外科手术治疗食管异物研究(2)
Key words：Foreign body in esophagus;Surgical treatment;Complications;Nutritional support; Anti-infection
食管异物(foreign body in esophagus)是临床常见的急症之一，约占消化道异物的1/3，其诊治方式由异物的种类、形状、大小、嵌顿部位及嵌顿时间决定[1]。大多数异物可经食管镜取出，但仍有少数病例物经食管镜难以取出如位置特殊、形状不规则、尖锐，或因异物导致穿孔、纵隔感染、食管动脉瘘等严重并发症需外科手术治疗[2-5]。现将我科手术治疗的21例食管异物临床病例进行分析讨论，总结其临床特征及治疗效果，为临床提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析重庆医科大学附属第一医院胸心外科2012年12月～2018年1月收治的食管异物行手术治疗患者21例，其中男性16例，女性5例，年龄19～80岁，平均年龄(57.09±14.97)岁，其中40岁以下2例，40～60岁7例，60岁以上12例。患者就诊时间在发病后12 h内2例，12～24 h 3例，24 h后16例。
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1.2异物种类及部位 本组异物种类包括动物类骨性异物17例：其中鱼骨9例，鸡骨4例，猪骨1例，兔骨1例，甲鱼骨1例，鹅骨1例;枣核2例;假牙2例。异物分别位于食管颈段8例;食管胸上段2例;食管胸中段9例，食管胸下段2例。
1.3症状及并发症 本组患者的主要临床症状表现包括进食哽噎感、异物感、吞咽困难、颈部疼痛、胸骨后疼痛、发热、恶心、呕吐、呼吸困難等。异物位于颈段的患者以进食哽噎感、异物感、吞咽困难、颈部疼痛为主，位于胸段的患者以胸骨后疼痛为主。主要并发症包括包括黏膜重度损伤3例，单纯性食管穿孔2例，食管穿孔伴纵隔脓肿、颈部脓肿、食管气管瘘、脓胸或肺部裂伤、感染14例，仅2例无任何并发症。
1.4诊断依据 本组患者均有明确的误咽异物史，且有发热、进食哽噎感、异物感、吞咽困难、颈部疼痛、胸骨后疼痛等症状，高度怀疑异物嵌顿于食管。明确诊断参考以下标准：①颈胸部X线片、颈胸部CT片、食管造影发现食管腔内嵌顿异物;②电子纤维食管镜或胃镜直视下发现异物;③明确异物误咽病史。
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1.5治疗
1.5.1术前准备 患者入院后立即予以禁食、禁饮，心电监护，吸氧等一般治疗，同时给予广谱抗生素抗感染或根据经验使用抗生素。仔细询问病史，结合X线片、CT、食管镜或胃镜明确食管腔内异物种类、大小及形状，嵌顿时间及位置，是否伴有其他并发症。待患者病情稳定，检查完善后均行手术治疗。
1.5.2手术方法 异物位于颈段者行经颈食管异物取出术，结合术前影像学及内镜结果，选择最佳手术切口。麻醉成功后，患者取仰卧位、肩部垫高、头部侧偏，于胸锁乳突肌内缘平甲状腺水平至胸锁关节做一纵行斜切口，充分暴露食管，探查异物，术中可借助食道镜确定异物位置，在异物上或下方纵行切开食管取出异物。根据术中探查结果，1例患者因异物致食管穿孔并食管组织炎症、水肿、质脆严重未缝合食管。余均术中检查食管无损伤、无出血后，间断分层缝合食管。所有患者均经甲硝唑、碘伏或生理盐水等反复冲洗创面后安置橡皮引流管或引流片。
, http://www.100md.com 胸段食管异物者行经胸食管异物取出术，根据术前检查评估异物位置行经左胸或经右胸入路剖胸探查。食管胸段异物者均行双腔气管插管全麻。进胸探查纵隔、胸腔是否有脓肿，食管是否穿孔，肺脏是否损伤，并用手指探查异物具体位置，若无法明确则可术中借助胃镜协助定位。有纵隔、胸腔感染者尽量避免游离正常食管组织，防止感染扩散。于异物嵌顿或穿孔处上、下方纵行切开正常食管组织，用卵圆钳探查并取出异物，动作切记轻柔，避免造成食管二次损伤。若纵隔、胸前感染较轻或无感染及食管组织炎症、水肿不明显则可一期间断分层缝合食管;若纵隔、胸腔感染重且食管组织炎症、水肿、质脆明显则可不予缝合食管仅安置纵隔和/或胸腔引流管通畅引流。所有患者均用稀碘伏、生理盐水反复冲洗创面，逐层关胸。
1.5.3术后治疗 本研究所有患者术后均安置胃管行胃肠减压，给予禁食、静脉营养支持、抑酸、抗感染治疗。根据病情，术后1～6 d内行肠内营养。除未缝合食管者，余均术后7～14 d行上消化道造影、口服亚甲蓝试验、颈胸部CT检查明确是否存在食管瘘、食管狭窄等并发症。
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2 结果
本组病例中，发生食管穿孔16例(76.19%)，并发颈深部脓肿及纵隔脓肿各5例(23.81%)。本研究15例患者均治愈出院，另6例转入当地医院继续营养支持、抑酸治疗后治愈，无一例死亡。术后出现并发症共8例(38.09%)，颈部异物及胸段异物术后并发症各为2例(9.52%)、6例(28.57%)。其中食管瘘2例(9.52%)，1例经瘘口引流、营养支持、抗感染等保守治疗后治愈，1例行二次剖胸手术后治愈;术后声音嘶哑3例(14.29%)，出院后随访1～2个月均恢复正常。1例患者术后随访15个月后再发异物梗阻于食管官腔，经检查诊断为食管恶性肿瘤。余20例患者随访7个月～5年，均无任何吞咽困难、进食哽噎感等症状。
3 讨论
食管异物的患者均有明确异物吞咽史，可表现为进食哽噎感、异物感、吞咽困难、咽喉痛、胸骨后疼痛、恶心、呕吐等症状，不同嵌顿部位及是否存在并发症所引起临床症状有所不同，行颈胸部X线片、CT、食管造影及食道镜、胃镜检查均能明确诊断。异物种类常与当地居民饮食习惯、风俗、文化等密切相关。因喜欢不去骨整条鱼食用，鱼刺滞留在上消化道常发生在东亚国家，成为常见嵌顿异物[6，7]。我国居民以鱼、鸡、猪为主要肉食，鱼刺成为南方最普遍异物，鸡、猪骨所占比例也不低[8]。本研究患者中食管嵌顿异物以动物类骨骼为主，其中鱼骨为最主要嵌顿异物。随着我国逐渐步入老龄化社会，预估安置假牙的比例会稳步增加，假牙可能逐渐成为老年患者中的主要异物种类之一。, 百拇医药(张薰月 陈力 何万伦)
食管异物(foreign body in esophagus)是临床常见的急症之一，约占消化道异物的1/3，其诊治方式由异物的种类、形状、大小、嵌顿部位及嵌顿时间决定[1]。大多数异物可经食管镜取出，但仍有少数病例物经食管镜难以取出如位置特殊、形状不规则、尖锐，或因异物导致穿孔、纵隔感染、食管动脉瘘等严重并发症需外科手术治疗[2-5]。现将我科手术治疗的21例食管异物临床病例进行分析讨论，总结其临床特征及治疗效果，为临床提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析重庆医科大学附属第一医院胸心外科2012年12月～2018年1月收治的食管异物行手术治疗患者21例，其中男性16例，女性5例，年龄19～80岁，平均年龄(57.09±14.97)岁，其中40岁以下2例，40～60岁7例，60岁以上12例。患者就诊时间在发病后12 h内2例，12～24 h 3例，24 h后16例。
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1.2异物种类及部位 本组异物种类包括动物类骨性异物17例：其中鱼骨9例，鸡骨4例，猪骨1例，兔骨1例，甲鱼骨1例，鹅骨1例;枣核2例;假牙2例。异物分别位于食管颈段8例;食管胸上段2例;食管胸中段9例，食管胸下段2例。
1.3症状及并发症 本组患者的主要临床症状表现包括进食哽噎感、异物感、吞咽困难、颈部疼痛、胸骨后疼痛、发热、恶心、呕吐、呼吸困難等。异物位于颈段的患者以进食哽噎感、异物感、吞咽困难、颈部疼痛为主，位于胸段的患者以胸骨后疼痛为主。主要并发症包括包括黏膜重度损伤3例，单纯性食管穿孔2例，食管穿孔伴纵隔脓肿、颈部脓肿、食管气管瘘、脓胸或肺部裂伤、感染14例，仅2例无任何并发症。
1.4诊断依据 本组患者均有明确的误咽异物史，且有发热、进食哽噎感、异物感、吞咽困难、颈部疼痛、胸骨后疼痛等症状，高度怀疑异物嵌顿于食管。明确诊断参考以下标准：①颈胸部X线片、颈胸部CT片、食管造影发现食管腔内嵌顿异物;②电子纤维食管镜或胃镜直视下发现异物;③明确异物误咽病史。
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1.5治疗
1.5.1术前准备 患者入院后立即予以禁食、禁饮，心电监护，吸氧等一般治疗，同时给予广谱抗生素抗感染或根据经验使用抗生素。仔细询问病史，结合X线片、CT、食管镜或胃镜明确食管腔内异物种类、大小及形状，嵌顿时间及位置，是否伴有其他并发症。待患者病情稳定，检查完善后均行手术治疗。
1.5.2手术方法 异物位于颈段者行经颈食管异物取出术，结合术前影像学及内镜结果，选择最佳手术切口。麻醉成功后，患者取仰卧位、肩部垫高、头部侧偏，于胸锁乳突肌内缘平甲状腺水平至胸锁关节做一纵行斜切口，充分暴露食管，探查异物，术中可借助食道镜确定异物位置，在异物上或下方纵行切开食管取出异物。根据术中探查结果，1例患者因异物致食管穿孔并食管组织炎症、水肿、质脆严重未缝合食管。余均术中检查食管无损伤、无出血后，间断分层缝合食管。所有患者均经甲硝唑、碘伏或生理盐水等反复冲洗创面后安置橡皮引流管或引流片。
, http://www.100md.com 胸段食管异物者行经胸食管异物取出术，根据术前检查评估异物位置行经左胸或经右胸入路剖胸探查。食管胸段异物者均行双腔气管插管全麻。进胸探查纵隔、胸腔是否有脓肿，食管是否穿孔，肺脏是否损伤，并用手指探查异物具体位置，若无法明确则可术中借助胃镜协助定位。有纵隔、胸腔感染者尽量避免游离正常食管组织，防止感染扩散。于异物嵌顿或穿孔处上、下方纵行切开正常食管组织，用卵圆钳探查并取出异物，动作切记轻柔，避免造成食管二次损伤。若纵隔、胸前感染较轻或无感染及食管组织炎症、水肿不明显则可一期间断分层缝合食管;若纵隔、胸腔感染重且食管组织炎症、水肿、质脆明显则可不予缝合食管仅安置纵隔和/或胸腔引流管通畅引流。所有患者均用稀碘伏、生理盐水反复冲洗创面，逐层关胸。
1.5.3术后治疗 本研究所有患者术后均安置胃管行胃肠减压，给予禁食、静脉营养支持、抑酸、抗感染治疗。根据病情，术后1～6 d内行肠内营养。除未缝合食管者，余均术后7～14 d行上消化道造影、口服亚甲蓝试验、颈胸部CT检查明确是否存在食管瘘、食管狭窄等并发症。
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2 结果
本组病例中，发生食管穿孔16例(76.19%)，并发颈深部脓肿及纵隔脓肿各5例(23.81%)。本研究15例患者均治愈出院，另6例转入当地医院继续营养支持、抑酸治疗后治愈，无一例死亡。术后出现并发症共8例(38.09%)，颈部异物及胸段异物术后并发症各为2例(9.52%)、6例(28.57%)。其中食管瘘2例(9.52%)，1例经瘘口引流、营养支持、抗感染等保守治疗后治愈，1例行二次剖胸手术后治愈;术后声音嘶哑3例(14.29%)，出院后随访1～2个月均恢复正常。1例患者术后随访15个月后再发异物梗阻于食管官腔，经检查诊断为食管恶性肿瘤。余20例患者随访7个月～5年，均无任何吞咽困难、进食哽噎感等症状。
3 讨论
食管异物的患者均有明确异物吞咽史，可表现为进食哽噎感、异物感、吞咽困难、咽喉痛、胸骨后疼痛、恶心、呕吐等症状，不同嵌顿部位及是否存在并发症所引起临床症状有所不同，行颈胸部X线片、CT、食管造影及食道镜、胃镜检查均能明确诊断。异物种类常与当地居民饮食习惯、风俗、文化等密切相关。因喜欢不去骨整条鱼食用，鱼刺滞留在上消化道常发生在东亚国家，成为常见嵌顿异物[6，7]。我国居民以鱼、鸡、猪为主要肉食，鱼刺成为南方最普遍异物，鸡、猪骨所占比例也不低[8]。本研究患者中食管嵌顿异物以动物类骨骼为主，其中鱼骨为最主要嵌顿异物。随着我国逐渐步入老龄化社会，预估安置假牙的比例会稳步增加，假牙可能逐渐成为老年患者中的主要异物种类之一。, 百拇医药(张薰月 陈力 何万伦)