氨甲环酸对老年稳定型股骨粗隆间骨折围术期失血量影响(2)
Key words：Tranexamic acid;Femoral intertrochanteric fracture;DHS;Blood loss
股骨粗隆间骨折(femoral intertrochanteric fracture)为老年人常见骨折类型，且多为骨质疏松性脆性骨折，随着社会人口的老龄化，其发病率逐年升高。目前临床上手术治疗股骨粗隆间骨折尤其是稳定型粗隆间骨折，动力髋螺钉(DHS)依然作为一种经典手术方法而广泛使用[1]。DHS是一种开放复位内固定手术方式，围术期会伴随大量失血，往往导致贫血，增加输血率以及长期的死亡率。氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)是一种合成氨基酸，用作抗纤溶剂，竞争性地阻断纤溶酶原、纤溶酶和组织纤溶酶原激活剂的赖氨酸结合位点，抑制纤溶活性受到，从而达到止血的作用[2]。TXA在全膝、全髋关节置换术中的静脉和局部使用已被证实为安全有效[3]，且已被大多数骨科医师所肯定，但TXA于DHS中的应用效果尚不明确。本研究评估了术前静脉注射TXA或未注射TXA行动力髋螺钉钢板内固定治疗稳定型股骨粗隆骨折的围手术期失血量及输血需求，现报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2015年1月1日～2018年12月1日因股骨粗隆间骨折在中国人民解放军中部战区总医院骨科接受DHS手术治疗的90例患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥65岁，新鲜单侧稳定型股骨粗隆间骨折(EVANS分型 Ⅰ、Ⅱ型)，无合并其他部位骨折;②受伤前能无辅助下下地行走;③手术均由同一术者完成。排除标准：①合并有严重的内科疾病;②全身多发骨折;③病理性骨折;④既往有血液系统疾病或凝血功能障碍等疾病;⑤既往血栓性疾病病史;⑥对TXA過敏;⑦既往房颤、心脏起搏器置入病史;⑧严重的肝肾功能不全。依据围术期是否使用TXA分为对照组和实验组，每组45例。本研究经医院伦理会批准，患者均知情同意。
1.2方法 入院即给予患肢防旋鞋制动，评估全身情况，明确诊断及分型，完善术前检查及排除手术禁忌证，手术开始前0.5～2 h常规给予抗生素，预防感染。对照组围术期未给予TXA;实验组术前15 min内静脉滴注TXA[广西梧州制药(集团)股份有限公司，国药准字H20030587，规格：0.5 g)20 mg/kg。
, 百拇医药
所有患者均由同一组医师完成手术，麻醉为腰硬联合或全身麻醉，手术方式为DHS标准术式：取患侧股骨大粗隆向下作一纵形切口，长约10 cm，依次切开皮肤及皮下组织及深筋膜，注意电凝止血，顺肌纤维方向纵行切开股外侧肌、阔筋膜张肌，牵引下肢内收内旋位复位并固定，复位骨折至对位对线良好。调整前倾角于股骨外侧平小转子处向股骨头方向打入一枚导针，C臂机透视见导针位置良好，前倾角良好，测深、三联绞刀在导针引导下开窗、攻丝后，拧入一枚防旋滑动钉，套接动力髋钢板，置入普通螺钉和锁定螺钉，并拧入尾帽。活动患侧髋关节，检查骨折固定牢靠，内固定无松动。C臂机透视骨折对位对线良好，内固定位置良好。
术中常规放置引流，2～3 d后拔出引流管，围手术期使用低分子肝素钠抗凝，预防深静脉血栓形成。术后常规应用抗生素，抬高患肢，气压治疗，局部冰敷，镇痛，康复医师指导功能锻炼。术后定期复查血常规、凝血功能及双下肢血管彩超检查。围手术期输血标准：血红蛋白(Hb)≤70 g/L，纠正至90 g/L以上。
, 百拇医药
1.3观察指标 记录患者术中失血量、术后引流量，术中、术后输血量，术前及术后1、3、5 d血常规、凝血功能等，以及患者术后并发症情况。围术期失血量计算：①通过Nadle公式[4]计算术前血容量(patient blood volume，PBV)。PBV=k1×身高3(m3)+k2×体重(kg)+k3。男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。②通过Gross方程[5]计算理论总失血量=PBV×(术前红细胞比积-术后第3天红细胞比积)/平均红细胞比积。③实际失血量=理论失血量+输血量=隐性失血量+显性失血量。④显性失血量=吸引瓶中的液体量-生理盐水冲洗量+纱布渗血量(一块纱布约50 ml血量)+术后引流量。
1.4统计学处理 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验;计数资料采用(n)表示，组间比较采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
, http://www.100md.com
2结果
2.1术前基线资料比较 两组患者年龄、性别及术前Hb、血小板(PLT)、活化部分凝血酶时间(APTT)和凝血酶原时间(PT)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2围术期资料比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05);实验组围手术期总失血量、显性失血量和隐性失血量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。实验组输血率为33.33%(15/45)，低于对照组的60.00%(27/45)，差异有统计学意义(？字2=6.429，P=0.011)。两组患者术后均未出现肺栓塞及下肢深静脉血栓形成。
3讨论
股骨粗隆间骨折是临床上骨科常见的一种骨折类型，多见于老年人，常伴有相关内科疾病，保守治疗往往出现肺炎、泌尿系感染等卧床并发症，手术治疗可以明显缩短患者卧床时间，允许患者早期下地活动，能有效降低术后死亡率，故手术治疗已成为治疗股骨粗隆间骨折的首选治疗方案。其中DHS已被认定为治疗稳定型股骨粗隆间骨折的“金标准”[6，7]。股骨粗隆间骨折属于关节囊外骨折，具有较大的松质骨骨折创面，粗隆部血运丰富，且DHS需行切开复位，创面较大，出血较多，加大了手术风险，影响术后愈合。目前中国“血荒”形势日趋严峻，因此，有效减少患者围术期隐性失血、降低输血率，成为手术治疗老年股骨粗隆间骨折亟需解决的问题。, 百拇医药(徐应朋 陈岩召)
股骨粗隆间骨折(femoral intertrochanteric fracture)为老年人常见骨折类型，且多为骨质疏松性脆性骨折，随着社会人口的老龄化，其发病率逐年升高。目前临床上手术治疗股骨粗隆间骨折尤其是稳定型粗隆间骨折，动力髋螺钉(DHS)依然作为一种经典手术方法而广泛使用[1]。DHS是一种开放复位内固定手术方式，围术期会伴随大量失血，往往导致贫血，增加输血率以及长期的死亡率。氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)是一种合成氨基酸，用作抗纤溶剂，竞争性地阻断纤溶酶原、纤溶酶和组织纤溶酶原激活剂的赖氨酸结合位点，抑制纤溶活性受到，从而达到止血的作用[2]。TXA在全膝、全髋关节置换术中的静脉和局部使用已被证实为安全有效[3]，且已被大多数骨科医师所肯定，但TXA于DHS中的应用效果尚不明确。本研究评估了术前静脉注射TXA或未注射TXA行动力髋螺钉钢板内固定治疗稳定型股骨粗隆骨折的围手术期失血量及输血需求，现报道如下。
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1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2015年1月1日～2018年12月1日因股骨粗隆间骨折在中国人民解放军中部战区总医院骨科接受DHS手术治疗的90例患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥65岁，新鲜单侧稳定型股骨粗隆间骨折(EVANS分型 Ⅰ、Ⅱ型)，无合并其他部位骨折;②受伤前能无辅助下下地行走;③手术均由同一术者完成。排除标准：①合并有严重的内科疾病;②全身多发骨折;③病理性骨折;④既往有血液系统疾病或凝血功能障碍等疾病;⑤既往血栓性疾病病史;⑥对TXA過敏;⑦既往房颤、心脏起搏器置入病史;⑧严重的肝肾功能不全。依据围术期是否使用TXA分为对照组和实验组，每组45例。本研究经医院伦理会批准，患者均知情同意。
1.2方法 入院即给予患肢防旋鞋制动，评估全身情况，明确诊断及分型，完善术前检查及排除手术禁忌证，手术开始前0.5～2 h常规给予抗生素，预防感染。对照组围术期未给予TXA;实验组术前15 min内静脉滴注TXA[广西梧州制药(集团)股份有限公司，国药准字H20030587，规格：0.5 g)20 mg/kg。
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所有患者均由同一组医师完成手术，麻醉为腰硬联合或全身麻醉，手术方式为DHS标准术式：取患侧股骨大粗隆向下作一纵形切口，长约10 cm，依次切开皮肤及皮下组织及深筋膜，注意电凝止血，顺肌纤维方向纵行切开股外侧肌、阔筋膜张肌，牵引下肢内收内旋位复位并固定，复位骨折至对位对线良好。调整前倾角于股骨外侧平小转子处向股骨头方向打入一枚导针，C臂机透视见导针位置良好，前倾角良好，测深、三联绞刀在导针引导下开窗、攻丝后，拧入一枚防旋滑动钉，套接动力髋钢板，置入普通螺钉和锁定螺钉，并拧入尾帽。活动患侧髋关节，检查骨折固定牢靠，内固定无松动。C臂机透视骨折对位对线良好，内固定位置良好。
术中常规放置引流，2～3 d后拔出引流管，围手术期使用低分子肝素钠抗凝，预防深静脉血栓形成。术后常规应用抗生素，抬高患肢，气压治疗，局部冰敷，镇痛，康复医师指导功能锻炼。术后定期复查血常规、凝血功能及双下肢血管彩超检查。围手术期输血标准：血红蛋白(Hb)≤70 g/L，纠正至90 g/L以上。
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1.3观察指标 记录患者术中失血量、术后引流量，术中、术后输血量，术前及术后1、3、5 d血常规、凝血功能等，以及患者术后并发症情况。围术期失血量计算：①通过Nadle公式[4]计算术前血容量(patient blood volume，PBV)。PBV=k1×身高3(m3)+k2×体重(kg)+k3。男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。②通过Gross方程[5]计算理论总失血量=PBV×(术前红细胞比积-术后第3天红细胞比积)/平均红细胞比积。③实际失血量=理论失血量+输血量=隐性失血量+显性失血量。④显性失血量=吸引瓶中的液体量-生理盐水冲洗量+纱布渗血量(一块纱布约50 ml血量)+术后引流量。
1.4统计学处理 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验;计数资料采用(n)表示，组间比较采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
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2结果
2.1术前基线资料比较 两组患者年龄、性别及术前Hb、血小板(PLT)、活化部分凝血酶时间(APTT)和凝血酶原时间(PT)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2围术期资料比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05);实验组围手术期总失血量、显性失血量和隐性失血量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。实验组输血率为33.33%(15/45)，低于对照组的60.00%(27/45)，差异有统计学意义(？字2=6.429，P=0.011)。两组患者术后均未出现肺栓塞及下肢深静脉血栓形成。
3讨论
股骨粗隆间骨折是临床上骨科常见的一种骨折类型，多见于老年人，常伴有相关内科疾病，保守治疗往往出现肺炎、泌尿系感染等卧床并发症，手术治疗可以明显缩短患者卧床时间，允许患者早期下地活动，能有效降低术后死亡率，故手术治疗已成为治疗股骨粗隆间骨折的首选治疗方案。其中DHS已被认定为治疗稳定型股骨粗隆间骨折的“金标准”[6，7]。股骨粗隆间骨折属于关节囊外骨折，具有较大的松质骨骨折创面，粗隆部血运丰富，且DHS需行切开复位，创面较大，出血较多，加大了手术风险，影响术后愈合。目前中国“血荒”形势日趋严峻，因此，有效减少患者围术期隐性失血、降低输血率，成为手术治疗老年股骨粗隆间骨折亟需解决的问题。, 百拇医药(徐应朋 陈岩召)