多巴胺预注射在剖宫产腰硬联合麻醉的临床应用(2)
Key words：Dopamine;Pre-injection;Cesarean section;Combined spinal and epidural anesthesia
腰硬联合麻醉(combined spinal and epidural anesthesia)是妇产科常用的麻醉方法，具有麻醉起效快、阻滞完全、肌松充分，时间可控等优点，术中既可持续硬膜外腔加药，术后又可行硬膜外镇痛[1]。但脊麻所引起的血流动力学紊乱，仍对产妇和新生儿的安全性产生了不良影响。虽然应用了麻醉前预扩容、减少脊麻局麻药剂量、脊麻药增加阿片类药物等措施，但仍不能很好的解决血流动力学紊乱与镇痛效果间的矛盾。本研究通过多巴胺预注射在剖宫产腰硬联合麻醉的临床应用，探讨其对产妇血流动力学及胎儿安全性的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2015年1月～2017年1月梧州市工人医院行剖宫产的产妇60例，ASAⅠ或Ⅱ级，按照随机数字表法分为多巴胺预注射组和一般腰硬联合麻醉组，各30例。多巴胺预注射组中年龄19～44岁，平均年龄(31.20±6.42)岁，体重45～95 kg，平均体重(64.10±10.54)kg。一般腰硬联合麻醉组中年龄19～44岁，平均年龄(29.83±6.16)岁，体重50～90 kg，平均体重(64.62±8.09)kg。两组产妇年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有产妇均知情同意并签署了麻醉知情同意书。
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1.2纳入及排除标准 纳入标准：①无腰硬联合麻醉禁忌症;②无明显胎儿宫内窘迫。排除标准：①腰硬联合麻醉失败者;②出现术中大出血者。
1.3麻醉方法 两组产妇均常规禁食禁饮，术前未使用任何用药。入室后常规监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。开通静脉通道，面罩吸氧3～4 L/min。一般腰硬联合麻醉组在麻醉前用6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液进行快速扩容。多巴胺预注射组在一般腰硬联合麻醉组基础上，在麻醉前用微量注射泵以1.2 μg/(kg·min)速度进行多巴胺(上海禾丰制药有限公司，批号：H31021174，规格：20 mg/2 ml)预注射。两组均在L3～L4椎间隙用0.5%布比卡因1 ml+舒芬太尼3 μg进行脊麻。置入硬膜外腔导管并给予1%的利多卡因4 ml试验量;手术开始5 min前，两组均予以0.67%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液5 ml硬膜外腔给药。
1.4观察指标 记录两组产妇麻醉前、麻醉后5min、麻醉后10 min、麻醉后15 min HR、SBP、DBP;麻醉前及麻醉后5 min胎心率;新生儿Apgar评分及脐静脉血pH、PaO2、BE值。
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1.5统计分析 数据采用SPPSS 13.0软件处理分析，计量资料采用(x±s)表示，行t检验，计数资料采用[n(%)]表示，行？字2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组产妇麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后15 min HR、SBP和DBP比较 麻醉前两组HR、SBP和DBP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。多巴胺预注射组与一般腰硬联合麻醉组麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后15 min SBP和DBP与麻醉前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。麻醉后15 min，两组HR与麻醉前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2两组产妇麻醉前、麻醉后5min胎心率及新生儿Apgar评分比较 麻醉前与麻醉后5min，两组胎心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
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2.3两组新生儿脐静脉血pH、PaO2、BE比较 两组新生儿脐静脉血pH、PaO2、BE比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
3讨论
脊麻具有起效快、麻醉效果好、良好肌松作用，但其作用时间固定、容易造成血流动力学紊乱的特点，又局限了其在手术麻醉特别是产科手术麻醉中的应用。脊麻引起的产妇低血压发生率较高，而产妇低血压又可以导致产妇恶心、呕吐等不良反应，同时又可造成胎儿循环障碍和缺氧，严重低血压可能会使胎儿出现酸中毒，甚至神经损害。腰硬联合麻醉普及后，脊麻的麻醉优点与硬膜外麻醉的时间可控性得以结合，使其对手术的适用范围得以进一步扩大。而小剂量舒芬太尼在剖宫产术腰硬联合麻醉中的临床应用效果确切，可有效减轻术中疼痛，减少寒战和牵拉痛发生率，且对生命体征和血液流变学无不良影响[2]。
羟乙基淀粉即时扩容，能使产妇的有效循环容量增加，且胶体也在体内存留时间较长，更能较晶体液扩容有助于维持产妇血压稳定，对于脊麻后血流动力学的稳定具有非常好的效果，能有效预防产妇低血压[3]。脊麻采用小剂量罗哌卡因和舒芬太尼麻醉并麻醉前用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液进行预扩容，能明显减少产妇的血流动力学剧烈波动，提高新生儿的安全性。
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血管活性药在腰硬联合麻醉后即时泵注能维持产妇血压平稳，新生儿脐血pH正常[4]。而多巴胺是一种拟肾上腺素药，其具有剂量依赖性激动α受体及β1受体作用。小剂量[1～4 μg/(kg·min)]多巴胺能激动静脉α1受体，引起静脉收缩效应，增加回心血量和前負荷，但并不引起心脏的正性变力作用[5]。另有研究认为预注多巴胺可有效防治腰硬联合麻醉下剖宫产低血压的发生[6]。
本研究中，麻醉前两组HR、SBP和DBP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。多巴胺预注射组与一般腰硬联合麻醉组麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后15 min SBP和DBP与麻醉前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。多巴胺预注射组麻醉后各时点血压均比一般腰硬联合麻醉组平稳，心率也较稳定。一般腰硬联合麻醉组采用了小剂量局麻药和舒芬太尼脊麻，并用羟乙基淀粉进行预扩容，已能得到较好的麻醉效果和血流动力学稳定，但仍有极个别产妇会出现低血压，虽可通过注射升压药短时间内纠正，但对新生儿的安全性仍有潜在影响。这说明多巴胺预注射能使产妇保持有效回心血量，减少严重低血压的发生，更有效的保证血流动力学的稳定。虽然多巴胺预注射组新生儿Apgar评分和脐静脉血pH、PaO2、BE与一般腰硬联合麻醉组比较，差异无统计学意义，但从数值上看仍优于一般腰硬联合麻醉组。多巴胺预注射组的血压稳定性能更好的减少胎儿因低血压而缺氧的风险性。
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综上所述，多巴胺预注射在剖宫产腰硬联合麻醉应用能更好的减少产妇血压明显波动，保持血流动力学稳定性，更利于保证胎儿的安全。
参考文献：
[1]贺芳，赵秋鹤，马军.等比重与重比重布比卡因腰硬联合麻醉在剖宫产手术中应用的Meta分析[J].新疆医学，2016，46(5)：538-540，543.
[2]黄青云，刘佩蓉.小剂量舒芬太尼在剖宫产术腰硬联合麻醉中的临床应用[J].中国妇幼保健，2017，32(18)：4546-4548.
[3]郭新春，陈清梅，谭兴权，等.6%羟乙基淀粉(130/0.4)扩容治疗对腰硬联合麻醉下剖宫产产妇低血压的预防效果[J].实用心脑肺血管病杂志，2015(5)：141-142，145.
[4]徐天星，李雅兰，周锦财，等.不同方法防治剖宫产腰硬联合麻醉低血压效应的比较[J].实用医学杂志，2014(16)：2691-2692.
[5]吴新民.麻醉学高级教程[M].第1版.北京：人民军医出版社，2014：123-124.
[6]杨秀环，梁华杰，梁秀生，等.多巴胺预注联合连续无创血压监测系统在腰硬联合麻醉剖宫产防治低血压的效果观察[J].海峡药学，2018，30(6)：85-87.
收稿日期：2019-3-14;修回日期：2019-3-24
编辑/杜帆, 百拇医药(王颖 石显江 陈斯乔)
腰硬联合麻醉(combined spinal and epidural anesthesia)是妇产科常用的麻醉方法，具有麻醉起效快、阻滞完全、肌松充分，时间可控等优点，术中既可持续硬膜外腔加药，术后又可行硬膜外镇痛[1]。但脊麻所引起的血流动力学紊乱，仍对产妇和新生儿的安全性产生了不良影响。虽然应用了麻醉前预扩容、减少脊麻局麻药剂量、脊麻药增加阿片类药物等措施，但仍不能很好的解决血流动力学紊乱与镇痛效果间的矛盾。本研究通过多巴胺预注射在剖宫产腰硬联合麻醉的临床应用，探讨其对产妇血流动力学及胎儿安全性的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2015年1月～2017年1月梧州市工人医院行剖宫产的产妇60例，ASAⅠ或Ⅱ级，按照随机数字表法分为多巴胺预注射组和一般腰硬联合麻醉组，各30例。多巴胺预注射组中年龄19～44岁，平均年龄(31.20±6.42)岁，体重45～95 kg，平均体重(64.10±10.54)kg。一般腰硬联合麻醉组中年龄19～44岁，平均年龄(29.83±6.16)岁，体重50～90 kg，平均体重(64.62±8.09)kg。两组产妇年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有产妇均知情同意并签署了麻醉知情同意书。
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1.2纳入及排除标准 纳入标准：①无腰硬联合麻醉禁忌症;②无明显胎儿宫内窘迫。排除标准：①腰硬联合麻醉失败者;②出现术中大出血者。
1.3麻醉方法 两组产妇均常规禁食禁饮，术前未使用任何用药。入室后常规监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。开通静脉通道，面罩吸氧3～4 L/min。一般腰硬联合麻醉组在麻醉前用6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液进行快速扩容。多巴胺预注射组在一般腰硬联合麻醉组基础上，在麻醉前用微量注射泵以1.2 μg/(kg·min)速度进行多巴胺(上海禾丰制药有限公司，批号：H31021174，规格：20 mg/2 ml)预注射。两组均在L3～L4椎间隙用0.5%布比卡因1 ml+舒芬太尼3 μg进行脊麻。置入硬膜外腔导管并给予1%的利多卡因4 ml试验量;手术开始5 min前，两组均予以0.67%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液5 ml硬膜外腔给药。
1.4观察指标 记录两组产妇麻醉前、麻醉后5min、麻醉后10 min、麻醉后15 min HR、SBP、DBP;麻醉前及麻醉后5 min胎心率;新生儿Apgar评分及脐静脉血pH、PaO2、BE值。
, 百拇医药
1.5统计分析 数据采用SPPSS 13.0软件处理分析，计量资料采用(x±s)表示，行t检验，计数资料采用[n(%)]表示，行？字2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组产妇麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后15 min HR、SBP和DBP比较 麻醉前两组HR、SBP和DBP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。多巴胺预注射组与一般腰硬联合麻醉组麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后15 min SBP和DBP与麻醉前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。麻醉后15 min，两组HR与麻醉前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2两组产妇麻醉前、麻醉后5min胎心率及新生儿Apgar评分比较 麻醉前与麻醉后5min，两组胎心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
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2.3两组新生儿脐静脉血pH、PaO2、BE比较 两组新生儿脐静脉血pH、PaO2、BE比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
3讨论
脊麻具有起效快、麻醉效果好、良好肌松作用，但其作用时间固定、容易造成血流动力学紊乱的特点，又局限了其在手术麻醉特别是产科手术麻醉中的应用。脊麻引起的产妇低血压发生率较高，而产妇低血压又可以导致产妇恶心、呕吐等不良反应，同时又可造成胎儿循环障碍和缺氧，严重低血压可能会使胎儿出现酸中毒，甚至神经损害。腰硬联合麻醉普及后，脊麻的麻醉优点与硬膜外麻醉的时间可控性得以结合，使其对手术的适用范围得以进一步扩大。而小剂量舒芬太尼在剖宫产术腰硬联合麻醉中的临床应用效果确切，可有效减轻术中疼痛，减少寒战和牵拉痛发生率，且对生命体征和血液流变学无不良影响[2]。
羟乙基淀粉即时扩容，能使产妇的有效循环容量增加，且胶体也在体内存留时间较长，更能较晶体液扩容有助于维持产妇血压稳定，对于脊麻后血流动力学的稳定具有非常好的效果，能有效预防产妇低血压[3]。脊麻采用小剂量罗哌卡因和舒芬太尼麻醉并麻醉前用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液进行预扩容，能明显减少产妇的血流动力学剧烈波动，提高新生儿的安全性。
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血管活性药在腰硬联合麻醉后即时泵注能维持产妇血压平稳，新生儿脐血pH正常[4]。而多巴胺是一种拟肾上腺素药，其具有剂量依赖性激动α受体及β1受体作用。小剂量[1～4 μg/(kg·min)]多巴胺能激动静脉α1受体，引起静脉收缩效应，增加回心血量和前負荷，但并不引起心脏的正性变力作用[5]。另有研究认为预注多巴胺可有效防治腰硬联合麻醉下剖宫产低血压的发生[6]。
本研究中，麻醉前两组HR、SBP和DBP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。多巴胺预注射组与一般腰硬联合麻醉组麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后15 min SBP和DBP与麻醉前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。多巴胺预注射组麻醉后各时点血压均比一般腰硬联合麻醉组平稳，心率也较稳定。一般腰硬联合麻醉组采用了小剂量局麻药和舒芬太尼脊麻，并用羟乙基淀粉进行预扩容，已能得到较好的麻醉效果和血流动力学稳定，但仍有极个别产妇会出现低血压，虽可通过注射升压药短时间内纠正，但对新生儿的安全性仍有潜在影响。这说明多巴胺预注射能使产妇保持有效回心血量，减少严重低血压的发生，更有效的保证血流动力学的稳定。虽然多巴胺预注射组新生儿Apgar评分和脐静脉血pH、PaO2、BE与一般腰硬联合麻醉组比较，差异无统计学意义，但从数值上看仍优于一般腰硬联合麻醉组。多巴胺预注射组的血压稳定性能更好的减少胎儿因低血压而缺氧的风险性。
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综上所述，多巴胺预注射在剖宫产腰硬联合麻醉应用能更好的减少产妇血压明显波动，保持血流动力学稳定性，更利于保证胎儿的安全。
参考文献：
[1]贺芳，赵秋鹤，马军.等比重与重比重布比卡因腰硬联合麻醉在剖宫产手术中应用的Meta分析[J].新疆医学，2016，46(5)：538-540，543.
[2]黄青云，刘佩蓉.小剂量舒芬太尼在剖宫产术腰硬联合麻醉中的临床应用[J].中国妇幼保健，2017，32(18)：4546-4548.
[3]郭新春，陈清梅，谭兴权，等.6%羟乙基淀粉(130/0.4)扩容治疗对腰硬联合麻醉下剖宫产产妇低血压的预防效果[J].实用心脑肺血管病杂志，2015(5)：141-142，145.
[4]徐天星，李雅兰，周锦财，等.不同方法防治剖宫产腰硬联合麻醉低血压效应的比较[J].实用医学杂志，2014(16)：2691-2692.
[5]吴新民.麻醉学高级教程[M].第1版.北京：人民军医出版社，2014：123-124.
[6]杨秀环，梁华杰，梁秀生，等.多巴胺预注联合连续无创血压监测系统在腰硬联合麻醉剖宫产防治低血压的效果观察[J].海峡药学，2018，30(6)：85-87.
收稿日期：2019-3-14;修回日期：2019-3-24
编辑/杜帆, 百拇医药(王颖 石显江 陈斯乔)