腹腔镜与开腹脾切除贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压脾肿大的临床对比(2)
Key words：Laparoscopy;Splenectomy;Devascularization;Portal hypertension
肝硬化导致的门脉高压症(portal hypertension)是我国的常见病、多发病，具有治疗困难、易复发、病死率高等特点，而脾切除断流术则是外科治疗门脉高压症的首要选择，由于肝硬化所致的凝血功能异常、脾脏肿大、脾周血管广泛扩张等病理特点，腹腔镜脾切除断流术一度被视为腹腔镜手术的相对禁忌症[1]。随着腹腔镜技术的发展和手术器械的持续改进，腹腔镜脾切除断流术已渐成为腹部外科中常见的手术[2]。为了比较腹腔镜脾切除断流术与传统开腹手术在治疗肝硬化门脉高压症中的临床效果，我们回顾分析了2016年1月～2017年12月于我院行腹腔镜和开腹脾切除断流术共57例患者的臨床资料，现总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2016年1月～2017年12月于达州市中心医院行腹腔镜和开腹脾切除断流术共57例患者，男32例，女25例;根据手术方式不同分为腹腔镜脾切除断流术组(腹腔镜组)和开腹脾切除断流术组(开腹组)。其中腹腔镜组30例，男性17例，女性13例，年龄39～71岁，平均年龄(51.82±16.64)岁;开腹组27例，男性15例，女性12例，年龄38～70岁，平均年龄(51.65±17.43)岁，开腹组其中5例为腹腔镜中转为开腹脾切除断流术。所有57例术前肝功能检查：Child A级34例，其中，开腹组18例，腔镜组16例;Child B 23例，开腹组12例，腔镜组11例;血常规提示三系减少;全部患者均经内镜证实胃底食管静脉曲张(中度8例，重度49例);脾脏长径15～26 cm，临床诊断为肝硬化门脉高压症并胃底食管静脉曲张、脾大伴脾功能亢进。
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1.2围手术期处理 术前尽可能纠正肝功能Child B级为A级，消除或尽量减少腹水;术前血小板<20×109/L或有严重出血倾向者，术前行白介素升血小板治疗或术前输注血小板;手术前预防性使用抗生素，术后视病情适时停用。
1.3手术方法
1.3.1开腹组 采用左上腹旁正中切口或左侧肋缘下切口，以经典的原位脾切除术行脾脏切除[3]，后行贲门周围血管离断术，术后冲洗腹腔后放置引流管，常规逐层关腹。
1.3.2腹腔镜组 患者取头高20°～30°，左侧腹部抬高20°～30°，于脐下、左侧腋前线平脐、左锁骨中线平脐、右锁骨中线外侧肋缘下、右锁骨中线内侧肋缘下做穿刺孔[4]。取标本切口取左下腹反麦氏点位置;术者站患者右侧或左侧，持无损伤抓钳分离，手术分离基本循胃大弯至胃底、脾结肠韧带脾肾韧带、脾蒂、脾膈韧带，以二级脾蒂离断法处理脾蒂[5，6]，予“强生”腔镜直线切割闭合器离断脾门处脉管组织，使用切割闭合器时应注意避开术中使用的金属钛夹或塑料夹，以防脾门订合不全致出血;断流时沿胃小弯至贲门、贲门食管周围，用钛夹或塑料夹夹闭较粗血管，充分游离食管上6～8 cm[7]，以彻底离断高位食管支。术毕于脾窝放置引流管自腹壁引出。
, 百拇医药
1.4观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、术后肝功能分级、术后并发症(腹腔出血、腹腔感染、门静脉血栓、肠梗阻、胰漏、胃瘫)发生率、术后住院时间及住院总费用。
1.5统计学处理 所有资料采用SPSS 24.0统计软件包处理分析，计数资料以(%)表示，采用？字2检验;计量资料以(x±s)表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者临床资料对比 57例患者手术均获成功，无围手术期死亡，术后均康复出院，术后复查内镜示食管胃底静脉曲张均消失。腹腔镜组的手术时间长于开腹组，腹腔镜组术中出血量、术后腹腔引流量、住院时间均低于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后肝功能分级和住院总费用相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2两组并发症发生情况对比 腹腔镜组并发症发生率低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
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3讨论
肝硬化门脉高压症所致的继发性脾功能亢进、上消化道出血在我国为常见疾病，外科手术为一种重要的治疗方式[8]。传统的开腹手术创伤大，而肝硬化患者全身情况差，手术创伤可能导致各种并发症，甚至出现肝衰竭等导致患者死亡。随着医学技术的改进，腹腔镜脾切除断流术在治疗肝硬化门脉高压症广泛应用[9]，因此腹腔镜和开腹脾切除断流术的对比成为目前临床研究的热点。
由于肝硬化患者特殊的病理生理特点，术中出血的控制对腹腔镜与开腹脾切除断流术显得尤为关键[10]。而术中处理的难点为脾脏上级和脾门血管[11]。脾脏上级与胃短或胃左血管关系紧密，如操作不当，极易导致血管撕裂出血，正确的处理为切开胃壁，充分暴露胃底，塑料夹夹闭后离断，必要时缝扎胃壁周围血管。由于门静脉压力升高，脾门处血管迂曲扩张明显，压力高，可能导致手术失败甚至引起致命性大出血，且脾脏增大导致胰尾、胃壁与脾脏粘连，术中可能导致胰腺、胃壁等副损伤，因此术中处理脾门处脾动静脉尤其重要[12]。笔者的体会是，动作轻柔，仔细分离脾门周围粘连，分离出脾动脉后予以双重结扎，脾脏淤血程度减轻，随之脾脏缩小，便于手术视野暴露与操作，也可以左手控制脾蒂，预防脾蒂意外损伤导致的大出血，随后分离脾脏上下级后，以直线切割闭合器离断脾门。在行贲门周围血管离断时，应沿贲门右侧食管下段右后上方上行，分离至贲门上6～8 cm甚至更高位置，这样可以有效避免高位食管支的遗漏，但随着断流位置的升高，需警惕患者术后因迷走神经干完全离断所致的“胃瘫”[13]。
相比于开腹手术，腹腔镜组术中出血量、引流量、住院时间、术后并发症低于开腹组(P<0.05)，而术后肝功能、住院费用差异无统计学意义(P>0.05)，与近期文献报道类似[14]。因此，腹腔镜脾切除断流术是安全可行的，具有恢复快、并发症少等优势。另外，腹腔镜组与开腹组在手术时间上的差异可能与手术操作的熟练程度有关。, 百拇医药(王翔翔 刘明忠 杨中秋 张兴雕 刘洪)
肝硬化导致的门脉高压症(portal hypertension)是我国的常见病、多发病，具有治疗困难、易复发、病死率高等特点，而脾切除断流术则是外科治疗门脉高压症的首要选择，由于肝硬化所致的凝血功能异常、脾脏肿大、脾周血管广泛扩张等病理特点，腹腔镜脾切除断流术一度被视为腹腔镜手术的相对禁忌症[1]。随着腹腔镜技术的发展和手术器械的持续改进，腹腔镜脾切除断流术已渐成为腹部外科中常见的手术[2]。为了比较腹腔镜脾切除断流术与传统开腹手术在治疗肝硬化门脉高压症中的临床效果，我们回顾分析了2016年1月～2017年12月于我院行腹腔镜和开腹脾切除断流术共57例患者的臨床资料，现总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2016年1月～2017年12月于达州市中心医院行腹腔镜和开腹脾切除断流术共57例患者，男32例，女25例;根据手术方式不同分为腹腔镜脾切除断流术组(腹腔镜组)和开腹脾切除断流术组(开腹组)。其中腹腔镜组30例，男性17例，女性13例，年龄39～71岁，平均年龄(51.82±16.64)岁;开腹组27例，男性15例，女性12例，年龄38～70岁，平均年龄(51.65±17.43)岁，开腹组其中5例为腹腔镜中转为开腹脾切除断流术。所有57例术前肝功能检查：Child A级34例，其中，开腹组18例，腔镜组16例;Child B 23例，开腹组12例，腔镜组11例;血常规提示三系减少;全部患者均经内镜证实胃底食管静脉曲张(中度8例，重度49例);脾脏长径15～26 cm，临床诊断为肝硬化门脉高压症并胃底食管静脉曲张、脾大伴脾功能亢进。
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1.2围手术期处理 术前尽可能纠正肝功能Child B级为A级，消除或尽量减少腹水;术前血小板<20×109/L或有严重出血倾向者，术前行白介素升血小板治疗或术前输注血小板;手术前预防性使用抗生素，术后视病情适时停用。
1.3手术方法
1.3.1开腹组 采用左上腹旁正中切口或左侧肋缘下切口，以经典的原位脾切除术行脾脏切除[3]，后行贲门周围血管离断术，术后冲洗腹腔后放置引流管，常规逐层关腹。
1.3.2腹腔镜组 患者取头高20°～30°，左侧腹部抬高20°～30°，于脐下、左侧腋前线平脐、左锁骨中线平脐、右锁骨中线外侧肋缘下、右锁骨中线内侧肋缘下做穿刺孔[4]。取标本切口取左下腹反麦氏点位置;术者站患者右侧或左侧，持无损伤抓钳分离，手术分离基本循胃大弯至胃底、脾结肠韧带脾肾韧带、脾蒂、脾膈韧带，以二级脾蒂离断法处理脾蒂[5，6]，予“强生”腔镜直线切割闭合器离断脾门处脉管组织，使用切割闭合器时应注意避开术中使用的金属钛夹或塑料夹，以防脾门订合不全致出血;断流时沿胃小弯至贲门、贲门食管周围，用钛夹或塑料夹夹闭较粗血管，充分游离食管上6～8 cm[7]，以彻底离断高位食管支。术毕于脾窝放置引流管自腹壁引出。
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1.4观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、术后肝功能分级、术后并发症(腹腔出血、腹腔感染、门静脉血栓、肠梗阻、胰漏、胃瘫)发生率、术后住院时间及住院总费用。
1.5统计学处理 所有资料采用SPSS 24.0统计软件包处理分析，计数资料以(%)表示，采用？字2检验;计量资料以(x±s)表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者临床资料对比 57例患者手术均获成功，无围手术期死亡，术后均康复出院，术后复查内镜示食管胃底静脉曲张均消失。腹腔镜组的手术时间长于开腹组，腹腔镜组术中出血量、术后腹腔引流量、住院时间均低于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后肝功能分级和住院总费用相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2两组并发症发生情况对比 腹腔镜组并发症发生率低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
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3讨论
肝硬化门脉高压症所致的继发性脾功能亢进、上消化道出血在我国为常见疾病，外科手术为一种重要的治疗方式[8]。传统的开腹手术创伤大，而肝硬化患者全身情况差，手术创伤可能导致各种并发症，甚至出现肝衰竭等导致患者死亡。随着医学技术的改进，腹腔镜脾切除断流术在治疗肝硬化门脉高压症广泛应用[9]，因此腹腔镜和开腹脾切除断流术的对比成为目前临床研究的热点。
由于肝硬化患者特殊的病理生理特点，术中出血的控制对腹腔镜与开腹脾切除断流术显得尤为关键[10]。而术中处理的难点为脾脏上级和脾门血管[11]。脾脏上级与胃短或胃左血管关系紧密，如操作不当，极易导致血管撕裂出血，正确的处理为切开胃壁，充分暴露胃底，塑料夹夹闭后离断，必要时缝扎胃壁周围血管。由于门静脉压力升高，脾门处血管迂曲扩张明显，压力高，可能导致手术失败甚至引起致命性大出血，且脾脏增大导致胰尾、胃壁与脾脏粘连，术中可能导致胰腺、胃壁等副损伤，因此术中处理脾门处脾动静脉尤其重要[12]。笔者的体会是，动作轻柔，仔细分离脾门周围粘连，分离出脾动脉后予以双重结扎，脾脏淤血程度减轻，随之脾脏缩小，便于手术视野暴露与操作，也可以左手控制脾蒂，预防脾蒂意外损伤导致的大出血，随后分离脾脏上下级后，以直线切割闭合器离断脾门。在行贲门周围血管离断时，应沿贲门右侧食管下段右后上方上行，分离至贲门上6～8 cm甚至更高位置，这样可以有效避免高位食管支的遗漏，但随着断流位置的升高，需警惕患者术后因迷走神经干完全离断所致的“胃瘫”[13]。
相比于开腹手术，腹腔镜组术中出血量、引流量、住院时间、术后并发症低于开腹组(P<0.05)，而术后肝功能、住院费用差异无统计学意义(P>0.05)，与近期文献报道类似[14]。因此，腹腔镜脾切除断流术是安全可行的，具有恢复快、并发症少等优势。另外，腹腔镜组与开腹组在手术时间上的差异可能与手术操作的熟练程度有关。, 百拇医药(王翔翔 刘明忠 杨中秋 张兴雕 刘洪)