N-proBNP对慢性心衰患者发生肺动脉高压的预测价值(2)
1对象与方法
1.1研究对象 选取2016年5月～2017年12月于承德医学院附属医院心内科住院的140例慢性心衰患者，男性73例，女性67例。本研究经医院伦理会批准，患者知情同意。
1.2纳入与排除标准
1.2.1纳入标准 符合2014年《中国心力衰竭诊断及治疗指南》诊断标准[4]：①有基础心脏疾病如冠心病等;②有典型呼吸困难、心力衰竭体征;③超声心动图提示收缩、舒张障碍。
1.2.2排除标准 肺源性心脏病及缺氧状态引起心力衰竭、肝肾功能衰竭、严重贫血、自身免疫病。
1.3方法 肺动脉高压评估方法：患者取左侧卧位，常规测量二维及多普勒超声心动图。取胸骨旁左室长轴切面测定左房内径、左室舒张末期内径及左室射血分数，心四腔心切面测量三尖瓣最大反流速度及跨瓣压差，估测肺动脉收缩压(SPAP)。SPAP=三尖瓣返流压差±右房压(设定为10 mmHg)。SPAP>30 mmHg为发生肺动脉高压组，否则为非发生肺动脉压组。根据超声心动图是否存在肺动脉高压，分为心衰发生肺动脉高压组(A组)110例及未发生肺动脉高压组(B组)30例。
, 百拇医药
所有患者入院后详细采集临床资料，包括年龄、性别、血压、心率以及应用药物情况如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂等;入院后采集静脉血5 ml，使用日立H7600全自动分析仪分析测定血常规、血脂、肝功能、肾功能等指标，血浆D-二聚体采用日本希森美廉公司CA600全自动血凝分析仪测定，并完善心脏超声心动图。
1.4统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较用t检验。相关性分析若2個变量之间为计量资料符合正态分布进行直线相关，相关系数用Pearson表示，如不符合正态分布用Spearson表示。计数资料以(%)表示，组间比较用？字2检验。应用ROC曲线分析N-proBNP对心衰发生肺动脉高压的预测价值。P<0.05认为差异存在统计学意义。
2结果
2.1两组临床资料及实验室指标比较 与B组比较，A组在N-pro BNP、尿酸、总胆红素、心率、心功能分级差异有统计学意义(P<0.05)，其他实验室指标无统计学意义(P>0.05)，见表1。
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2.2肺动脉高压多元线性回归分析 对各个计量资料进行正态检验，结果显示，除N-proBNP外，其他指标都为正态，均进行Pearson相关分析，N-proBNP进行Spearson，结果显示，尿酸、总胆红素、心率、红细胞分布宽度、 N-proBNP与肺动脉高压之间存在正相关(r/rs=0.237、0.355、0.225、0.259、0.347，P<0.05)，并进行多元线性回归分析，仅总胆红素及N-proBNP对肺动脉高压有预测价值，应用ROC曲线评价胆红素、N-proBNP对肺动脉高压的预测价值，ROC曲线下面积分别为0.741、0.678，见表2、图1。
3讨论
心力衰竭是各种器质性心脏病的最终结局，各种器质性心脏病随着病情进展，导致心脏结构及功能障碍致心室充盈和射血功能受损[1，4]，有研究发现，心衰患者继发肺动脉压高压后会使心脏结构进一步恶化，甚至导致恶性心血管事件发生，这可能是心衰患者预后不良及死亡的帮凶之一[5]。最近研究发现，N-proBNP不仅是评估心力衰竭病情及严重程度的敏感指标，也可能是预测肺动脉高压发生的指标[6]。
, 百拇医药
本研究发现，与B组比较，A组在N-proBNP、尿酸、总胆红素、心率、心功能分级差异有统计学意义。行多元线性回归分析发现，总胆红素、N-proBNP为心衰合并肺动脉高压的独立预测因子，应用ROC曲线分析发现，N-proBNP对心衰发生肺动脉高压有很好的预测价值，曲线下面积为0.678。同时本研究发现，A组尿酸高于B组，尿酸促进炎症产生及肺血管收缩，可能促进肺动脉高压形成，与有关研究一致[7]。总胆红素对肺动脉高压预测的报道少，但总胆红素是肝脏代谢指标，慢性心力衰竭患者病情进展会导致胆红素产生增多，导致CO生成增多，影响肺动脉高压[8]。本研究发现，A组总胆红素高于B组，ROC曲线分析总胆红素对肺动脉高压预测价值，曲线下面积为0.741，说明总胆红素对心衰发生肺动脉高压有很好的预测价值。
综上所述，N-proBNP对心衰继发肺动脉高压有很好的预测价值，但在心衰继发肺动脉高压发挥的具体作用及确切机制有待进一步研究证明，本研究样本量小，需更大规模、多中心研究进一步证实。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Damy T，Goode KM，Kallvikbacka-Bennett A，et al.Determinants and prognostic value of pulmonary arterial pressure in patients with chronic heart failure[J].European Heart Journal，2010，31(18)：2280-2290.
[2]Szwejkowski BR，Elder DHJ，Fiona S，et al.Pulmonary hypertension predicts all-cause mortality in patients with heart failure： a retrospective cohort study[J].European Journal of Heart Failure，2012，14(2)：162-167.
, 百拇医药
[3]Anderssen AK，Wergeland R，Simonsen S，et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide as an in dictator of disease severity in a heterogeneous group of patients with chromic precapility pulmonary hypertension[J].Am J Cardiol，2006，98(4)：525-529.
[4]中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2014，42(2)：98-122.
[5]孙路路，吕蓉，韦丙奇，等.N末端B型利钠肽原与大内皮素对伴或不伴肺动脉高压心力衰竭的判断价值[J].中国循环杂志，2013，28(6)：438-441.
[6]Shen Binru，Zhang YU，Yan Cui，et al.Differences of Plasma NT-proBNP Level in Patients With Left Heart Failure Combining or not Combining Pulmonary Hypertension[J].Chinese Circulation Jourul，2016，31(3)：226-228.
, 百拇医药
[7]张婷，雷红.扩张型心肌病继发肺动脉高压与血尿酸的相关性研究[J].中国循证心血管医学杂志，2017，9(4)：460-463.
[8]Ambrosy AP，VaduganathanM，Huffman MD，et，al.Clinicalcourse and predictive value of liver function tests in patienes hospitallzed for worsening heart failure with reducedejection fraction：ananalysis of the EVEREST trial[J].EurJ Heart Fail，2012，149(3)：302.
收稿日期：2018-11-24;修回日期：2018-12-5
编辑/杨倩, 百拇医药(韩婷婷 王虹 吴美美 杨利娇 李舒承)
1.1研究对象 选取2016年5月～2017年12月于承德医学院附属医院心内科住院的140例慢性心衰患者，男性73例，女性67例。本研究经医院伦理会批准，患者知情同意。
1.2纳入与排除标准
1.2.1纳入标准 符合2014年《中国心力衰竭诊断及治疗指南》诊断标准[4]：①有基础心脏疾病如冠心病等;②有典型呼吸困难、心力衰竭体征;③超声心动图提示收缩、舒张障碍。
1.2.2排除标准 肺源性心脏病及缺氧状态引起心力衰竭、肝肾功能衰竭、严重贫血、自身免疫病。
1.3方法 肺动脉高压评估方法：患者取左侧卧位，常规测量二维及多普勒超声心动图。取胸骨旁左室长轴切面测定左房内径、左室舒张末期内径及左室射血分数，心四腔心切面测量三尖瓣最大反流速度及跨瓣压差，估测肺动脉收缩压(SPAP)。SPAP=三尖瓣返流压差±右房压(设定为10 mmHg)。SPAP>30 mmHg为发生肺动脉高压组，否则为非发生肺动脉压组。根据超声心动图是否存在肺动脉高压，分为心衰发生肺动脉高压组(A组)110例及未发生肺动脉高压组(B组)30例。
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所有患者入院后详细采集临床资料，包括年龄、性别、血压、心率以及应用药物情况如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂等;入院后采集静脉血5 ml，使用日立H7600全自动分析仪分析测定血常规、血脂、肝功能、肾功能等指标，血浆D-二聚体采用日本希森美廉公司CA600全自动血凝分析仪测定，并完善心脏超声心动图。
1.4统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较用t检验。相关性分析若2個变量之间为计量资料符合正态分布进行直线相关，相关系数用Pearson表示，如不符合正态分布用Spearson表示。计数资料以(%)表示，组间比较用？字2检验。应用ROC曲线分析N-proBNP对心衰发生肺动脉高压的预测价值。P<0.05认为差异存在统计学意义。
2结果
2.1两组临床资料及实验室指标比较 与B组比较，A组在N-pro BNP、尿酸、总胆红素、心率、心功能分级差异有统计学意义(P<0.05)，其他实验室指标无统计学意义(P>0.05)，见表1。
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2.2肺动脉高压多元线性回归分析 对各个计量资料进行正态检验，结果显示，除N-proBNP外，其他指标都为正态，均进行Pearson相关分析，N-proBNP进行Spearson，结果显示，尿酸、总胆红素、心率、红细胞分布宽度、 N-proBNP与肺动脉高压之间存在正相关(r/rs=0.237、0.355、0.225、0.259、0.347，P<0.05)，并进行多元线性回归分析，仅总胆红素及N-proBNP对肺动脉高压有预测价值，应用ROC曲线评价胆红素、N-proBNP对肺动脉高压的预测价值，ROC曲线下面积分别为0.741、0.678，见表2、图1。
3讨论
心力衰竭是各种器质性心脏病的最终结局，各种器质性心脏病随着病情进展，导致心脏结构及功能障碍致心室充盈和射血功能受损[1，4]，有研究发现，心衰患者继发肺动脉压高压后会使心脏结构进一步恶化，甚至导致恶性心血管事件发生，这可能是心衰患者预后不良及死亡的帮凶之一[5]。最近研究发现，N-proBNP不仅是评估心力衰竭病情及严重程度的敏感指标，也可能是预测肺动脉高压发生的指标[6]。
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本研究发现，与B组比较，A组在N-proBNP、尿酸、总胆红素、心率、心功能分级差异有统计学意义。行多元线性回归分析发现，总胆红素、N-proBNP为心衰合并肺动脉高压的独立预测因子，应用ROC曲线分析发现，N-proBNP对心衰发生肺动脉高压有很好的预测价值，曲线下面积为0.678。同时本研究发现，A组尿酸高于B组，尿酸促进炎症产生及肺血管收缩，可能促进肺动脉高压形成，与有关研究一致[7]。总胆红素对肺动脉高压预测的报道少，但总胆红素是肝脏代谢指标，慢性心力衰竭患者病情进展会导致胆红素产生增多，导致CO生成增多，影响肺动脉高压[8]。本研究发现，A组总胆红素高于B组，ROC曲线分析总胆红素对肺动脉高压预测价值，曲线下面积为0.741，说明总胆红素对心衰发生肺动脉高压有很好的预测价值。
综上所述，N-proBNP对心衰继发肺动脉高压有很好的预测价值，但在心衰继发肺动脉高压发挥的具体作用及确切机制有待进一步研究证明，本研究样本量小，需更大规模、多中心研究进一步证实。
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参考文献：
[1]Damy T，Goode KM，Kallvikbacka-Bennett A，et al.Determinants and prognostic value of pulmonary arterial pressure in patients with chronic heart failure[J].European Heart Journal，2010，31(18)：2280-2290.
[2]Szwejkowski BR，Elder DHJ，Fiona S，et al.Pulmonary hypertension predicts all-cause mortality in patients with heart failure： a retrospective cohort study[J].European Journal of Heart Failure，2012，14(2)：162-167.
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[3]Anderssen AK，Wergeland R，Simonsen S，et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide as an in dictator of disease severity in a heterogeneous group of patients with chromic precapility pulmonary hypertension[J].Am J Cardiol，2006，98(4)：525-529.
[4]中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2014，42(2)：98-122.
[5]孙路路，吕蓉，韦丙奇，等.N末端B型利钠肽原与大内皮素对伴或不伴肺动脉高压心力衰竭的判断价值[J].中国循环杂志，2013，28(6)：438-441.
[6]Shen Binru，Zhang YU，Yan Cui，et al.Differences of Plasma NT-proBNP Level in Patients With Left Heart Failure Combining or not Combining Pulmonary Hypertension[J].Chinese Circulation Jourul，2016，31(3)：226-228.
, 百拇医药
[7]张婷，雷红.扩张型心肌病继发肺动脉高压与血尿酸的相关性研究[J].中国循证心血管医学杂志，2017，9(4)：460-463.
[8]Ambrosy AP，VaduganathanM，Huffman MD，et，al.Clinicalcourse and predictive value of liver function tests in patienes hospitallzed for worsening heart failure with reducedejection fraction：ananalysis of the EVEREST trial[J].EurJ Heart Fail，2012，149(3)：302.
收稿日期：2018-11-24;修回日期：2018-12-5
编辑/杨倩, 百拇医药(韩婷婷 王虹 吴美美 杨利娇 李舒承)