结合靶向药物综合治疗结肠癌肝及肝外转移术后7年1例报告(2)
2 讨论
CRC是最常见的三大恶性肿瘤之一，男女发病率分别排在第4、3位。大约50%的患者在疾病进展阶段发展为肝转移，高达2/3的患者死亡。手术切除可切除的病灶并留足够的肝组织，仍是目前唯一潜在有效治疗手段。但是，手术切除病灶后，患者5年生存率并未得到明显改善，特别是对有肝转移患者。近年来随着肿瘤生物学的快速发展，使CRLM的治疗进入了分子靶向治疗时代，使不能手术切除的多发病灶的患者受益。有文献报道，CRLM如能耐受手术切除病灶并联合靶向化疗药，将获得更高的生存率较单独化疗[4]。分子靶向治疗主要作用于肿瘤生长因子受体或其下游信号通路，通过结合表皮生长因子受体(EGFR)并阻断表皮生长因子受体胞外配体结合区域的下游信号而发挥抗肿瘤作用。Panitumumab作为一种全人源化表皮生长因子(EGFR)抗体，已被FDA批准用于CRLM的治疗中。EGFR属于酪氨酸激酶受体家族成员，调控肿瘤细胞分化、调亡、增殖。其激活伴随着肿瘤细胞增生、肿瘤抗调亡、转移扩散。亦可通过激活腺管上皮细胞突变及增加恶性肿瘤受体或配体超表达导致肿瘤发生。Panitumumab为临床上常用抗EGFR生物靶向药，其能抑制肿瘤血管生成，联合化疗药可最大程度抗肿瘤活性，使患者受益。国内学者刘欢等对40例结肠癌患者行Panitumumab联合mFOLFOX6化疗方案治疗，对肿瘤总有效率为67.5%，且不良反应少[5]。Panitumumab、5-FU、oxaliplatin、irinotecan联合化疗方案作为一线化疗方案治疗mCRC指南。
, 百拇医药
对不可切除肝转移局部病灶，RFA发挥着重要作用。RFA是最先也是最早应用于结肠癌肝转移局部治疗中。对于RFA的应用仍存在争议，有反对者认为RFA只能用于<3个病灶且癌灶直径<3 cm[6]。另一争议是解剖位置。当癌细胞侵犯肝大血管时，会导致消融不完全，进而使得热效应减少。尽管这样，RFA在结肠癌肝转移治疗中的位置仍不能被取代。对于RFA散热效应，肝动脉化疗栓塞(TACE)能较好地解决这一难题。TACE通过局部化疗及血管栓塞导致癌细胞缺血、坏死，这为TACE从分子理论水平上为治疗肝癌提供依据。TACE已被证明可以延缓肿瘤进展及血管侵袭，并可延长肝癌患者存活期。TACE在治疗肝转移瘤时仍存在本身的不足：肿瘤的栓塞，不可避免地阻断肝血供，一定程度上导致肝功损害;加之如果肿瘤血供较少，TACE通常不能使病变完全坏死，治疗效果仍不太理想。而RFA可抵消这个缺陷，它不受血供限制，对大病灶可反复多次进行消融，同时RFA对肝功有保护功能。本例患者，综合应用TACE、RFA治疗，一定程度上发挥了两种治疗的优势，使得患者生存期得到提高。
, 百拇医药 本例患者术前、术后随访均行PET/CT，有研究发现PET/CT较传统影像学检查优势在于可明确术前诊断并评估可切除的病灶，使用PET/CT能使约1/3的CRLM患者改变治疗方案。PET/CT对探测胃肠起源的肝转移最为敏感，平均加权敏感度为90%～92%。PET/CT能为CRC临床疾病分期提供额外的信息，尤其发现肝外疾病并约34%的患者为此改变治疗方案。故PET/CT应作为术前诊断、分期有效检查。术后如对怀疑复发且常规检查不明确、不明原因CEA升高亦可行PET/CT。
Panitumumab作为单克隆靶向药，已作为治疗晚期重型转移性结肠癌的核心药，其联合5-FU、oxaliplatin、irinotecan方案使许多患者受益。此外，联合RFA、TACE等综合治疗能显著延长患者生存期，提高生活质量。对已发生远处转移的病例，如本病例经积极综合治疗，仍可达到较长期存活。
参考文献：
[1]Vandenhende MA，Buret J，Camou F，et al.Successful daptomycin lock therapy for implantable intra-arterial catheter infection in a patient with liver metastases of colon cancer[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2014，78(4)：497-498.
, http://www.100md.com
[2]德吉，秦金玉，王瑾，等.早期結直肠癌淋巴结转移的危险因素分析及内镜切除指征的探讨[J].中华消化内镜杂志，2015，32(6)：367-370.
[3]何科，王晶，徐丽南，等.TACE联合射频消融治疗结肠癌肝转移患者的临床疗效[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2015，4(1)：31-34.
[4]胡海峰，年亮，孙晓东，等.帕尼单抗与西妥昔单抗联合伊立替康治疗KRAS野生型转移性结直肠癌患者的疗效分析[J].国际肿瘤学杂志，2015，42(12)：907-910.
[5]刘欢，郭茜，齐秀恒.帕尼单抗联合Mfolfox 6方案对老年结直肠癌患者的临床疗效[J].国际老年医学杂志，2017，38(3)：112-115.
[6]安永德，郭亚民，范龙鑫，等.手术切除联合射频消融治疗结肠癌肝转移疗效分析[J].实用肝脏病杂志，2016，19(3)：327-330., 百拇医药(黄富全)
CRC是最常见的三大恶性肿瘤之一，男女发病率分别排在第4、3位。大约50%的患者在疾病进展阶段发展为肝转移，高达2/3的患者死亡。手术切除可切除的病灶并留足够的肝组织，仍是目前唯一潜在有效治疗手段。但是，手术切除病灶后，患者5年生存率并未得到明显改善，特别是对有肝转移患者。近年来随着肿瘤生物学的快速发展，使CRLM的治疗进入了分子靶向治疗时代，使不能手术切除的多发病灶的患者受益。有文献报道，CRLM如能耐受手术切除病灶并联合靶向化疗药，将获得更高的生存率较单独化疗[4]。分子靶向治疗主要作用于肿瘤生长因子受体或其下游信号通路，通过结合表皮生长因子受体(EGFR)并阻断表皮生长因子受体胞外配体结合区域的下游信号而发挥抗肿瘤作用。Panitumumab作为一种全人源化表皮生长因子(EGFR)抗体，已被FDA批准用于CRLM的治疗中。EGFR属于酪氨酸激酶受体家族成员，调控肿瘤细胞分化、调亡、增殖。其激活伴随着肿瘤细胞增生、肿瘤抗调亡、转移扩散。亦可通过激活腺管上皮细胞突变及增加恶性肿瘤受体或配体超表达导致肿瘤发生。Panitumumab为临床上常用抗EGFR生物靶向药，其能抑制肿瘤血管生成，联合化疗药可最大程度抗肿瘤活性，使患者受益。国内学者刘欢等对40例结肠癌患者行Panitumumab联合mFOLFOX6化疗方案治疗，对肿瘤总有效率为67.5%，且不良反应少[5]。Panitumumab、5-FU、oxaliplatin、irinotecan联合化疗方案作为一线化疗方案治疗mCRC指南。
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对不可切除肝转移局部病灶，RFA发挥着重要作用。RFA是最先也是最早应用于结肠癌肝转移局部治疗中。对于RFA的应用仍存在争议，有反对者认为RFA只能用于<3个病灶且癌灶直径<3 cm[6]。另一争议是解剖位置。当癌细胞侵犯肝大血管时，会导致消融不完全，进而使得热效应减少。尽管这样，RFA在结肠癌肝转移治疗中的位置仍不能被取代。对于RFA散热效应，肝动脉化疗栓塞(TACE)能较好地解决这一难题。TACE通过局部化疗及血管栓塞导致癌细胞缺血、坏死，这为TACE从分子理论水平上为治疗肝癌提供依据。TACE已被证明可以延缓肿瘤进展及血管侵袭，并可延长肝癌患者存活期。TACE在治疗肝转移瘤时仍存在本身的不足：肿瘤的栓塞，不可避免地阻断肝血供，一定程度上导致肝功损害;加之如果肿瘤血供较少，TACE通常不能使病变完全坏死，治疗效果仍不太理想。而RFA可抵消这个缺陷，它不受血供限制，对大病灶可反复多次进行消融，同时RFA对肝功有保护功能。本例患者，综合应用TACE、RFA治疗，一定程度上发挥了两种治疗的优势，使得患者生存期得到提高。
, 百拇医药 本例患者术前、术后随访均行PET/CT，有研究发现PET/CT较传统影像学检查优势在于可明确术前诊断并评估可切除的病灶，使用PET/CT能使约1/3的CRLM患者改变治疗方案。PET/CT对探测胃肠起源的肝转移最为敏感，平均加权敏感度为90%～92%。PET/CT能为CRC临床疾病分期提供额外的信息，尤其发现肝外疾病并约34%的患者为此改变治疗方案。故PET/CT应作为术前诊断、分期有效检查。术后如对怀疑复发且常规检查不明确、不明原因CEA升高亦可行PET/CT。
Panitumumab作为单克隆靶向药，已作为治疗晚期重型转移性结肠癌的核心药，其联合5-FU、oxaliplatin、irinotecan方案使许多患者受益。此外，联合RFA、TACE等综合治疗能显著延长患者生存期，提高生活质量。对已发生远处转移的病例，如本病例经积极综合治疗，仍可达到较长期存活。
参考文献：
[1]Vandenhende MA，Buret J，Camou F，et al.Successful daptomycin lock therapy for implantable intra-arterial catheter infection in a patient with liver metastases of colon cancer[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2014，78(4)：497-498.
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[2]德吉，秦金玉，王瑾，等.早期結直肠癌淋巴结转移的危险因素分析及内镜切除指征的探讨[J].中华消化内镜杂志，2015，32(6)：367-370.
[3]何科，王晶，徐丽南，等.TACE联合射频消融治疗结肠癌肝转移患者的临床疗效[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2015，4(1)：31-34.
[4]胡海峰，年亮，孙晓东，等.帕尼单抗与西妥昔单抗联合伊立替康治疗KRAS野生型转移性结直肠癌患者的疗效分析[J].国际肿瘤学杂志，2015，42(12)：907-910.
[5]刘欢，郭茜，齐秀恒.帕尼单抗联合Mfolfox 6方案对老年结直肠癌患者的临床疗效[J].国际老年医学杂志，2017，38(3)：112-115.
[6]安永德，郭亚民，范龙鑫，等.手术切除联合射频消融治疗结肠癌肝转移疗效分析[J].实用肝脏病杂志，2016，19(3)：327-330., 百拇医药(黄富全)