剖宫产瘢痕妊娠治疗方式的选择(1)
摘要：剖宫产瘢痕妊娠是指受精卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠。随着“二胎政策”的开放、瘢痕子宫妊娠率的增加及阴道超声技术水平的提高，瘢痕妊娠的诊断率也逐渐提高。剖宫产瘢痕妊娠较为凶险，若不及时终止妊娠，可能会引起大出血、休克甚至危及生命。目前对于剖宫产瘢痕妊娠的治疗方式较多，但尚无统一的治疗标准。在选择治疗方式时应根据患者的情况权衡利弊。本文对瘢痕妊娠治疗方式的选择进行分析总结，旨在为瘢痕妊娠提供诊疗思路。
关键词：剖宫产瘢痕妊娠;甲氨喋呤;子宫动脉栓塞术;高强度聚焦超声
中图分类号：R714.22 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.016
文章编号：1006-1959(2019)02-0048-03
, 百拇医药
剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是特殊形式的异位妊娠，于1978年由Larsen JV和Solomon MH首次报道[1]。其发生率占所有妊娠的0.04%～0.05%。有前次剖宫产的孕妇发生CSP的概率约为0.2%[2]。 CSP临床表现多样，可无自觉症状或仅有阴道出血、腹痛伴或不伴阴道出血[3]，诊断较难。Gonzalez N和Tulandi T的一項系统评价发现14.2%(107/751)的患者在早期检查中被误诊或漏诊[4]。CSP可能并发胎盘前置或植入、子宫破裂、大出血，因此，及时的诊断及治疗尤为重要。目前CSP常用的治疗方案包括：药物保守治疗、子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)、高强度聚焦超声消融术(high-intensity focused ultrasound，HIFU)、清宫术、宫腔镜、腹腔镜、阴式瘢痕妊娠病灶切除术、经腹瘢痕妊娠病灶切除术及子宫切除术，临床上常联合应用两种及两种以上的方式治疗CSP。
1药物治疗
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1.1适应证 药物保守治疗的指征包括小于8周的妊娠、无胎心搏动、血流动力学稳定、β-hCG值<5000～12000 mIU/ml、子宫肌层与膀胱之间的厚度>2 mm[4，5]。将药物保守治疗作为CSP首选的患者，常伴随较高的治疗失败率(44%～91%)，需要进一步治疗，包括手术[6]。
1.2常用药物 目前临床常用的主要为甲氨喋呤(methotrexate，MTX)。近年来，甲氨喋呤为各类异位妊娠的保守治疗的一线用药。甲氨喋呤属于抗叶酸代谢产物，能抑制体液免疫反应，并对叶酸还原酶产生影响，使嘌呤和嘧啶核苷酸的生物合成发生障碍，造成DNA缺乏，导致免疫母细胞无法产生浆细胞以及小淋巴细胞，从而抑制迟发超敏反应以及体液抗体的产生，可有效抑制滋养细胞增生，破坏子宫内膜绒毛，进而加速胚胎组织坏死脱落与吸收[7]。甲氨喋呤作为抗癌药物的一种，不良反应较多，主要包括：乏力、恶心、呕吐、口腔溃疡、食欲降低、肝功能损害、骨髓抑制等。单用甲氨喋呤常需多次注射，增加不良反应的发生，因此常与其他药物联合使用。最常见的为肌肉注射甲氨喋呤联合口服米非司酮。米非司酮属于强效孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合使含有高浓度孕激素受体蜕膜组织坏死、变性，能加速绒毛滋养细胞坏死以及腺上皮细胞凋亡，致滋养细胞以及胚胎变性坏死而有效抑制孕酮活性，达到终止妊娠的目的[8]。甲氨喋呤与米非司酮可协同杀胚，被认为是CSP保守治疗的最佳方式。甲氨喋呤联合米非司酮也常用于其他手术前的预处理。
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2子宫动脉栓塞术
子宫动脉栓塞术(Uterine artery embolization，UAE)是将用于栓塞的明胶海绵颗粒或聚乙烯醇选择性的导入双侧子宫动脉，达到完全阻断子宫动脉血运的目的。UAE快速、安全，可清楚的显示出血动脉血管，并准确进行栓塞阻断[9]。UAE常应用于清宫或手术前，或同药物联合治疗CSP。子宫动脉栓塞术后行宫腔镜下清宫术，该治疗方式治疗成功率高、术中出血少、住院时间短，但是因为子宫动脉栓塞术的并发症较多，且费用较高，此方法多适用于病情凶险(B超提示妊娠囊位于且嵌入子宫瘢痕切口内)、经济条件允许、医院有介入设备和技术，且患者对介入可能导致的远期并发症能理解并且同意该治疗方式的CSP患者。Ssrsh Maheux-Lacroix等[10]的一项Meta分析发现UAE治疗CSP的成功率可达到93%，出血的发生率≤5%，需切除子宫的风险≤3%;但当单独应用UAE时，以上可能性分别为81%、5%、4%。有研究表明[5]UAE可降低远期的生育能力，因此一般不建议将UAE作为治疗首选，仅作为急诊大出血或者子宫动脉畸形的CSP患者的一线治疗方法。UAE治疗CSP成功率高[11]，但同时伴随较高的并发症，包括子宫感染、坏死、卵巢早衰、软组织损伤(栓塞颗粒进入其他血管)、性功能障碍及对生育功能造成影响[12]。
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3高强度聚焦超声消融术
高强度聚焦超声消融术是一种无创手术，治疗原理是利用体外发射的高强度超声波透过适当充盈的膀胱聚焦到子宫切口的妊娠囊处，使妊娠囊内的温度瞬间达到65～95℃，导致胚胎和绒毛组织发生变性及凝固坏死，达到治疗目的[13]。HIFU还可以破坏直径<2 mm的血管，阻断妊娠囊周围的血运[14]。HIFU一般不单独治疗CSP，常联合清宫术或宫腔镜。HIFU术后行清宫术或宫腔镜下切除病灶术可降低术中的出血及大出血的风险，可成为治疗CSP的选择方式。有研究妊娠HIFU联合清宫术多用于孕周<8周，孕囊<4 cm的患者[15]。HIFU的不良反应较小，常见的有腹痛及恶心呕吐，出现这些反应主要考虑由子宫收缩引起。但这些反应均较轻微，且多在1 d内不需要任何治疗即能够缓解[16]。, http://www.100md.com(杨凯悦 单莉 何菊仙)
关键词：剖宫产瘢痕妊娠;甲氨喋呤;子宫动脉栓塞术;高强度聚焦超声
中图分类号：R714.22 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.016
文章编号：1006-1959(2019)02-0048-03
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剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是特殊形式的异位妊娠，于1978年由Larsen JV和Solomon MH首次报道[1]。其发生率占所有妊娠的0.04%～0.05%。有前次剖宫产的孕妇发生CSP的概率约为0.2%[2]。 CSP临床表现多样，可无自觉症状或仅有阴道出血、腹痛伴或不伴阴道出血[3]，诊断较难。Gonzalez N和Tulandi T的一項系统评价发现14.2%(107/751)的患者在早期检查中被误诊或漏诊[4]。CSP可能并发胎盘前置或植入、子宫破裂、大出血，因此，及时的诊断及治疗尤为重要。目前CSP常用的治疗方案包括：药物保守治疗、子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)、高强度聚焦超声消融术(high-intensity focused ultrasound，HIFU)、清宫术、宫腔镜、腹腔镜、阴式瘢痕妊娠病灶切除术、经腹瘢痕妊娠病灶切除术及子宫切除术，临床上常联合应用两种及两种以上的方式治疗CSP。
1药物治疗
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1.1适应证 药物保守治疗的指征包括小于8周的妊娠、无胎心搏动、血流动力学稳定、β-hCG值<5000～12000 mIU/ml、子宫肌层与膀胱之间的厚度>2 mm[4，5]。将药物保守治疗作为CSP首选的患者，常伴随较高的治疗失败率(44%～91%)，需要进一步治疗，包括手术[6]。
1.2常用药物 目前临床常用的主要为甲氨喋呤(methotrexate，MTX)。近年来，甲氨喋呤为各类异位妊娠的保守治疗的一线用药。甲氨喋呤属于抗叶酸代谢产物，能抑制体液免疫反应，并对叶酸还原酶产生影响，使嘌呤和嘧啶核苷酸的生物合成发生障碍，造成DNA缺乏，导致免疫母细胞无法产生浆细胞以及小淋巴细胞，从而抑制迟发超敏反应以及体液抗体的产生，可有效抑制滋养细胞增生，破坏子宫内膜绒毛，进而加速胚胎组织坏死脱落与吸收[7]。甲氨喋呤作为抗癌药物的一种，不良反应较多，主要包括：乏力、恶心、呕吐、口腔溃疡、食欲降低、肝功能损害、骨髓抑制等。单用甲氨喋呤常需多次注射，增加不良反应的发生，因此常与其他药物联合使用。最常见的为肌肉注射甲氨喋呤联合口服米非司酮。米非司酮属于强效孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合使含有高浓度孕激素受体蜕膜组织坏死、变性，能加速绒毛滋养细胞坏死以及腺上皮细胞凋亡，致滋养细胞以及胚胎变性坏死而有效抑制孕酮活性，达到终止妊娠的目的[8]。甲氨喋呤与米非司酮可协同杀胚，被认为是CSP保守治疗的最佳方式。甲氨喋呤联合米非司酮也常用于其他手术前的预处理。
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2子宫动脉栓塞术
子宫动脉栓塞术(Uterine artery embolization，UAE)是将用于栓塞的明胶海绵颗粒或聚乙烯醇选择性的导入双侧子宫动脉，达到完全阻断子宫动脉血运的目的。UAE快速、安全，可清楚的显示出血动脉血管，并准确进行栓塞阻断[9]。UAE常应用于清宫或手术前，或同药物联合治疗CSP。子宫动脉栓塞术后行宫腔镜下清宫术，该治疗方式治疗成功率高、术中出血少、住院时间短，但是因为子宫动脉栓塞术的并发症较多，且费用较高，此方法多适用于病情凶险(B超提示妊娠囊位于且嵌入子宫瘢痕切口内)、经济条件允许、医院有介入设备和技术，且患者对介入可能导致的远期并发症能理解并且同意该治疗方式的CSP患者。Ssrsh Maheux-Lacroix等[10]的一项Meta分析发现UAE治疗CSP的成功率可达到93%，出血的发生率≤5%，需切除子宫的风险≤3%;但当单独应用UAE时，以上可能性分别为81%、5%、4%。有研究表明[5]UAE可降低远期的生育能力，因此一般不建议将UAE作为治疗首选，仅作为急诊大出血或者子宫动脉畸形的CSP患者的一线治疗方法。UAE治疗CSP成功率高[11]，但同时伴随较高的并发症，包括子宫感染、坏死、卵巢早衰、软组织损伤(栓塞颗粒进入其他血管)、性功能障碍及对生育功能造成影响[12]。
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3高强度聚焦超声消融术
高强度聚焦超声消融术是一种无创手术，治疗原理是利用体外发射的高强度超声波透过适当充盈的膀胱聚焦到子宫切口的妊娠囊处，使妊娠囊内的温度瞬间达到65～95℃，导致胚胎和绒毛组织发生变性及凝固坏死，达到治疗目的[13]。HIFU还可以破坏直径<2 mm的血管，阻断妊娠囊周围的血运[14]。HIFU一般不单独治疗CSP，常联合清宫术或宫腔镜。HIFU术后行清宫术或宫腔镜下切除病灶术可降低术中的出血及大出血的风险，可成为治疗CSP的选择方式。有研究妊娠HIFU联合清宫术多用于孕周<8周，孕囊<4 cm的患者[15]。HIFU的不良反应较小，常见的有腹痛及恶心呕吐，出现这些反应主要考虑由子宫收缩引起。但这些反应均较轻微，且多在1 d内不需要任何治疗即能够缓解[16]。, http://www.100md.com(杨凯悦 单莉 何菊仙)