冠状动脉搭桥术后谵妄的研究现状(3)
多种生物标志物与谵妄有关。Baranyi A[19]等研究发现高水平的IL-2与冠状动脉搭桥手术后谵妄的高风险相关;Kazmiersk J[20]等不仅发现IL-2和TNF-α与谵妄之间存在相关性，还提供了这两种标志物预测谵妄发展的最佳浓度值(907.5 U/ml和10.95 pg/ml)。血清S100B蛋白可能与谵妄和急性脑功能障碍相关，其测量水平被认为是血脑屏障破坏的有效评价指标。术后监测的C反应蛋白的最大值与谵妄密切相关。
5治疗
5.1治疗原则与目的 术后被確诊发生谵妄，首要治疗原则是对引起谵妄的潜在促发因素进行准确诊断与治疗，同时及时对症处理，积极调整维持患者水、电解质、酸碱平衡，避免病情恶化危及生命。对于轻度谵妄进行药物治疗的目的是镇静、控制精神症状、改善睡眠质量。常用的药物有三唑仑，去甲羟基安定等短效和中效苯二氮卓类，避免使用长效镇静剂和可致谵妄加重的抗胆碱药物，如：巴比妥类、抗组胺药和酚噻嗪类药物。对于有明显精神异常行为和严重激动的谵妄患者进行药物治疗的目的，主要是消除患者的不良应激心理和反应，减少进一步加重病情的危险因素、避免能量消耗。
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5.2药物治疗 POD药物治疗，尤其是抗精神病药物治疗术后谵妄在临床上的应用仍颇为普遍，然而大多数研究结论认为，抗精神病药物的使用对术后谵妄的发生率没有显著影响，且对谵妄持续时间、谵妄严重程度以及住院时间和ICU滞留时间的变化无关，目前的证据不支持使用抗精神病药预防或治疗谵妄。同样的Siddiqi N[21]等研究发现，并没有明确的证据表明胆碱酯酶抑制剂，抗精神病药物或褪黑激素可降低冠状动脉搭桥术后谵妄的发生率及减少持续时间。Kim DH[22]等通过对抗精神病药物类型的研究发现，在接受冠状动脉搭桥手术的住院患者中，短期使用典型抗精神病药物与使用非典型抗精神病药物的不良事件的发生率无显著差异。过多地使用非典型抗精神病药物可能导致过度镇静和不良脑神经事件发生。高剂量术中甲基强的松龙的应用既不会降低谵妄，也不会改善高风险心脏手术患者的康复质量[23]。
氟哌啶醇是应用最广的一线用药，它可降低谵妄严重程度，但预防性使用氟哌啶醇并不能有效减少谵妄的发病率。α2肾上腺素受体激动剂右美托咪定引起了广泛关注。右美托咪定具有可以使ICU患者维持优质睡眠的独特性能，其缓解谵妄的作用是由于药理学效应还是继发于改善患者睡眠还不得而知，右美托咪定用于预防和治疗冠状动脉搭桥术后术后谵妄获得了越来越多的关注。右美托咪定显著降低了成人冠状动脉搭桥手术后ICU的停留时间，但与吗啡和咪达唑仑相比，术后谵妄的发生率没有显著降低[24];与异丙酚相比，右美托咪定镇静降低了冠状动脉搭桥术后谵妄的发生率，显著延缓谵妄发作并缩短了谵妄持续时间[25]。即使没有负荷剂量，右美托咪定输注也可提供安全、有效的辅助镇痛，同时减少麻醉剂的用量，并且在冠状动脉搭桥手术患者中显示出谵妄发生率降低的趋势，而对全身血流动力学无显著影响[26]。最近的一项随机对照试验的荟萃分析发现，围手术期右美托咪定应用可降低冠状动脉搭桥手术后患者的谵妄发生率，但可能会增加心动过缓的发生率，并指出未来的研究需要确定术中右美托咪定输注是否可以减少术后谵妄的发生以及右美托咪定的最佳应用剂量[27]。
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以往一项关于ICU谵妄预防的研究表明[28]，低剂量、12 h输注氟哌啶醇可使冠状动脉搭桥手术患者的谵妄发生率从23%降至15%(P=0.03)，尚需进一步研究证实。如何增加术中保护以预防和减少术后谵妄发生，越来越受到人们关注。各种神经元损伤模型中证明了惰性气体氙具有显著的神经保护特性，一项关于氙麻醉用于预防心脏手术术后谵妄的前瞻性随机对照临床试验的研究正在进行[29]。
5.3非药物干预 相比于药物治疗，关于非药物性干预措施的研究成果更加喜人。多组分非药物性谵妄预防干预措施可有效减少谵妄发生率，减少住院时间。这些干预措施包括：①反复认知刺激，定位沟通;②增加术后早期主动活动，减少固定设备使用;③加强术后听力训练;④保持正常睡眠-觉醒周期;⑤加强术后视力训练;⑥予以饮食帮助。
5.4其它 相关类似的研究还发现，增加ICU护士术前访视患者次数可减少术后谵妄发生率。术前访视需了解患者一般情况，并且进行有效的术前心理干预，以达到缓解患者术前恐惧和焦虑情绪，让患者对术后ICU环境及如何配合ICU护理有充分的了解。ICU环境刺激亦与谵妄发生有关。有研究发现，减少ICU光刺激可以降低谵妄的发生率，监测ICU噪音强度，有意识的减少噪音，同时适当降低仪器报警音量，可以明显减少谵妄发生[30]。
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6总结
关于冠状动脉搭桥手术术后谵妄的相关危险因素和防治方法的研究已取得了很大进展，就目前的研究现状来看，对术后谵妄的认识和管理水平还远远不够。减少术后谵妄发生的最有效方法是实施早期多学科预防策略，术前应接受相关谵妄危险因素的评估，根据术前存在的危险因素决定术后谵妄的风险高低，以识别并干预可控制的易感和促发因素。一套完善、科学、有效的谵妄管理体系应贯穿于整个围手术期，离不开外科、麻醉及护理的相互配合。
参考文献：
[1]Sockalingam S，Parekh N，Bogoch II，et al.Delirium in the postoperative cardiac patient：a review[J].J Card Surg，2005，20(6)：560-567.
[2]American Psychiatric Association.The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V[M].American Psychiatric Association，2013：152-158., 百拇医药(国欣涛 魏荣伟 王斌)
5治疗
5.1治疗原则与目的 术后被確诊发生谵妄，首要治疗原则是对引起谵妄的潜在促发因素进行准确诊断与治疗，同时及时对症处理，积极调整维持患者水、电解质、酸碱平衡，避免病情恶化危及生命。对于轻度谵妄进行药物治疗的目的是镇静、控制精神症状、改善睡眠质量。常用的药物有三唑仑，去甲羟基安定等短效和中效苯二氮卓类，避免使用长效镇静剂和可致谵妄加重的抗胆碱药物，如：巴比妥类、抗组胺药和酚噻嗪类药物。对于有明显精神异常行为和严重激动的谵妄患者进行药物治疗的目的，主要是消除患者的不良应激心理和反应，减少进一步加重病情的危险因素、避免能量消耗。
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5.2药物治疗 POD药物治疗，尤其是抗精神病药物治疗术后谵妄在临床上的应用仍颇为普遍，然而大多数研究结论认为，抗精神病药物的使用对术后谵妄的发生率没有显著影响，且对谵妄持续时间、谵妄严重程度以及住院时间和ICU滞留时间的变化无关，目前的证据不支持使用抗精神病药预防或治疗谵妄。同样的Siddiqi N[21]等研究发现，并没有明确的证据表明胆碱酯酶抑制剂，抗精神病药物或褪黑激素可降低冠状动脉搭桥术后谵妄的发生率及减少持续时间。Kim DH[22]等通过对抗精神病药物类型的研究发现，在接受冠状动脉搭桥手术的住院患者中，短期使用典型抗精神病药物与使用非典型抗精神病药物的不良事件的发生率无显著差异。过多地使用非典型抗精神病药物可能导致过度镇静和不良脑神经事件发生。高剂量术中甲基强的松龙的应用既不会降低谵妄，也不会改善高风险心脏手术患者的康复质量[23]。
氟哌啶醇是应用最广的一线用药，它可降低谵妄严重程度，但预防性使用氟哌啶醇并不能有效减少谵妄的发病率。α2肾上腺素受体激动剂右美托咪定引起了广泛关注。右美托咪定具有可以使ICU患者维持优质睡眠的独特性能，其缓解谵妄的作用是由于药理学效应还是继发于改善患者睡眠还不得而知，右美托咪定用于预防和治疗冠状动脉搭桥术后术后谵妄获得了越来越多的关注。右美托咪定显著降低了成人冠状动脉搭桥手术后ICU的停留时间，但与吗啡和咪达唑仑相比，术后谵妄的发生率没有显著降低[24];与异丙酚相比，右美托咪定镇静降低了冠状动脉搭桥术后谵妄的发生率，显著延缓谵妄发作并缩短了谵妄持续时间[25]。即使没有负荷剂量，右美托咪定输注也可提供安全、有效的辅助镇痛，同时减少麻醉剂的用量，并且在冠状动脉搭桥手术患者中显示出谵妄发生率降低的趋势，而对全身血流动力学无显著影响[26]。最近的一项随机对照试验的荟萃分析发现，围手术期右美托咪定应用可降低冠状动脉搭桥手术后患者的谵妄发生率，但可能会增加心动过缓的发生率，并指出未来的研究需要确定术中右美托咪定输注是否可以减少术后谵妄的发生以及右美托咪定的最佳应用剂量[27]。
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以往一项关于ICU谵妄预防的研究表明[28]，低剂量、12 h输注氟哌啶醇可使冠状动脉搭桥手术患者的谵妄发生率从23%降至15%(P=0.03)，尚需进一步研究证实。如何增加术中保护以预防和减少术后谵妄发生，越来越受到人们关注。各种神经元损伤模型中证明了惰性气体氙具有显著的神经保护特性，一项关于氙麻醉用于预防心脏手术术后谵妄的前瞻性随机对照临床试验的研究正在进行[29]。
5.3非药物干预 相比于药物治疗，关于非药物性干预措施的研究成果更加喜人。多组分非药物性谵妄预防干预措施可有效减少谵妄发生率，减少住院时间。这些干预措施包括：①反复认知刺激，定位沟通;②增加术后早期主动活动，减少固定设备使用;③加强术后听力训练;④保持正常睡眠-觉醒周期;⑤加强术后视力训练;⑥予以饮食帮助。
5.4其它 相关类似的研究还发现，增加ICU护士术前访视患者次数可减少术后谵妄发生率。术前访视需了解患者一般情况，并且进行有效的术前心理干预，以达到缓解患者术前恐惧和焦虑情绪，让患者对术后ICU环境及如何配合ICU护理有充分的了解。ICU环境刺激亦与谵妄发生有关。有研究发现，减少ICU光刺激可以降低谵妄的发生率，监测ICU噪音强度，有意识的减少噪音，同时适当降低仪器报警音量，可以明显减少谵妄发生[30]。
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6总结
关于冠状动脉搭桥手术术后谵妄的相关危险因素和防治方法的研究已取得了很大进展，就目前的研究现状来看，对术后谵妄的认识和管理水平还远远不够。减少术后谵妄发生的最有效方法是实施早期多学科预防策略，术前应接受相关谵妄危险因素的评估，根据术前存在的危险因素决定术后谵妄的风险高低，以识别并干预可控制的易感和促发因素。一套完善、科学、有效的谵妄管理体系应贯穿于整个围手术期，离不开外科、麻醉及护理的相互配合。
参考文献：
[1]Sockalingam S，Parekh N，Bogoch II，et al.Delirium in the postoperative cardiac patient：a review[J].J Card Surg，2005，20(6)：560-567.
[2]American Psychiatric Association.The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V[M].American Psychiatric Association，2013：152-158., 百拇医药(国欣涛 魏荣伟 王斌)