影响PCNL术后出血栓塞治疗的主要因素分析(2)
Key words：Percutaneous nephrolithotomy;Hemorrhage;Embolization;Hemoglobin
经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗复杂性肾结石及≥2 cm肾结石的首选方法，相比开放手术，具有微创、清石率高等特点，但PCNL术后并发症仍难以避免，其中出血是较为常见且严重的并发症之一[1-3]。栓塞治疗是目前公认的一种高效的止血方法，但相对于保守治疗，栓塞治疗可能导致并发症包括动脉穿刺出血、肾功能受损等，不恰当的栓塞治疗会为患者增加躯体痛苦和经济负担。PCNL术后出血是否行栓塞治疗对于医患双方均为一个难题。本研究旨在发现影响PCNL术后出血栓塞治疗的主要因素，以期为临床医生对栓塞治疗时机的选择提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2013年6月～2017年11月在重庆医科大学附属第一医院行PCNL治疗后出血的患者，出血主要表现为明显的血尿或肾造瘘引流出血性液体，同时伴有不同程度血红蛋白(hemoglobin，Hb)下降，血流动力学不稳定或有休克表现的患者未被纳入本研究。凝血功能障碍和围手术期服用抗凝药物治疗的患者均被排除。出血天数定义为从出血开始至停止所经历的天数。Hb下降值为术后Hb值的最高值减去术后Hb值的最低值。对于输血患者，计算Hb下降值时予以输血量校正，即以每单位红细胞提升Hb水平10 g/L计算。本研究共納入52例PCNL术后出血患者，根据患者PCNL术后出血治疗方式分为保守治疗组(n=40)和栓塞组(n=12)。保守治疗组中，男31例，女9例，年龄18～72岁，平均年龄(51.65±14.41)岁;栓塞组中，男10例，女2例，年龄34～63岁，平均年龄(50.08±10.15)岁。两组患者性别、年龄等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可对比。本研究经医院伦理会批准，患者及家属均签署知情同意书。
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1.2手术方法 两组患者全身麻醉后采用截石位，在 Wolf 输尿管镜直视下于患侧输尿管逆行插入输尿管导管备用，然后改为俯卧位，经所置导管向肾盏内注入生理盐水，建立人工肾积水。超声引导下穿刺成功后，经穿刺针鞘置入斑马导丝，穿刺针旁切开皮肤约1 cm，并退出穿刺针鞘，沿斑马导丝用筋膜扩张器逐步扩张通道至24F，建立经皮肾盂取石通道。接着使用钬激光或超声碎石机碎石，碎石结束后，保留肾造瘘管，并在术后3～5 d拔除。术后第1天行血常规检查，血常规检查的频率将根据患者的出血情况进行调整。
1.3止血方法
1.3.1保守治疗 所有出血患者先进行保守治疗，包括卧床休息、应用止血药物、夹闭肾造瘘管、充分补液等;对于Hb<70 g/L的患者予以输血(1单位为400 ml)。治疗期间多次监测血常规并密切观察患者尿管及肾造瘘引流变化情况。若经保守治疗后患者出血仍无法停止，则行超选择肾动脉栓塞止血(superselective renal angiographic embolization，SRAE)。
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1.3.2栓塞治疗 SRAE均在局部麻醉下经股动脉进行，使用Seldinger穿刺技术，采用C2导管及超滑导丝配合进入肾动脉。先行肾动脉造影确定出血部位，再使用超微导管进入出血血管，选择合适的弹簧栓进行栓塞止血，并再次造影以确认出血是否控制。
1.4统计学方法 采用SPSS 23.0进行统计学分析，计数资料以(n)表示，采用？字2检验和Fisher检验，计量资料以(x±s)表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。将差异具有统计学意义的因素纳入多变量Logistic回归，确定PCNL术后出血栓塞治疗的主要影响因素。
2结果
2.1两组患者基本资料比较 保守治疗组40例经保守治疗后出血停止，栓塞组12例经保守治疗后出血无法停止行栓塞治疗。所有栓塞组患者最终经SRAE成功止血。两组患者的人口学资料、结石类型、手术相关因素比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
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2.2两组患者出血相关因素对比 两组患者的术前血红蛋白水平、出血天数、输血量比较，差异无统计学意义(P>0.05);栓塞组Hb下降值大于保守治疗组，输血比例高于保守治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3栓塞治疗相关因素的多变量Logistic回归分析 两组患者的出血天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但栓塞组出血天数较保守治疗组有明显增加。本研究将Hb下降值、是否输血以及出血天数纳入多变量Logistic回归分析中，结果显示，Hb下降值为决定PCNL术后出血是否栓塞的重要因素(OR=1.142，95%CI 1.038～1.256，P=0.006)，见表3。
3讨论
近年来，PCNL以其损伤小、清石率高等优点在世界范围内得到广泛的应用。但PCNL术后有诸多并发症，包括出血、感染、周围脏器损伤、肾盂输尿管连接处狭窄等，其中出血是PCNL术后最常见且严重的并发症之一[4，5]。大多数PCNL术后出血在保守治疗后即可控制，约0.8%～1.5%的PCNL术后出血则需要栓塞止血[4-6]。
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栓塞治疗具有创伤小、有效率高、止血迅速等优点，被认为是PCNL术后严重出血首选治疗方法[6，7]。Chakraborty JN等[6]报道，栓塞治疗PCNL术后出血的成功率可达100%。与保守方法相比，尽管栓塞止血非常有效但为创伤性操作，可能引起的并发症包括：动脉破裂出血、栓塞后综合征、异位栓塞、栓塞后肾功能减退等，加重出血患者的病情，对其身体造成进一步损害，且不合时宜的进行栓塞也会为患者增加经济负担。如果出现如下情况应及时栓塞：①术后夹闭肾造瘘管超过24 h仍持续出血，血红蛋白下降>3 g/dl;②术后早期或迟发急性大出血，出现休克表现或1次出血量>500 ml;③间歇发作型出血发生2次以上，血红蛋白明显下降，需输血治疗;④持续型出血7 d内输血3～4单位以上，或持续出血时间超过7 d[8]。Li L等[9]认为对于PCNL术后24 h后的出血，若Hb下降≥30 g/L则应及时栓塞。现有指征大多为经验之谈，缺乏具体、量化的指标，可操作性较差。国内外公认的栓塞指征为经保守治疗后仍在出血，或患者生命体征不稳定，出现休克症状[10，11]。对于血流动力学稳定的患者，何时行栓塞治疗仍然没有严格统一的标准。, http://www.100md.com(冉瑞图 苏帅 唐先圣)
经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗复杂性肾结石及≥2 cm肾结石的首选方法，相比开放手术，具有微创、清石率高等特点，但PCNL术后并发症仍难以避免，其中出血是较为常见且严重的并发症之一[1-3]。栓塞治疗是目前公认的一种高效的止血方法，但相对于保守治疗，栓塞治疗可能导致并发症包括动脉穿刺出血、肾功能受损等，不恰当的栓塞治疗会为患者增加躯体痛苦和经济负担。PCNL术后出血是否行栓塞治疗对于医患双方均为一个难题。本研究旨在发现影响PCNL术后出血栓塞治疗的主要因素，以期为临床医生对栓塞治疗时机的选择提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2013年6月～2017年11月在重庆医科大学附属第一医院行PCNL治疗后出血的患者，出血主要表现为明显的血尿或肾造瘘引流出血性液体，同时伴有不同程度血红蛋白(hemoglobin，Hb)下降，血流动力学不稳定或有休克表现的患者未被纳入本研究。凝血功能障碍和围手术期服用抗凝药物治疗的患者均被排除。出血天数定义为从出血开始至停止所经历的天数。Hb下降值为术后Hb值的最高值减去术后Hb值的最低值。对于输血患者，计算Hb下降值时予以输血量校正，即以每单位红细胞提升Hb水平10 g/L计算。本研究共納入52例PCNL术后出血患者，根据患者PCNL术后出血治疗方式分为保守治疗组(n=40)和栓塞组(n=12)。保守治疗组中，男31例，女9例，年龄18～72岁，平均年龄(51.65±14.41)岁;栓塞组中，男10例，女2例，年龄34～63岁，平均年龄(50.08±10.15)岁。两组患者性别、年龄等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可对比。本研究经医院伦理会批准，患者及家属均签署知情同意书。
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1.2手术方法 两组患者全身麻醉后采用截石位，在 Wolf 输尿管镜直视下于患侧输尿管逆行插入输尿管导管备用，然后改为俯卧位，经所置导管向肾盏内注入生理盐水，建立人工肾积水。超声引导下穿刺成功后，经穿刺针鞘置入斑马导丝，穿刺针旁切开皮肤约1 cm，并退出穿刺针鞘，沿斑马导丝用筋膜扩张器逐步扩张通道至24F，建立经皮肾盂取石通道。接着使用钬激光或超声碎石机碎石，碎石结束后，保留肾造瘘管，并在术后3～5 d拔除。术后第1天行血常规检查，血常规检查的频率将根据患者的出血情况进行调整。
1.3止血方法
1.3.1保守治疗 所有出血患者先进行保守治疗，包括卧床休息、应用止血药物、夹闭肾造瘘管、充分补液等;对于Hb<70 g/L的患者予以输血(1单位为400 ml)。治疗期间多次监测血常规并密切观察患者尿管及肾造瘘引流变化情况。若经保守治疗后患者出血仍无法停止，则行超选择肾动脉栓塞止血(superselective renal angiographic embolization，SRAE)。
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1.3.2栓塞治疗 SRAE均在局部麻醉下经股动脉进行，使用Seldinger穿刺技术，采用C2导管及超滑导丝配合进入肾动脉。先行肾动脉造影确定出血部位，再使用超微导管进入出血血管，选择合适的弹簧栓进行栓塞止血，并再次造影以确认出血是否控制。
1.4统计学方法 采用SPSS 23.0进行统计学分析，计数资料以(n)表示，采用？字2检验和Fisher检验，计量资料以(x±s)表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。将差异具有统计学意义的因素纳入多变量Logistic回归，确定PCNL术后出血栓塞治疗的主要影响因素。
2结果
2.1两组患者基本资料比较 保守治疗组40例经保守治疗后出血停止，栓塞组12例经保守治疗后出血无法停止行栓塞治疗。所有栓塞组患者最终经SRAE成功止血。两组患者的人口学资料、结石类型、手术相关因素比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
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2.2两组患者出血相关因素对比 两组患者的术前血红蛋白水平、出血天数、输血量比较，差异无统计学意义(P>0.05);栓塞组Hb下降值大于保守治疗组，输血比例高于保守治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3栓塞治疗相关因素的多变量Logistic回归分析 两组患者的出血天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但栓塞组出血天数较保守治疗组有明显增加。本研究将Hb下降值、是否输血以及出血天数纳入多变量Logistic回归分析中，结果显示，Hb下降值为决定PCNL术后出血是否栓塞的重要因素(OR=1.142，95%CI 1.038～1.256，P=0.006)，见表3。
3讨论
近年来，PCNL以其损伤小、清石率高等优点在世界范围内得到广泛的应用。但PCNL术后有诸多并发症，包括出血、感染、周围脏器损伤、肾盂输尿管连接处狭窄等，其中出血是PCNL术后最常见且严重的并发症之一[4，5]。大多数PCNL术后出血在保守治疗后即可控制，约0.8%～1.5%的PCNL术后出血则需要栓塞止血[4-6]。
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栓塞治疗具有创伤小、有效率高、止血迅速等优点，被认为是PCNL术后严重出血首选治疗方法[6，7]。Chakraborty JN等[6]报道，栓塞治疗PCNL术后出血的成功率可达100%。与保守方法相比，尽管栓塞止血非常有效但为创伤性操作，可能引起的并发症包括：动脉破裂出血、栓塞后综合征、异位栓塞、栓塞后肾功能减退等，加重出血患者的病情，对其身体造成进一步损害，且不合时宜的进行栓塞也会为患者增加经济负担。如果出现如下情况应及时栓塞：①术后夹闭肾造瘘管超过24 h仍持续出血，血红蛋白下降>3 g/dl;②术后早期或迟发急性大出血，出现休克表现或1次出血量>500 ml;③间歇发作型出血发生2次以上，血红蛋白明显下降，需输血治疗;④持续型出血7 d内输血3～4单位以上，或持续出血时间超过7 d[8]。Li L等[9]认为对于PCNL术后24 h后的出血，若Hb下降≥30 g/L则应及时栓塞。现有指征大多为经验之谈，缺乏具体、量化的指标，可操作性较差。国内外公认的栓塞指征为经保守治疗后仍在出血，或患者生命体征不稳定，出现休克症状[10，11]。对于血流动力学稳定的患者，何时行栓塞治疗仍然没有严格统一的标准。, http://www.100md.com(冉瑞图 苏帅 唐先圣)