金属支架置入术治疗左半结肠癌合并梗阻疗效分析(2)
Key words：Self-expanding metal stent placement;Endoscopy;Left colon cancer with obstruction
结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是临床常见的消化道肿瘤，在我国，其发病率及死亡率从50岁以上开始明显升高[1]。统计显示，接近30%的患者初次就诊是因为肠梗阻[2，3]。其治疗的目的在于解除肠梗阻和控制肿瘤，最令人满意的治疗效果是Ⅰ期切除肿瘤并肠道重建，但成功率并不高。为探讨内镜自膨式金属支架置入术在左半结肠癌合并梗阻术前的应用价值，选择2009年1月～2015年1月本院收治的84例左半结肠癌合并肠梗阻患者进行相关研究，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料 选择2009年1月～2015年1月湖北省荆门市第二人民医院收治的左半结肠癌合并肠梗阻患者84例作为研究对象，根据随机数字表法分为观察组及对照组，各42例。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。两组患者年龄、性别、病程、组织学分型、TNM分期比较以及梗阻类型差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
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1.2纳入与排除标准 纳入标准：①经术前肠镜病理明确诊断为左半结肠癌;②腹部X线或CT影像学检查证实合并肠梗阻; 排除标准：①全腹CT检查存在多部位梗阻或小肠梗阻;②有腹部手术史或严重腹腔粘连;③有严重其他疾病(如心脑血管疾病、糖尿病、肝肾功能不全等)或恶病质对研究有影响;④低位直肠癌;⑤病情严重不能接受结肠镜检查的急诊手术等。
1.3方法
1.3.1术前准备 两组均给予常规禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持等治疗、并予术前晚行清洁灌肠。对照组每晚生理盐水灌肠。观察组在传统手术前行支架置入术，对照组直接行传统手术治疗。
1.3.2经内镜自膨式金属支架置入术 结肠自膨式金属支架为波士顿公司生产的Wallflex肠道金属支架(25 mm×60 mm、25 mm×90 mm、25 mm×120 mm)。平均每位患者使用支架数量为1个。先行常规结肠镜检查，找到狭窄口，观察狭窄部位的大小、形态、长度，将导丝经内镜钳道插入狭窄远端。狭窄部位直径<5 mm者，需先进行狭窄部扩张。扩张时，沿导丝将水囊扩张导管引入狭窄部，使球囊中部位于狭窄最细处，采用压力泵缓慢注入造影剂或无菌生理盐水。根据不同需要使压力保持在3～8个大气压，水囊扩张直径分别在12～20 mm，保持扩张3 min。选择直径为25 mm的金属支架，长度为狭窄段长度再加长4 cm左右，再沿支架推送系统插入内镜，以便在内镜监视下释放支架。内镜确认狭窄近端的位置，释放支架。操作时需经内镜活检钳道反复注入生理盐水冲洗，尽量保持内镜视野清晰，避免支架释放时肠腔粪液的溢出是其影响支架准确定位。支架释放后，在内镜下了解支架的位置及开放程度，若支架的长度或位置未达到预期要求，及时通过内镜调整。支架置入当天绝对禁食，平卧休息，密切关注有无血便、穿孔等并发症发生。24 h后进行腹部立位平片检查，观察支架情况以及结肠癌狭窄段扩张情况，是否通畅等。患者恢复正常排便，通常支架置入后5 d左右即可手术。
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1.4传统手术方法 全身麻醉，建立 CO2 气腹，确保腹压12～14 mmHg。利用腹腔镜观察结肠癌病灶具体位置，重点查看有无腹腔内转移结节，腹胀明显者直接行开腹手术。按日本2014年版结直肠癌手术规约[4]行结肠癌根治术，包括肿瘤段肠管切除及区域淋巴结清扫。观察组均行Ⅰ期吻合;对照组完全梗阻则行近端结肠造口，部分3个月后行Ⅱ期造口还纳，不全梗阻若肠道条件好即无明显粪便存留者，选择性行Ⅰ期肠吻合。整个手术期间，对主管医生使用盲法，以便获取最真实、可靠的实验数据。
1.5术后处理及观察指标 術后禁食水，常规营养支持治疗，肛门或造口排气后给予流质饮食2 d，后予以半流质饮食。观察两组腹腔镜手术比例、Ⅰ期切除吻合率、手术时间、术中出血量、术后排气时间、平均住院时间、腹腔引流时间、术后并发症发生率以及生存期死亡率。
1.6统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料用(x±s)表示，组间采用t检验，计数资料用百分率表示，采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
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2结果
2.1腹腔镜和I期切除吻合率 观察组腹腔镜手术比例、Ⅰ期切除吻合率均高于对照组(P<0.05)，见表2。
2.2手术相关指标 两组手术时间无统计学差异(P>0.05)，观察组术中出血量少于对照组(P<0.05)，术后排气时间短于对照组(P<0.05)，见表3。
2.3腹腔引流和住院时间 观察组腹腔引流时间短于对照组 (P<0.05)，观察组平均住院天数因术前支架放置影响而有所延长，见表4。
2.4两组并发症发生情况比较 观察组并发症包括支架置入术并发症及结肠癌手术并发症，对照组为结肠癌手术并发症。观察组支架置入术后出血3例，结肠癌手术后肠漏1例，肺部感染2例，无切口感染，并发症发生率14.29%。对照组肠漏4例，出血2例，切口或造口感染5例，肺部感染6例，并发症发生率40.48%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义 (？字2=7.244，P<0.05)。
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2.5两组生存期死亡率比较 对照组3年、5年死亡率分别为14.29%、30.95%，平均生存期(48.20±13.13)个月，观察组分别为4.76%、11.90%、(67.41±15.93)个月 (P均<0.05)。
3讨论
左半结肠癌并梗阻是常见的结肠癌并发症，也是很多结肠癌患者初次就诊的主诉。其与小肠梗阻的区别在于结肠梗阻因为回盲瓣的活动度以及肠道的伸展性差，因此在短期内急性结肠梗阻会导致肠腔内的压力突然增高，此时会进一步导致静脉回流障碍，肠壁出现血肿，最终导致动脉血运障碍，血栓形成[5]。病情严重时，会诱发肠坏死、肠穿孔。当发生肠梗阻后，肠道的蠕动、吸收功能均受到明显的抑制，血浆渗出至肠腔，最终导致水电解质紊乱，致使患者处于缺血、血容量减少的状态，严重时产生休克和MODS[6]。故而对于左半结肠癌并梗阻的患者而言，解除梗阻是当务之急。, 百拇医药(易汪洋 李新 田蜜)
结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是临床常见的消化道肿瘤，在我国，其发病率及死亡率从50岁以上开始明显升高[1]。统计显示，接近30%的患者初次就诊是因为肠梗阻[2，3]。其治疗的目的在于解除肠梗阻和控制肿瘤，最令人满意的治疗效果是Ⅰ期切除肿瘤并肠道重建，但成功率并不高。为探讨内镜自膨式金属支架置入术在左半结肠癌合并梗阻术前的应用价值，选择2009年1月～2015年1月本院收治的84例左半结肠癌合并肠梗阻患者进行相关研究，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料 选择2009年1月～2015年1月湖北省荆门市第二人民医院收治的左半结肠癌合并肠梗阻患者84例作为研究对象，根据随机数字表法分为观察组及对照组，各42例。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。两组患者年龄、性别、病程、组织学分型、TNM分期比较以及梗阻类型差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
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1.2纳入与排除标准 纳入标准：①经术前肠镜病理明确诊断为左半结肠癌;②腹部X线或CT影像学检查证实合并肠梗阻; 排除标准：①全腹CT检查存在多部位梗阻或小肠梗阻;②有腹部手术史或严重腹腔粘连;③有严重其他疾病(如心脑血管疾病、糖尿病、肝肾功能不全等)或恶病质对研究有影响;④低位直肠癌;⑤病情严重不能接受结肠镜检查的急诊手术等。
1.3方法
1.3.1术前准备 两组均给予常规禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持等治疗、并予术前晚行清洁灌肠。对照组每晚生理盐水灌肠。观察组在传统手术前行支架置入术，对照组直接行传统手术治疗。
1.3.2经内镜自膨式金属支架置入术 结肠自膨式金属支架为波士顿公司生产的Wallflex肠道金属支架(25 mm×60 mm、25 mm×90 mm、25 mm×120 mm)。平均每位患者使用支架数量为1个。先行常规结肠镜检查，找到狭窄口，观察狭窄部位的大小、形态、长度，将导丝经内镜钳道插入狭窄远端。狭窄部位直径<5 mm者，需先进行狭窄部扩张。扩张时，沿导丝将水囊扩张导管引入狭窄部，使球囊中部位于狭窄最细处，采用压力泵缓慢注入造影剂或无菌生理盐水。根据不同需要使压力保持在3～8个大气压，水囊扩张直径分别在12～20 mm，保持扩张3 min。选择直径为25 mm的金属支架，长度为狭窄段长度再加长4 cm左右，再沿支架推送系统插入内镜，以便在内镜监视下释放支架。内镜确认狭窄近端的位置，释放支架。操作时需经内镜活检钳道反复注入生理盐水冲洗，尽量保持内镜视野清晰，避免支架释放时肠腔粪液的溢出是其影响支架准确定位。支架释放后，在内镜下了解支架的位置及开放程度，若支架的长度或位置未达到预期要求，及时通过内镜调整。支架置入当天绝对禁食，平卧休息，密切关注有无血便、穿孔等并发症发生。24 h后进行腹部立位平片检查，观察支架情况以及结肠癌狭窄段扩张情况，是否通畅等。患者恢复正常排便，通常支架置入后5 d左右即可手术。
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1.4传统手术方法 全身麻醉，建立 CO2 气腹，确保腹压12～14 mmHg。利用腹腔镜观察结肠癌病灶具体位置，重点查看有无腹腔内转移结节，腹胀明显者直接行开腹手术。按日本2014年版结直肠癌手术规约[4]行结肠癌根治术，包括肿瘤段肠管切除及区域淋巴结清扫。观察组均行Ⅰ期吻合;对照组完全梗阻则行近端结肠造口，部分3个月后行Ⅱ期造口还纳，不全梗阻若肠道条件好即无明显粪便存留者，选择性行Ⅰ期肠吻合。整个手术期间，对主管医生使用盲法，以便获取最真实、可靠的实验数据。
1.5术后处理及观察指标 術后禁食水，常规营养支持治疗，肛门或造口排气后给予流质饮食2 d，后予以半流质饮食。观察两组腹腔镜手术比例、Ⅰ期切除吻合率、手术时间、术中出血量、术后排气时间、平均住院时间、腹腔引流时间、术后并发症发生率以及生存期死亡率。
1.6统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料用(x±s)表示，组间采用t检验，计数资料用百分率表示，采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
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2结果
2.1腹腔镜和I期切除吻合率 观察组腹腔镜手术比例、Ⅰ期切除吻合率均高于对照组(P<0.05)，见表2。
2.2手术相关指标 两组手术时间无统计学差异(P>0.05)，观察组术中出血量少于对照组(P<0.05)，术后排气时间短于对照组(P<0.05)，见表3。
2.3腹腔引流和住院时间 观察组腹腔引流时间短于对照组 (P<0.05)，观察组平均住院天数因术前支架放置影响而有所延长，见表4。
2.4两组并发症发生情况比较 观察组并发症包括支架置入术并发症及结肠癌手术并发症，对照组为结肠癌手术并发症。观察组支架置入术后出血3例，结肠癌手术后肠漏1例，肺部感染2例，无切口感染，并发症发生率14.29%。对照组肠漏4例，出血2例，切口或造口感染5例，肺部感染6例，并发症发生率40.48%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义 (？字2=7.244，P<0.05)。
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2.5两组生存期死亡率比较 对照组3年、5年死亡率分别为14.29%、30.95%，平均生存期(48.20±13.13)个月，观察组分别为4.76%、11.90%、(67.41±15.93)个月 (P均<0.05)。
3讨论
左半结肠癌并梗阻是常见的结肠癌并发症，也是很多结肠癌患者初次就诊的主诉。其与小肠梗阻的区别在于结肠梗阻因为回盲瓣的活动度以及肠道的伸展性差，因此在短期内急性结肠梗阻会导致肠腔内的压力突然增高，此时会进一步导致静脉回流障碍，肠壁出现血肿，最终导致动脉血运障碍，血栓形成[5]。病情严重时，会诱发肠坏死、肠穿孔。当发生肠梗阻后，肠道的蠕动、吸收功能均受到明显的抑制，血浆渗出至肠腔，最终导致水电解质紊乱，致使患者处于缺血、血容量减少的状态，严重时产生休克和MODS[6]。故而对于左半结肠癌并梗阻的患者而言，解除梗阻是当务之急。, 百拇医药(易汪洋 李新 田蜜)