质子泵抑制剂治疗上消化道出血对痛风复发的影响(2)
Key words：Intervertebral foramen;Recurrence;Risk factors;Lumbar spinal stenosis
痛风(gout)是一种与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关的晶体相关性关节病，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎[1，2]。急性痛风性关节炎(acute gouty arthritis)是痛风最常见的首发症状，受累关节及其周围软组织明显红肿疼痛，非甾体抗炎药或激素是急性期常用药物，但部分患者却因此诱发上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding)。研究发现，使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor， PPI)可能导致或加重痛风急性发作[3-5]，但也有研究持不同的观点[6]。现总结我科PPI治疗上消化道出血期间的37例痛风患者临床资料，探讨PPI对痛风活动的影响。
1资料与方法
, http://www.100md.com
1.1一般资料 收集广西壮族自治区人民医院2008年1月～2017年12月因各种原因造成的上消化道出血合并痛风37例为痛风组(入院前无痛风急性发作期)，其中男33例(89.19%)，女4例(10.81%)，年龄30～88岁，平均年龄(57.78±14.07)岁。本研究经医院伦理会批准，患者及家属知情同意。痛风的诊断符合2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准[2]。所有患者均符合上消化道出血诊断[7]，排除导致痛风复发的诱因如高嘌呤高蛋白饮食、饮酒、劳累、急性感染、肝硬化失代偿期、肝移植术后、慢性肾功能不全等患者。选择同期住院非痛风的急性上消化道出血患者37例为对照组，其中男32例(86.49%)，女5例(13.51%)，年龄24～80岁，平均年龄(51.14±13.23)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法 两组均使用注射用艾司奥美拉唑钠(曾用名：注射用埃索美拉唑钠，阿斯利康制药有限公司，批号：H20093314，规格：40 mg)40 mg，2次/d。收集使用PPI前后体温(腋温)、关节肿痛(采用疼痛评估工具数字评定量表[8]，0～10分，0 分为不痛，10分为剧痛，分值越高，疼痛越剧烈)、血尿酸(PPI治疗72～96 h期间检查)。
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1.3统计学方法 数据资料采用SPSS 17.0软件包进行处理，计数资料以(%)表示，采用？字2检验，计量资料以(x±s)表示，组内尿酸变化比较采用配对t检验，组间采用两样本均数比较t检验。P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.001表示统计学意义极显著。
2结果
2.1一般资料 痛风组中，20例因反复痛风急性发作，存在间断服用非甾体抗炎药或激素病史。单独有吸烟史14 例，长期饮酒史3 例，同时具有吸烟及长期饮酒史4例，而对照组分别为11例、2例、3例。基础病史情况：痛风组糖尿病1例、高血压13例、同时有高血压和糖尿病4例，冠心病2例，长期服用阿司匹林6例;对照组分别为2例、3例、2例、1例、3例。胃镜表现：痛风组34例完成胃镜检查，消化性溃疡31例(91.18%)，非甾体抗炎药相关急性糜烂性胃炎3例(8.82%);对照组36例完成胃镜检查，消化性溃疡35例(97.22%)，贲门撕裂1例(2.78%)。
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2.2两组使用PPI治疗前后血尿酸变化情况 对痛风组及对照组使用PPI治疗前后的血尿酸进行测定，痛风组29例(78.38%)治疗后血尿酸升高，而对照组为20例(54.05%)。痛风组PPI使用后血尿酸升高，差异有统计学意义(P<0.05);对照组PPI使用后血尿酸升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。痛风组与对照组治疗后血尿酸较用药前均升高，痛风组用药前后尿酸变化差值大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.3两组使用PPI前后临床症状变化情况 痛风组中，PPI用药前已有4例存在关节痛，33例用药前无关节痛，治疗后28例(75.68%)新发关节痛，患者疼痛评分较用药前增加(P<0.001);24例(64.86%)用药后出现不同程度非感染性发热，对照组使用PPI治疗前后均未出现关节肿痛及发热病例，见表2。
2.4治疗情况 所有病例均按非静脉曲张性上消化道出血原则治疗。关節疼痛予扶他林外敷治疗;其中24例出现不同程度发热，8例停用PPI改为西米替丁治疗，15例使用非甾体类抗炎药物得到缓解;3例因发热误诊为感染均加用与上述治疗无相互药物作用的抗生素，后因治疗效果欠佳，调整诊断思路改用塞来昔布后体温恢复正常。治疗期间所有患者均未出现活动性出血。
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3讨论
高尿酸血症为痛风发生的最重要的生化基础，痛风的症状和体征可由于血尿酸持续高浓度或急剧波动时，呈过饱和状态的血尿酸可结晶沉积在组织中而引起;我国患病率约1%～3%，呈逐年上升趋势，男女比例为15∶1[1]。痛风组患者有痛风病史，关节可出现关节红肿、皮温升高、疼痛及功能障碍，且尿酸升高，治疗予常规PPI及补液，无其它特殊治疗，故临床判断PPI可能导致痛风复发。
PPI可能影响尿酸代谢。本研究结果提示，痛风患者使用PPI后血尿酸较用药前明显升高。治疗后75.68%新发关节痛，超过64.86%痛风患者PPI治疗后出现发热等痛风急性发作症状。PPI影响尿酸代谢可能机制：H+-K+-ATP酶在胃和肾脏中均有表达。Kraut JA等[3]通过鼠肾mRNA探针，应用聚合酶链反应，发现鼠肾表达的mRNAs编码胃型H+-K+-ATP酶;Gumz ML等[9]研究表明，在肾脏中2种H+-K+-ATP酶对酸碱和电解质失调的反应有高度调节作用。PPI制剂是一类作用于H+-K+-ATP酶的强效抑酸药，PPI抑制胃型H+-K+-ATP酶抑制胃酸分泌的同时，也对肾脏的H+-K+-ATP酶也产生抑制作用，从而影响Na+、K+的转运及H+的分泌，使肾小管酸碱平衡紊乱导致尿酸排泄减少。此外Yang Y等[10]发现PPI增加急性间质性肾炎的发病率，影响肾小管分泌尿酸。血尿酸浓度升高，过饱和状态的血尿酸会结晶沉积有组织中，引起痛风的症状和体征，出现痛风的复发或加重。, http://www.100md.com(何志钧 梁运啸 梁列新)
痛风(gout)是一种与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关的晶体相关性关节病，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎[1，2]。急性痛风性关节炎(acute gouty arthritis)是痛风最常见的首发症状，受累关节及其周围软组织明显红肿疼痛，非甾体抗炎药或激素是急性期常用药物，但部分患者却因此诱发上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding)。研究发现，使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor， PPI)可能导致或加重痛风急性发作[3-5]，但也有研究持不同的观点[6]。现总结我科PPI治疗上消化道出血期间的37例痛风患者临床资料，探讨PPI对痛风活动的影响。
1资料与方法
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1.1一般资料 收集广西壮族自治区人民医院2008年1月～2017年12月因各种原因造成的上消化道出血合并痛风37例为痛风组(入院前无痛风急性发作期)，其中男33例(89.19%)，女4例(10.81%)，年龄30～88岁，平均年龄(57.78±14.07)岁。本研究经医院伦理会批准，患者及家属知情同意。痛风的诊断符合2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准[2]。所有患者均符合上消化道出血诊断[7]，排除导致痛风复发的诱因如高嘌呤高蛋白饮食、饮酒、劳累、急性感染、肝硬化失代偿期、肝移植术后、慢性肾功能不全等患者。选择同期住院非痛风的急性上消化道出血患者37例为对照组，其中男32例(86.49%)，女5例(13.51%)，年龄24～80岁，平均年龄(51.14±13.23)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法 两组均使用注射用艾司奥美拉唑钠(曾用名：注射用埃索美拉唑钠，阿斯利康制药有限公司，批号：H20093314，规格：40 mg)40 mg，2次/d。收集使用PPI前后体温(腋温)、关节肿痛(采用疼痛评估工具数字评定量表[8]，0～10分，0 分为不痛，10分为剧痛，分值越高，疼痛越剧烈)、血尿酸(PPI治疗72～96 h期间检查)。
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1.3统计学方法 数据资料采用SPSS 17.0软件包进行处理，计数资料以(%)表示，采用？字2检验，计量资料以(x±s)表示，组内尿酸变化比较采用配对t检验，组间采用两样本均数比较t检验。P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.001表示统计学意义极显著。
2结果
2.1一般资料 痛风组中，20例因反复痛风急性发作，存在间断服用非甾体抗炎药或激素病史。单独有吸烟史14 例，长期饮酒史3 例，同时具有吸烟及长期饮酒史4例，而对照组分别为11例、2例、3例。基础病史情况：痛风组糖尿病1例、高血压13例、同时有高血压和糖尿病4例，冠心病2例，长期服用阿司匹林6例;对照组分别为2例、3例、2例、1例、3例。胃镜表现：痛风组34例完成胃镜检查，消化性溃疡31例(91.18%)，非甾体抗炎药相关急性糜烂性胃炎3例(8.82%);对照组36例完成胃镜检查，消化性溃疡35例(97.22%)，贲门撕裂1例(2.78%)。
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2.2两组使用PPI治疗前后血尿酸变化情况 对痛风组及对照组使用PPI治疗前后的血尿酸进行测定，痛风组29例(78.38%)治疗后血尿酸升高，而对照组为20例(54.05%)。痛风组PPI使用后血尿酸升高，差异有统计学意义(P<0.05);对照组PPI使用后血尿酸升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。痛风组与对照组治疗后血尿酸较用药前均升高，痛风组用药前后尿酸变化差值大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.3两组使用PPI前后临床症状变化情况 痛风组中，PPI用药前已有4例存在关节痛，33例用药前无关节痛，治疗后28例(75.68%)新发关节痛，患者疼痛评分较用药前增加(P<0.001);24例(64.86%)用药后出现不同程度非感染性发热，对照组使用PPI治疗前后均未出现关节肿痛及发热病例，见表2。
2.4治疗情况 所有病例均按非静脉曲张性上消化道出血原则治疗。关節疼痛予扶他林外敷治疗;其中24例出现不同程度发热，8例停用PPI改为西米替丁治疗，15例使用非甾体类抗炎药物得到缓解;3例因发热误诊为感染均加用与上述治疗无相互药物作用的抗生素，后因治疗效果欠佳，调整诊断思路改用塞来昔布后体温恢复正常。治疗期间所有患者均未出现活动性出血。
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3讨论
高尿酸血症为痛风发生的最重要的生化基础，痛风的症状和体征可由于血尿酸持续高浓度或急剧波动时，呈过饱和状态的血尿酸可结晶沉积在组织中而引起;我国患病率约1%～3%，呈逐年上升趋势，男女比例为15∶1[1]。痛风组患者有痛风病史，关节可出现关节红肿、皮温升高、疼痛及功能障碍，且尿酸升高，治疗予常规PPI及补液，无其它特殊治疗，故临床判断PPI可能导致痛风复发。
PPI可能影响尿酸代谢。本研究结果提示，痛风患者使用PPI后血尿酸较用药前明显升高。治疗后75.68%新发关节痛，超过64.86%痛风患者PPI治疗后出现发热等痛风急性发作症状。PPI影响尿酸代谢可能机制：H+-K+-ATP酶在胃和肾脏中均有表达。Kraut JA等[3]通过鼠肾mRNA探针，应用聚合酶链反应，发现鼠肾表达的mRNAs编码胃型H+-K+-ATP酶;Gumz ML等[9]研究表明，在肾脏中2种H+-K+-ATP酶对酸碱和电解质失调的反应有高度调节作用。PPI制剂是一类作用于H+-K+-ATP酶的强效抑酸药，PPI抑制胃型H+-K+-ATP酶抑制胃酸分泌的同时，也对肾脏的H+-K+-ATP酶也产生抑制作用，从而影响Na+、K+的转运及H+的分泌，使肾小管酸碱平衡紊乱导致尿酸排泄减少。此外Yang Y等[10]发现PPI增加急性间质性肾炎的发病率，影响肾小管分泌尿酸。血尿酸浓度升高，过饱和状态的血尿酸会结晶沉积有组织中，引起痛风的症状和体征，出现痛风的复发或加重。, http://www.100md.com(何志钧 梁运啸 梁列新)