导治疗组合并后再与剩下不符合抗感染治疗策略的患者进行比较，这样两组患者预后可能会出现不同结果，才更能反应抗感染治疗策略对患者的影响。
在主要脏器功能指标的比较上，已有研究发现心肌损伤标志物、血尿素氮，血肌酐以及凝血功能可作为评价脓毒症患者疾病严重程度及预后的一个较可靠的指标[5-8]。在我们的研究中，虽然两组患者入院时及治疗过程中的磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶，心肌肌钙蛋白、血尿素氮、肌酐及血浆凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但通过对这些指标在入院后的变化观察，发现督导治疗组较对照组恢复更为平稳。因此，督导治疗组患者主要脏器功能恢复优于对照组的结果，可能只是由于样本量偏少而导致差异无统计学意义。
, http://www.100md.com
虽然脓毒症患者治疗的关键是抗感染治疗，但其他治疗措施也可能影响两组患者的预后。在比较了两组患者其他治疗措施，发现督导治疗组患者首次使用抗生素治疗的时间(2.7 h)早于对照组(3.3 h)。在两组患者复苏措施中，比较了两组患者的液体入量、使用血管活性药物时间及剂量情况，结果差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者血管活性药物使用维持时间平均在60 h左右。这将减少因液体治疗不同对两组患者器官功能恢复产生影响。两组患者机械通气比例、使用糖皮质激素例数及使用时间和血管活性药物使用例数及使用时间比较无统计学差异。在此情况下，比较两组患者平均动脉压，降钙素原和SOFA评分，这几项指标可以反映出抗感染督导治疗对患者预后的影响[9]。结果显示督导治疗组患者的平均动脉压均高于对照组，督导治疗组的SOFA评分普遍低于对照组。这说明督导治疗组患者在治疗过程中器官功能恢复较对照组好。
已有研究表明降钙素原的值的高低与感染和炎症反应程度呈显著正相关性且可效预测脓毒症患者的预后[10，11]。患者降钙素原下降情况可以反应出感染控制情况[12]。比较发现，两组患者降钙素原在入院第1天，差异无统计学意义(P>0.05)，在第2天、第3天，差异有统计学意义(P<0.05)，督导治疗组从入院治疗后持续降低，这可能与督导治疗组患者入院后按既定策略指导进行经验性抗感染治疗有关。
, http://www.100md.com
本研究中抗感染督导治疗组抗感染效果评价及细菌清除率均高于对照组。但未观察到两组患者的7 d及14 d死亡率有明显差异。在其他指标的比较中，我们发现督导治疗组患者的感染指标恢复速度明显较对照组迅速。而平均动脉压恢复上，因此推测抗感染督导治疗可以有效改善脓毒症患者器官灌注、加快器官功能恢复。综上所述，对抗感染督导治疗可以有效提高脓毒症患者的细菌清除率及抗感染效果，且可能使患者器官功能恢复更快。
参考文献：
[1]郑江，郑新川.以细菌主要病原体相关分子为靶标的脓毒症防治策略[J].第三军医大学学报，2016，38(4)：323-329.
[2]Murea M，James KM，Russell GB，et al.Risk of catheter-related bloodstream infection in
elderly patients on hemodialysis[J].Clin J Am Soc Nephrol，2014，9(4)：764-770.
[3]Castellanos-Ortega A，Suberviola B，García-Astudillo LA， et al.Impact of the Surviving Sepsis Campaign protocols on hospital length of stay and mortality in septic shock patients：results of a three-year follow-up quasi-experimental study[J].Critical Care Medicine，2010，39(4)：535., http://www.100md.com(申贵 彭翔 秦光梅)