甲型H1N1流感预后的预判因子研究进展(1)
摘要：流感病毒具有传染性强、致病力强、人群普遍易感等特点，可在人群中广泛流行，部分重症患者因呼吸衰竭、甚至多器官功能障碍死亡。2009年甲型H1N1流感病毒引起了世界范围的爆发流行造成上万人死亡，目前关于重症甲流患者死亡预判因素的文章多限于小范围回顾性的研究分析，标本量少，关注的指标较为单一。本文通过阅读国内外有关甲型H1N1流感的文献，对重症甲型H1N1流感病例的预后影响因素进行了最新的、较为全面的分析总结。
关键词：甲型H1N1流感;预后;预判因子
中图分类号：R511.7 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.05.017
文章编号：1006-1959(2019)05-0052-05
, http://www.100md.com
Abstract：Influenza viruses are highly contagious， pathogenic， and susceptible to the population. They can be widely prevalent in the population. Some critically ill patients die from respiratory failure and even multiple organ dysfunction. In 2009， the H1N1 influenza virus caused a worldwide outbreak of tens of thousands of deaths. At present， the articles on the predictive factors of death in patients with severe squamous flow are mostly limited to a small-scale retrospective study， with less specimens and more attention. single. In this paper， by reading the literature on influenza A H1N1 at home and abroad， the latest and more comprehensive analysis and analysis of the prognostic factors of severe cases of influenza A H1N1 were conducted.
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Key words：Influenza A H1N1;Prognosis;Predictive factor
甲型H1N1流感为急性呼吸道传染病，自2009年3月在墨西哥首发，并迅速在全球范围内蔓延，由于其传染性强、病死率高，并引起了医学界的广泛关注[1]。近几年仍有甲型H1N1流感散发报告。人感染后的早期症状与普通流感相似，但部分患者发展为重症后会出现呼吸衰竭、多器官功能衰竭甚至死亡。甲型H1N1流感的高传染性、强致病力、快速变异等特点给流感的防治工作带来较大困难，严重威胁人类健康，为早期识别重症倾向的患者，亟需找出影响其预后的因素，并尽早给予干预、处理，从而改善甲型H1N1流感患者的预后，降低患者的死亡率。
通过阅读国内外大量有关甲型H1N1流感的文献发现下列因素与其死亡率显著相关：①患者的基础情况：儿童、老年、孕妇、吸烟、免疫水平下降、合并慢性基础疾病、肥胖等。②临床表现及并发症：持续发热、伴咯血、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)、初始中位SOFA评分、肺损伤评分、ARDS、多系统功能障碍等。③实验室指标：白细胞、C反应蛋白、血浆LDH、IL-6 等炎性因子升高;血小板水平、氧合指数、CD3+、CD4+、CD8+ T、NK细胞、K+、Ca2+、P3+水平的降低等;④胸部影像学：胸部CT提示双肺受累、肺内出现实变影。⑤治疗：起始抗病毒治疗时机的延误、机械通气时间的延长、ICU住院时间延长等;目前关于激素在甲型H1N1流感患者中的療效争议较多，但国内外已有大量的研究指出激素的使用可能导致继发感染、ICU住院时间延长，是甲型H1N1流感患者死亡的独立危险因素[2，3]。本文将从以上几个方面分别进行阐述。
, http://www.100md.com
1患者的基础情况对甲型H1N1流感患者预后的影响
年龄(<5岁、>65岁)、孕妇、合并慢性基础疾病、肥胖、吸烟、免疫水平低下等患者感染甲型H1N1流感后易发展为重症病例。
1.1年龄及基础疾病 在2018年的流感指南[4]中明确指出：于小孩、老年、合并慢性疾病基础的患者为重症流感的高危人群，在Radigan KA[5]、Hlavinkova L[6]等研究中得出了类似的结论，研究指出合并糖尿病、肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤等慢性基础疾病的甲型H1N1流感易发展为重症，死亡风险高。其原因可能与群体免疫力下降，病毒清除能力降低有关。
1.2合并妊娠 2018年的甲流指南中还指出，妊娠状态下更易发展为重症甲型H1N1流感并导致不妊娠结局，其机制尚不完全清楚，但在Littauer EQ[7]等关于妊娠期感染H1N1流感的动物模型中发现，其可能与以下因素有关：①妊娠期肺组织孕酮水平升高，通过阻断IL-1β激活NF-κB，抑制COX-2的激活，从而产生抗炎环境，流感病毒感染破坏了孕酮的产生，并且感染降低了孕期血清孕酮浓度，增加IL-6、IL-1α和G-CSF的表达，增强怀孕小鼠的肺损伤。②妊娠状态下母体的部分天然免疫反应受到抑制，使其抵御病毒感染的能力下降。③Periolo N[8]等总结了41例确诊甲型H1N1流感病毒感染的孕妇的临床治疗指出，在孕妇感染甲型H1N1流感病毒后，其血浆的炎症细胞因子IL-8、IL-6和TNF-α表达显著增加，提示孕妇感染甲型H1N1流感病毒后过强的炎症反应引起了更加严重的肺损伤。④在上述研究中，在感染后的胎盘中检测出PGF 2α水平显著增加，引起了局部强烈的炎症反应，结构重构MMP-2和MMP-9激活，导致胎盘结构破裂、功能受损、发育迟缓和神经发育迟缓或死产。⑤在试验中检测到胎盘血管收缩素PGF 2α和免疫细胞激活剂G-CSF和RANTES的浓度增加，可早期触发子宫收缩诱发早产。通过上述分析，有学者提出孕酮治疗可能是减轻病毒感染对肺的损伤、防止胎膜早破和早期分娩的说法，但小鼠的受孕过程与人类存在差异，在人类怀孕期间感染甲型H1N1流感病毒，引起的重症及不良妊娠结局的机制尚需更多临床试验去检验、证实[7]。, http://www.100md.com(袁金壑)
关键词：甲型H1N1流感;预后;预判因子
中图分类号：R511.7 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.05.017
文章编号：1006-1959(2019)05-0052-05
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Abstract：Influenza viruses are highly contagious， pathogenic， and susceptible to the population. They can be widely prevalent in the population. Some critically ill patients die from respiratory failure and even multiple organ dysfunction. In 2009， the H1N1 influenza virus caused a worldwide outbreak of tens of thousands of deaths. At present， the articles on the predictive factors of death in patients with severe squamous flow are mostly limited to a small-scale retrospective study， with less specimens and more attention. single. In this paper， by reading the literature on influenza A H1N1 at home and abroad， the latest and more comprehensive analysis and analysis of the prognostic factors of severe cases of influenza A H1N1 were conducted.
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Key words：Influenza A H1N1;Prognosis;Predictive factor
甲型H1N1流感为急性呼吸道传染病，自2009年3月在墨西哥首发，并迅速在全球范围内蔓延，由于其传染性强、病死率高，并引起了医学界的广泛关注[1]。近几年仍有甲型H1N1流感散发报告。人感染后的早期症状与普通流感相似，但部分患者发展为重症后会出现呼吸衰竭、多器官功能衰竭甚至死亡。甲型H1N1流感的高传染性、强致病力、快速变异等特点给流感的防治工作带来较大困难，严重威胁人类健康，为早期识别重症倾向的患者，亟需找出影响其预后的因素，并尽早给予干预、处理，从而改善甲型H1N1流感患者的预后，降低患者的死亡率。
通过阅读国内外大量有关甲型H1N1流感的文献发现下列因素与其死亡率显著相关：①患者的基础情况：儿童、老年、孕妇、吸烟、免疫水平下降、合并慢性基础疾病、肥胖等。②临床表现及并发症：持续发热、伴咯血、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)、初始中位SOFA评分、肺损伤评分、ARDS、多系统功能障碍等。③实验室指标：白细胞、C反应蛋白、血浆LDH、IL-6 等炎性因子升高;血小板水平、氧合指数、CD3+、CD4+、CD8+ T、NK细胞、K+、Ca2+、P3+水平的降低等;④胸部影像学：胸部CT提示双肺受累、肺内出现实变影。⑤治疗：起始抗病毒治疗时机的延误、机械通气时间的延长、ICU住院时间延长等;目前关于激素在甲型H1N1流感患者中的療效争议较多，但国内外已有大量的研究指出激素的使用可能导致继发感染、ICU住院时间延长，是甲型H1N1流感患者死亡的独立危险因素[2，3]。本文将从以上几个方面分别进行阐述。
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1患者的基础情况对甲型H1N1流感患者预后的影响
年龄(<5岁、>65岁)、孕妇、合并慢性基础疾病、肥胖、吸烟、免疫水平低下等患者感染甲型H1N1流感后易发展为重症病例。
1.1年龄及基础疾病 在2018年的流感指南[4]中明确指出：于小孩、老年、合并慢性疾病基础的患者为重症流感的高危人群，在Radigan KA[5]、Hlavinkova L[6]等研究中得出了类似的结论，研究指出合并糖尿病、肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤等慢性基础疾病的甲型H1N1流感易发展为重症，死亡风险高。其原因可能与群体免疫力下降，病毒清除能力降低有关。
1.2合并妊娠 2018年的甲流指南中还指出，妊娠状态下更易发展为重症甲型H1N1流感并导致不妊娠结局，其机制尚不完全清楚，但在Littauer EQ[7]等关于妊娠期感染H1N1流感的动物模型中发现，其可能与以下因素有关：①妊娠期肺组织孕酮水平升高，通过阻断IL-1β激活NF-κB，抑制COX-2的激活，从而产生抗炎环境，流感病毒感染破坏了孕酮的产生，并且感染降低了孕期血清孕酮浓度，增加IL-6、IL-1α和G-CSF的表达，增强怀孕小鼠的肺损伤。②妊娠状态下母体的部分天然免疫反应受到抑制，使其抵御病毒感染的能力下降。③Periolo N[8]等总结了41例确诊甲型H1N1流感病毒感染的孕妇的临床治疗指出，在孕妇感染甲型H1N1流感病毒后，其血浆的炎症细胞因子IL-8、IL-6和TNF-α表达显著增加，提示孕妇感染甲型H1N1流感病毒后过强的炎症反应引起了更加严重的肺损伤。④在上述研究中，在感染后的胎盘中检测出PGF 2α水平显著增加，引起了局部强烈的炎症反应，结构重构MMP-2和MMP-9激活，导致胎盘结构破裂、功能受损、发育迟缓和神经发育迟缓或死产。⑤在试验中检测到胎盘血管收缩素PGF 2α和免疫细胞激活剂G-CSF和RANTES的浓度增加，可早期触发子宫收缩诱发早产。通过上述分析，有学者提出孕酮治疗可能是减轻病毒感染对肺的损伤、防止胎膜早破和早期分娩的说法，但小鼠的受孕过程与人类存在差异，在人类怀孕期间感染甲型H1N1流感病毒，引起的重症及不良妊娠结局的机制尚需更多临床试验去检验、证实[7]。, http://www.100md.com(袁金壑)