肝脏储备功能临床应用研究(2)
1.3影像学评估肝体积 近年来影像学技术的快速发展以及CT/MRI等分辨率逐渐提升，现术前已能够通过影像学手段精确获得肝肿瘤体积、切肝后残余体积以及各肝叶段的血流灌注信号等详细数据，从功能学到形态学上全面评估患者的肝脏储备功能。Suda K等[11]通过总结大量临床患者的影像学情况，统计出当肝切除患者余肝体积<250 ml/m2时，术后有38%的概率发生肝功能衰竭，余肝体积在一般患者需达到全肝体积的30%以下，而对合并肝硬化患者则需达到全肝体积的40%以上。由于患者的肝脏功能不仅与实际肝脏体积有关，更与不同肝段的血供、肝细胞活性等多方面因素有关，因此，单一从影像学角度判断肝脏储备功能是不全面的。
1.4吲哚菁绿清除试验 吲哚菁绿(ICG)是一种特殊的化学物质，它经静脉注入人体后，在血液中与血清蛋白结合，随血循环迅速分布到全身血管内，继之被肝细胞所摄取，在肝细胞内无结合，然后以游离形式分泌到胆汁，经肠、粪便排出体外，不参加肝、肠循环与生化转化，也不从肾脏排泄[12]。由于ICG几乎只经肝脏代谢，它的代谢率主要取决于有功能的肝细胞量、肝血流量及胆道的通畅程度，能较真实的反映肝脏储备功能。但ICG排泄的快慢易受肝脏血流量、胆汁排泄速率的影响，任何影响肝血流量或导致胆汁排泄障碍的因素都会对评估结果产生较大的影响。在ICG试验当中，最能有效的评估肝脏储备功能的指标是15 min后ICG滞留率(ICGR15)、ICG清除率ICGK)以及肝有效血流量(EHBF)。有研究表明，当ICGR15<14%时，患者可耐受行三段及以上的肝段切除，但当ICGR15在15%～20%时，行任何程度的肝脏切除都是有风险的[13]。但脉动色素浓度测定法测出的肝有效血流量是通过血容量和ICG清除率由公式BV×K(L/min)计算出来的估计值，不能区分流肝血液是门静脉还是肝动脉入肝，也不能判断经肝血流的方向以及速度[14]。
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2肝脏储备功能指标在临床上的应用
术后肝功能衰竭是肝脏外科手术围手术期死亡的最常见原因，约占术后总死亡率的58%。肝切除、肝移植术后肝功能衰竭以及肝癌介入术后骨髓抑制和肝功能不全的发生，与手术过程中切肝量过大、离断正常肝脏血供程度、围手术期的药物护理干预、化疗药物使用剂量以及患者自身肝功能代偿能力密切关联。因此，术前准确评估肝脏储备功能，对手术方式的选择、介入血管栓塞与药物剂量及围手术期内科干预有着极为重要的意义，能有效降低术后肝功能衰竭的发生以及减少手术死亡率。
2.1肝脏储备功能指标在肝切除中的应用 目前国内大多数学者认为，对于一般患者且Child-Pugh A级，残留肝体积与标准肝体积的值应该≥30%;对于合并肝硬化患者且Child-Pugh A级，当ICGR15<10%，残留肝体积与标准肝体积的值应该≥40%;若ICGR15在10%～20%时，残留肝体积与标准肝体积的值应该≥60%;若ICGR15在21%～30%，残留肝体积与标准肝体积的值应该≥80%;若ICGR15在31%～40%，只允许行限量肝切除术;而当ICGR15>40%或Child-Pugh B，则只考虑行肿瘤剜除术或行姑息治疗[12]。目前临床实践中尚无统一标准判断患者切肝量的大小，一般通过结合患者肿瘤的部位及大小，是否合并肝硬化及上述肝脏储备功能指标结合着判断患者的治疗方式，大多数时候仅依靠医师临床经验而无精准的公式或标准协助诊疗。
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2.2肝脏储备功能指标在肝移植中的应用 尹杰等[15]收集了30例受体术前基本资料，分析其肝功能指标、ICG、血浆清除率(K)等，发现术前ICGK值较低者术后肝功能不全的发生率明显增加。ICGR15、ICGK值也作为肝移植术后受体移植肝脏功能，以及患者术后早期恢复的有效监测指标[16]。Hori T等[16]通过30例肝移植患者术后ICGK值分析发现，当ICGK值在术后24 h≥0.180/min时，受体术后发生肝功能不全的可能增加。受体术后24 h内及时复查吲哚菁绿试验，评估患者肝储备功能，能在移植术后早期发现潜在肝功不全，对肝细胞在进行可逆性损害时能予以恰当的干预措施，有效改善患者预后。
3肝脏储备功能指标的研究新方向
现临床上最常用于评估肝脏储备功能的指标包括Child-Pugh评分、MELD评分以及ICG试验等，能在一定程度上反映肝脏的代偿能力，但任何一项单独的肝脏检测指标皆不能全面良好的体现肝脏的整体功能。因此寻找一种新的，更加全面完善的指标综合评估患者肝储备功能势在必行。有學者参考MELD评分的计算公式，将EHBF、ICGR15及ICGK值也作为影响因子，通过统计学方法将其一同纳入的新公式，来综合评估肝脏的储备功能。
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3.1 MELD-Na评分模型 2006年，Biggins SW 等[17]归纳763例肝移植病例的预后发现，当在MELD的评分公式中加入血清Na+的变量，能有效提高评估围手术期并发症发生的几率。在国内，张辉等[18]通过询证医学的方法，检索了8项研究共1383例乙肝患者统计发现，对于HBV患者而言，对患者预后预测的准确度更优于单纯的MELD模型。多项研究表明，MELD-Na评分模型在慢性乙型肝炎患者、乙肝合并肝硬化患者及肝硬化伴食管静脉曲张患者中预后预测的准确性均高于单一MELD模型[18，19]。
3.2 MELD-ICG评分模型 评估肝脏储备功能由监测指标的性质可分为静态检验及动态检验，静态检验即Child-Pugh评分、MELD评分等，而动态试验指吲哚菁绿清除试验等[20]。2010年，Zipprich A等[21]类比于MELD-Na评分模型，通过将静态及动态检验结合而建立了MELD-ICG评分模型，发现对于中晚期肝硬化尤其是酒精所致的肝硬化患者，MELD-ICG对预后的预测更优于MELD评分和MELD-Na评分。国内江甫柱等[22]通过收集临床数据分析表明MELD-ICG模型对评估肝硬化患者预后有着重要价值，且当 MELD-ICG达到51时，对肝硬化患者预后评估的敏感性和特异性较高。, 百拇医药(赵鱼扉 史政荣)
1.4吲哚菁绿清除试验 吲哚菁绿(ICG)是一种特殊的化学物质，它经静脉注入人体后，在血液中与血清蛋白结合，随血循环迅速分布到全身血管内，继之被肝细胞所摄取，在肝细胞内无结合，然后以游离形式分泌到胆汁，经肠、粪便排出体外，不参加肝、肠循环与生化转化，也不从肾脏排泄[12]。由于ICG几乎只经肝脏代谢，它的代谢率主要取决于有功能的肝细胞量、肝血流量及胆道的通畅程度，能较真实的反映肝脏储备功能。但ICG排泄的快慢易受肝脏血流量、胆汁排泄速率的影响，任何影响肝血流量或导致胆汁排泄障碍的因素都会对评估结果产生较大的影响。在ICG试验当中，最能有效的评估肝脏储备功能的指标是15 min后ICG滞留率(ICGR15)、ICG清除率ICGK)以及肝有效血流量(EHBF)。有研究表明，当ICGR15<14%时，患者可耐受行三段及以上的肝段切除，但当ICGR15在15%～20%时，行任何程度的肝脏切除都是有风险的[13]。但脉动色素浓度测定法测出的肝有效血流量是通过血容量和ICG清除率由公式BV×K(L/min)计算出来的估计值，不能区分流肝血液是门静脉还是肝动脉入肝，也不能判断经肝血流的方向以及速度[14]。
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2肝脏储备功能指标在临床上的应用
术后肝功能衰竭是肝脏外科手术围手术期死亡的最常见原因，约占术后总死亡率的58%。肝切除、肝移植术后肝功能衰竭以及肝癌介入术后骨髓抑制和肝功能不全的发生，与手术过程中切肝量过大、离断正常肝脏血供程度、围手术期的药物护理干预、化疗药物使用剂量以及患者自身肝功能代偿能力密切关联。因此，术前准确评估肝脏储备功能，对手术方式的选择、介入血管栓塞与药物剂量及围手术期内科干预有着极为重要的意义，能有效降低术后肝功能衰竭的发生以及减少手术死亡率。
2.1肝脏储备功能指标在肝切除中的应用 目前国内大多数学者认为，对于一般患者且Child-Pugh A级，残留肝体积与标准肝体积的值应该≥30%;对于合并肝硬化患者且Child-Pugh A级，当ICGR15<10%，残留肝体积与标准肝体积的值应该≥40%;若ICGR15在10%～20%时，残留肝体积与标准肝体积的值应该≥60%;若ICGR15在21%～30%，残留肝体积与标准肝体积的值应该≥80%;若ICGR15在31%～40%，只允许行限量肝切除术;而当ICGR15>40%或Child-Pugh B，则只考虑行肿瘤剜除术或行姑息治疗[12]。目前临床实践中尚无统一标准判断患者切肝量的大小，一般通过结合患者肿瘤的部位及大小，是否合并肝硬化及上述肝脏储备功能指标结合着判断患者的治疗方式，大多数时候仅依靠医师临床经验而无精准的公式或标准协助诊疗。
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2.2肝脏储备功能指标在肝移植中的应用 尹杰等[15]收集了30例受体术前基本资料，分析其肝功能指标、ICG、血浆清除率(K)等，发现术前ICGK值较低者术后肝功能不全的发生率明显增加。ICGR15、ICGK值也作为肝移植术后受体移植肝脏功能，以及患者术后早期恢复的有效监测指标[16]。Hori T等[16]通过30例肝移植患者术后ICGK值分析发现，当ICGK值在术后24 h≥0.180/min时，受体术后发生肝功能不全的可能增加。受体术后24 h内及时复查吲哚菁绿试验，评估患者肝储备功能，能在移植术后早期发现潜在肝功不全，对肝细胞在进行可逆性损害时能予以恰当的干预措施，有效改善患者预后。
3肝脏储备功能指标的研究新方向
现临床上最常用于评估肝脏储备功能的指标包括Child-Pugh评分、MELD评分以及ICG试验等，能在一定程度上反映肝脏的代偿能力，但任何一项单独的肝脏检测指标皆不能全面良好的体现肝脏的整体功能。因此寻找一种新的，更加全面完善的指标综合评估患者肝储备功能势在必行。有學者参考MELD评分的计算公式，将EHBF、ICGR15及ICGK值也作为影响因子，通过统计学方法将其一同纳入的新公式，来综合评估肝脏的储备功能。
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3.1 MELD-Na评分模型 2006年，Biggins SW 等[17]归纳763例肝移植病例的预后发现，当在MELD的评分公式中加入血清Na+的变量，能有效提高评估围手术期并发症发生的几率。在国内，张辉等[18]通过询证医学的方法，检索了8项研究共1383例乙肝患者统计发现，对于HBV患者而言，对患者预后预测的准确度更优于单纯的MELD模型。多项研究表明，MELD-Na评分模型在慢性乙型肝炎患者、乙肝合并肝硬化患者及肝硬化伴食管静脉曲张患者中预后预测的准确性均高于单一MELD模型[18，19]。
3.2 MELD-ICG评分模型 评估肝脏储备功能由监测指标的性质可分为静态检验及动态检验，静态检验即Child-Pugh评分、MELD评分等，而动态试验指吲哚菁绿清除试验等[20]。2010年，Zipprich A等[21]类比于MELD-Na评分模型，通过将静态及动态检验结合而建立了MELD-ICG评分模型，发现对于中晚期肝硬化尤其是酒精所致的肝硬化患者，MELD-ICG对预后的预测更优于MELD评分和MELD-Na评分。国内江甫柱等[22]通过收集临床数据分析表明MELD-ICG模型对评估肝硬化患者预后有着重要价值，且当 MELD-ICG达到51时，对肝硬化患者预后评估的敏感性和特异性较高。, 百拇医药(赵鱼扉 史政荣)