部分肝切除术后肝功能衰竭的影响因素及术前评估研究(1)
摘要：肝切除术后肝功能衰竭(PHLF)是部分肝切除术后出现的危及患者生命的主要并发症。以生化参数和成像特征的形式及时识别PHLF的术前预测因子是至关重要的。术后患者生存率的提高得益于个体化的术前评估、切除肝体积的精准性选择、全面了解术后可预期的病理和生理变化。本综述旨在总结PHLF发生的预测因素，探讨未来研究方向。
关键词：肝切除术;肝衰竭;术前评估
中图分类号：R735.7 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.013
文章编号：1006-1959(2019)03-0037-05
Abstract：Liver failure (PHLF) after hepatectomy is a major complication that threatens the life of a patient after partial hepatectomy. It is important to identify the preoperative predictors of PHLF in the form of biochemical parameters and imaging features.The improvement of postoperative patient survival rate is due to the individualized preoperative evaluation， the precise selection of the resected liver volume， and a comprehensive understanding of the pathological and physiological changes that can be expected after surgery. This review aims to summarize the predictors of PHLF occurrence and explore future research directions.
, 百拇医药
Key words：Liver resection;Liver failure;Preoperative assessment
部分肝切除术是治疗肝肿瘤、肝内胆管结石等疾病的重要手段，但术后肝衰竭(posthepatectomy liver failure，PHLF)的发生大大影响了患者预后，甚至导致患者短期内死亡，无法达到治疗疾病的目的，本文总结了目前评估手术风险的一些主要方法，使外科医生对手术的选择更加谨慎，术后更早识别与正常病程的偏差，避免肝衰竭的发生。
1 PHLF的定义
根据文献记录，PHLF的发生率在1%～34%，发生率高低主要取决于研究者对肝衰竭的定义、肝切除的程度以及研究人群的特征[1]。其中，国际肝脏外科学研究组(ISGLS)的定义为：术后肝脏维持其合成、排泄和解毒功能的能力下降，在排除胆道梗阻的前提下，术后第5天或之后国际标准化比值(INR)升高并伴有高胆红素血症[2]。该定义现今使用最广泛，不同于其余定义仅依赖于实验室值而不考虑临床参数的定义方式，此定义由实验室值和临床参数共同确定。
, http://www.100md.com
2 PHLF的预测因素
2.1 FLR PHLF的发生与残肝的体积和功能密切相关，未来肝脏残留量(future liver temnant，FLR)较小的患者发生PHLF的风险较高[3]。CT可通过肝脏的数字轮廓来评估肝实质的切除体积[4]。目前有两种表示FLR的方法：①实际FLR(aFLR)：未来残余肝脏体积(RLV)与总功能性肝脏体积(TFLV)的比率，其中TFLV=总肝脏体积(TLV)-肿瘤体积(TV)。考虑到体重的影响，在某些患者中，足够比例的肝脏残留体积并不能满足代谢需求，故而研究者提出了标准化FLR(sFLR)来替代aFLR。②sFLR：RLV与标准化肝脏体积(SLV)的比率。FLR的标准化通常根据体重(BW)或体表面积(BSA)进行[5]。
使用标准化的肝脏容量测定法，目前已经建立了用于进行安全肝切除所需的最小sFLR的指南[6]。一般来说，sFLR≥20%被认为是肝功能正常的患者的最小安全量，而接受肝毒性化疗的患者该值应≥30%，肝硬化的患者该值应≥40%。广泛的术前化疗可以诱发肝脏萎缩，术前化疗期间经历的肝萎缩程度与PHLF和死亡率独立相关[7]，超过6个周期的术前化疗较差的肝切除后结果相关，例如奥沙利铂的使用与窦性损伤有关，伊立替康的使用与术后脂肪性肝炎有关，因此避免长时间的术前全身化疗是很有必要的。
, http://www.100md.com
根据结直肠癌肝转移切除术共识指南(2006)，sFLR已被证实为正常肝脏中TLV的>20%，在脂肪变性存在时>30%，在肝硬化存在时>40%。
尽管大多数学者认同在保留最小的FLR情况下存在安全切除，但也有学者提出质疑，许多因素会影响CT测量术前肝脏容量的准确性，比如对比剂给药阶段、横截面切片厚度、不同的硬件设备和图像处理软件、以及非实质结构(例如肝内胆管或肿瘤)被错误的计算在肝脏功能性体积内。
Martel G等[8]对 116例结直肠癌肝转移切除术患者进行回顾性分析，发现在几乎1/3的患者中，测量和估计的FLR产生≥5%的差异，可能影响临床决策。在高估FLR比率的情况下，外科医生可能认为患者具有足够的FLR可以进行主要肝脏切除，潜在的造成患者肝功能不全风险升高。而如果低估FLR比率，可能更倾向于诱导肝臟进一步肥大，采取不必要的术前门静脉栓塞(PVE)，造成相关并发症和延迟手术的风险。因此，应谨慎评估FLR。, 百拇医药(李映节 孔宪炳)
关键词：肝切除术;肝衰竭;术前评估
中图分类号：R735.7 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.013
文章编号：1006-1959(2019)03-0037-05
Abstract：Liver failure (PHLF) after hepatectomy is a major complication that threatens the life of a patient after partial hepatectomy. It is important to identify the preoperative predictors of PHLF in the form of biochemical parameters and imaging features.The improvement of postoperative patient survival rate is due to the individualized preoperative evaluation， the precise selection of the resected liver volume， and a comprehensive understanding of the pathological and physiological changes that can be expected after surgery. This review aims to summarize the predictors of PHLF occurrence and explore future research directions.
, 百拇医药
Key words：Liver resection;Liver failure;Preoperative assessment
部分肝切除术是治疗肝肿瘤、肝内胆管结石等疾病的重要手段，但术后肝衰竭(posthepatectomy liver failure，PHLF)的发生大大影响了患者预后，甚至导致患者短期内死亡，无法达到治疗疾病的目的，本文总结了目前评估手术风险的一些主要方法，使外科医生对手术的选择更加谨慎，术后更早识别与正常病程的偏差，避免肝衰竭的发生。
1 PHLF的定义
根据文献记录，PHLF的发生率在1%～34%，发生率高低主要取决于研究者对肝衰竭的定义、肝切除的程度以及研究人群的特征[1]。其中，国际肝脏外科学研究组(ISGLS)的定义为：术后肝脏维持其合成、排泄和解毒功能的能力下降，在排除胆道梗阻的前提下，术后第5天或之后国际标准化比值(INR)升高并伴有高胆红素血症[2]。该定义现今使用最广泛，不同于其余定义仅依赖于实验室值而不考虑临床参数的定义方式，此定义由实验室值和临床参数共同确定。
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2 PHLF的预测因素
2.1 FLR PHLF的发生与残肝的体积和功能密切相关，未来肝脏残留量(future liver temnant，FLR)较小的患者发生PHLF的风险较高[3]。CT可通过肝脏的数字轮廓来评估肝实质的切除体积[4]。目前有两种表示FLR的方法：①实际FLR(aFLR)：未来残余肝脏体积(RLV)与总功能性肝脏体积(TFLV)的比率，其中TFLV=总肝脏体积(TLV)-肿瘤体积(TV)。考虑到体重的影响，在某些患者中，足够比例的肝脏残留体积并不能满足代谢需求，故而研究者提出了标准化FLR(sFLR)来替代aFLR。②sFLR：RLV与标准化肝脏体积(SLV)的比率。FLR的标准化通常根据体重(BW)或体表面积(BSA)进行[5]。
使用标准化的肝脏容量测定法，目前已经建立了用于进行安全肝切除所需的最小sFLR的指南[6]。一般来说，sFLR≥20%被认为是肝功能正常的患者的最小安全量，而接受肝毒性化疗的患者该值应≥30%，肝硬化的患者该值应≥40%。广泛的术前化疗可以诱发肝脏萎缩，术前化疗期间经历的肝萎缩程度与PHLF和死亡率独立相关[7]，超过6个周期的术前化疗较差的肝切除后结果相关，例如奥沙利铂的使用与窦性损伤有关，伊立替康的使用与术后脂肪性肝炎有关，因此避免长时间的术前全身化疗是很有必要的。
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根据结直肠癌肝转移切除术共识指南(2006)，sFLR已被证实为正常肝脏中TLV的>20%，在脂肪变性存在时>30%，在肝硬化存在时>40%。
尽管大多数学者认同在保留最小的FLR情况下存在安全切除，但也有学者提出质疑，许多因素会影响CT测量术前肝脏容量的准确性，比如对比剂给药阶段、横截面切片厚度、不同的硬件设备和图像处理软件、以及非实质结构(例如肝内胆管或肿瘤)被错误的计算在肝脏功能性体积内。
Martel G等[8]对 116例结直肠癌肝转移切除术患者进行回顾性分析，发现在几乎1/3的患者中，测量和估计的FLR产生≥5%的差异，可能影响临床决策。在高估FLR比率的情况下，外科医生可能认为患者具有足够的FLR可以进行主要肝脏切除，潜在的造成患者肝功能不全风险升高。而如果低估FLR比率，可能更倾向于诱导肝臟进一步肥大，采取不必要的术前门静脉栓塞(PVE)，造成相关并发症和延迟手术的风险。因此，应谨慎评估FLR。, 百拇医药(李映节 孔宪炳)