1.7.2真因验证 遵循“三现原则”，运用5W2H方法[8]，对2017年1月1日～6月30日非计划重返的20例患者进行查检，随后对问题要因进行真因验证，将要因发生频次进行汇总，制作柏拉图。可以看出会诊制度的不完善(22.78%)、吸痰不彻底(20.25%)、转科制度不完善(13.92%)、交班不清楚(11.39%)、缺少评估环节(10.12%)四项累计百分比为(78.46%)，为问题发生真因。

    1.8对策拟定与整合 在对策拟定阶段，针对查检出的真因制定了多项对策，通过对重要性、可行性、迫切性三个维度进行打分，最终选出将要实施的五个对策，整合成3个对策。

    1.8.1修订会诊制度，完善评分系统 改善前患者未达到转出标准即被转回病房;病房医生经常凭经验将患者转回ICU;对患者评估标准不统一，评估记录不全面。对策实施：①严格执行分级会诊制度; ②每日应用APACHEⅡ对患者病情严重程度进行评估及预后转归评估;③严格执行JCI评估标准，每日对患者进行风险评估。效果确认：2017年10月～2018年4月转出418例患者 ......