不同测量方法评估位点保存术后牙槽嵴高度变化(2)
Key words：Digital guide;Site preservation;Cone beam CT;3D printing;Alveolar bone
牙齿种植技术目前已经被广泛应用于临床各类缺失牙的修复治疗中，其成败取决于周围是否有足够的软硬组织支持[1]。研究表明，在拔牙后6个月内牙槽骨会出现各个方向上不同程度的吸收和龈乳头退缩，损害后期种植修复的临床美学效果[2]。位点保存术是指在拔牙窝内植入骨替代品等生物材料，引导拔牙创面内的骨组织再生[3]，是目前最常用的减缓牙槽骨吸收维持龈乳头高度的硬组织增量方法，对种植美学修复有着重要的临床意义[4-6]。目前，评估位点保存术后牙槽骨高度变化的方法主要包括术中利用牙周探针和卡尺进行直接测量、平行投照根尖片检测及锥形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)检查等[7-9]。选择一种简便有效、无创且可重复的测量方法对位点保存术后进行客观评价、对后期种植区域龈乳头美学效果进行预估，是目前临床上需迫切解决的问题[10，11]。牙槽嵴的垂直高度由唇颊侧中点和邻面牙槽嵴高度共同决定，邻面牙槽嵴高度的维持是获得成功的龈乳头美学效果的先决条件[12]。本研究利用CBCT结合3D打印数字化导板测量法与直接检测及平行投照根尖片3种方法，对磨牙区和非磨牙区微创拔牙位点保存术后即刻及术后6个月近远中邻面和唇颊侧中点牙槽嵴的高度变化进行检测，以评估该三种方法测量的可靠性，为临床检测牙槽嵴高度变化、预测龈乳头美学效果的方法提供实验依据。
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1资料与方法
1.1一般资料 选择2015年7月～2017年5月就诊于深圳市妇幼保健院口腔病防治中心因故需拔除患牙的20例患者，共20颗患牙，其中磨牙区和非磨牙区各10颗。本研究已获得深圳市妇幼保健院牙病防治中心伦理委员会审查批准，所有患者均自愿参加本研究并签知情同意书。纳入标准：①年龄≥18岁;②身体健康，无特殊系统性疾病病史;③因外伤、根尖周炎、无法保留的残根等原因无法保留的单颗患牙，患牙骨壁完整，无骨开窗、骨开裂，无严重牙周疾病、排列整齐且有健康邻牙存在;④无吸烟史。排除标准：①在怀孕、哺乳期;②存在骨代谢疾病，或服用骨代谢类药物;③头颈部放疗病史者。
1.2微创拔牙及位点保存术 术前行常规CBCT及临床检查，手术均由同一经验丰富的手术者主刀操作。术中常规消毒铺巾，局部浸润麻醉后不翻瓣微创拔牙，清创，生理盐水冲洗拔牙窝。在创口内根据具体缺损情况植入适量Bio-Oss骨粉(0.25～0.5 mm)，在冠方植入Bio-Collagen。取上颌前磨牙至第一磨牙腭侧的角化牙龈作游离组织瓣，缝合固定于创口表面。术前术后常规预防性使用抗生素，氯已定含漱液含漱5～7 d，术后10 d拆线。
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1.3牙槽嵴高度测量
1.3.1 CBCT结合3D打印数字导板测量 拔牙前取患者口内石膏模型，扫描后(Sirona X5，德国)将数据录入设计软件(3Shape Dental System，丹麦)中获得数字化三维牙列模型。利用软件去除拟拔除牙的牙冠(残根则略过此步)，标记拟拔除牙相邻牙的近远中邻面接触区，另取任意一标记点与上述近远中邻面接触点为临床检测参照点，设计边缘位于牙冠外形高点线上的数字化个性导板，利用3D打印技术(3D Systems Pro Jet MJP 3600，美国)制作树脂导板。患者在术后即刻及术后6个月分别佩戴该导板进行CBCT(Planmeca，芬兰)检测，记录指标包括：参照点到牙槽嵴唇/颊侧中点的垂直距离、参照点到近中牙槽嵴顶中央点的垂直距离、参照点到远中牙槽嵴顶中央点的垂直距离。将检测的结果导入软件进行分析，利用导板上的邻面标记点测量牙槽嵴高度的变化。
1.3.2术中直接测量 在完整拔除患牙并清理牙槽窝及后期种植手术翻瓣后，患者佩戴个性化数字导板，一名经验丰富的医生在直观下利用牙周探针及测量尺对同样三个位点进行测量和记录，计算出牙槽嵴高度的变化情况。
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1.3.3平行投照根尖片测量 术后即刻及术后6个月即刻利用平行投照技术为患者拍摄缺牙区域的数码根尖片(70 kV、12～20 mA)，将数码片导入测量软件中，选取邻牙的釉牙骨质界或修复体边缘等稳定参照点测量并计算牙槽嵴高度变化。
1.4统计学分析 实验数据采用SPSS 18. 0 软件进行统计分析，计量资料采用(x±s)表示，使用t检验对数据进行两两比较，计数资料采用(%)表示，行？字2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
术后6个月颊侧中点的牙槽嵴及近、远邻面牙槽嵴高度均有降低;术中直接测量与数字导板结合CBCT测量的邻面及唇颊侧中点牙槽嵴高度比较，差异无统计学意义(P>0.05);平行投照根尖片检测结果与另外两种方法比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3讨论
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牙槽骨及周围软组织的形态对种植修复的长期稳定及理想的美学状态有着重要意义。缺失牙周围邻面牙槽嵴高度的保存重建是获得成功的龈乳头美学效果的临床基础[10]，拔牙窝自然愈合时会出现牙槽骨的快速吸收，而新生骨往往存在密度低、钙化差等问题，都会影响种植体的初期稳定[13]。微创拔牙结合位点保存可为新骨形成创造合适的环境，为后期种植修复提供良好的基础条件[14]。
以往检测牙槽骨高度的方法包括：①直观测量：该法直观，是评价牙槽骨三维形态的金标准，但需要翻瓣、数据精确性欠佳、可重复性差;②平行投照根尖片：简便快捷，但受拍摄角度、胶片放置位置和影像放大率等干扰，且仅能显示近远中情况;③CBCT检查：空间分辨率高，是目前常用的方法。本研究采用CBCT检查结合3D打印技术制作可重復使用的数字化导板，与直接检测和根尖片检测进行对比，结果示无论在磨牙区还是非磨牙区，CBCT检测所得数据与直接探查具有一致性，这也与Sharma AA等[12]的研究结果相一致。相较之下，平行投照根尖片检测结果与另外两种方法相接近，但差异具有统计学意义(P<0.05)，提示该方法在临床使用中具有一定的局限性。另外，本研究主要探讨在不同的牙位CBCT结合数字化导板在牙槽嵴高度变化评估上的优势，但拔牙导致的骨吸收包括了水平向和垂直向，且牙槽骨密度的变化也是种植修复需要考虑的方面，这需要后续扩大研究样本和检测内容为临床提供更加全面的科学依据。, http://www.100md.com(罗纬 陈向深 蒋瑷 屈茜)
牙齿种植技术目前已经被广泛应用于临床各类缺失牙的修复治疗中，其成败取决于周围是否有足够的软硬组织支持[1]。研究表明，在拔牙后6个月内牙槽骨会出现各个方向上不同程度的吸收和龈乳头退缩，损害后期种植修复的临床美学效果[2]。位点保存术是指在拔牙窝内植入骨替代品等生物材料，引导拔牙创面内的骨组织再生[3]，是目前最常用的减缓牙槽骨吸收维持龈乳头高度的硬组织增量方法，对种植美学修复有着重要的临床意义[4-6]。目前，评估位点保存术后牙槽骨高度变化的方法主要包括术中利用牙周探针和卡尺进行直接测量、平行投照根尖片检测及锥形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)检查等[7-9]。选择一种简便有效、无创且可重复的测量方法对位点保存术后进行客观评价、对后期种植区域龈乳头美学效果进行预估，是目前临床上需迫切解决的问题[10，11]。牙槽嵴的垂直高度由唇颊侧中点和邻面牙槽嵴高度共同决定，邻面牙槽嵴高度的维持是获得成功的龈乳头美学效果的先决条件[12]。本研究利用CBCT结合3D打印数字化导板测量法与直接检测及平行投照根尖片3种方法，对磨牙区和非磨牙区微创拔牙位点保存术后即刻及术后6个月近远中邻面和唇颊侧中点牙槽嵴的高度变化进行检测，以评估该三种方法测量的可靠性，为临床检测牙槽嵴高度变化、预测龈乳头美学效果的方法提供实验依据。
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1资料与方法
1.1一般资料 选择2015年7月～2017年5月就诊于深圳市妇幼保健院口腔病防治中心因故需拔除患牙的20例患者，共20颗患牙，其中磨牙区和非磨牙区各10颗。本研究已获得深圳市妇幼保健院牙病防治中心伦理委员会审查批准，所有患者均自愿参加本研究并签知情同意书。纳入标准：①年龄≥18岁;②身体健康，无特殊系统性疾病病史;③因外伤、根尖周炎、无法保留的残根等原因无法保留的单颗患牙，患牙骨壁完整，无骨开窗、骨开裂，无严重牙周疾病、排列整齐且有健康邻牙存在;④无吸烟史。排除标准：①在怀孕、哺乳期;②存在骨代谢疾病，或服用骨代谢类药物;③头颈部放疗病史者。
1.2微创拔牙及位点保存术 术前行常规CBCT及临床检查，手术均由同一经验丰富的手术者主刀操作。术中常规消毒铺巾，局部浸润麻醉后不翻瓣微创拔牙，清创，生理盐水冲洗拔牙窝。在创口内根据具体缺损情况植入适量Bio-Oss骨粉(0.25～0.5 mm)，在冠方植入Bio-Collagen。取上颌前磨牙至第一磨牙腭侧的角化牙龈作游离组织瓣，缝合固定于创口表面。术前术后常规预防性使用抗生素，氯已定含漱液含漱5～7 d，术后10 d拆线。
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1.3牙槽嵴高度测量
1.3.1 CBCT结合3D打印数字导板测量 拔牙前取患者口内石膏模型，扫描后(Sirona X5，德国)将数据录入设计软件(3Shape Dental System，丹麦)中获得数字化三维牙列模型。利用软件去除拟拔除牙的牙冠(残根则略过此步)，标记拟拔除牙相邻牙的近远中邻面接触区，另取任意一标记点与上述近远中邻面接触点为临床检测参照点，设计边缘位于牙冠外形高点线上的数字化个性导板，利用3D打印技术(3D Systems Pro Jet MJP 3600，美国)制作树脂导板。患者在术后即刻及术后6个月分别佩戴该导板进行CBCT(Planmeca，芬兰)检测，记录指标包括：参照点到牙槽嵴唇/颊侧中点的垂直距离、参照点到近中牙槽嵴顶中央点的垂直距离、参照点到远中牙槽嵴顶中央点的垂直距离。将检测的结果导入软件进行分析，利用导板上的邻面标记点测量牙槽嵴高度的变化。
1.3.2术中直接测量 在完整拔除患牙并清理牙槽窝及后期种植手术翻瓣后，患者佩戴个性化数字导板，一名经验丰富的医生在直观下利用牙周探针及测量尺对同样三个位点进行测量和记录，计算出牙槽嵴高度的变化情况。
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1.3.3平行投照根尖片测量 术后即刻及术后6个月即刻利用平行投照技术为患者拍摄缺牙区域的数码根尖片(70 kV、12～20 mA)，将数码片导入测量软件中，选取邻牙的釉牙骨质界或修复体边缘等稳定参照点测量并计算牙槽嵴高度变化。
1.4统计学分析 实验数据采用SPSS 18. 0 软件进行统计分析，计量资料采用(x±s)表示，使用t检验对数据进行两两比较，计数资料采用(%)表示，行？字2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
术后6个月颊侧中点的牙槽嵴及近、远邻面牙槽嵴高度均有降低;术中直接测量与数字导板结合CBCT测量的邻面及唇颊侧中点牙槽嵴高度比较，差异无统计学意义(P>0.05);平行投照根尖片检测结果与另外两种方法比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3讨论
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牙槽骨及周围软组织的形态对种植修复的长期稳定及理想的美学状态有着重要意义。缺失牙周围邻面牙槽嵴高度的保存重建是获得成功的龈乳头美学效果的临床基础[10]，拔牙窝自然愈合时会出现牙槽骨的快速吸收，而新生骨往往存在密度低、钙化差等问题，都会影响种植体的初期稳定[13]。微创拔牙结合位点保存可为新骨形成创造合适的环境，为后期种植修复提供良好的基础条件[14]。
以往检测牙槽骨高度的方法包括：①直观测量：该法直观，是评价牙槽骨三维形态的金标准，但需要翻瓣、数据精确性欠佳、可重复性差;②平行投照根尖片：简便快捷，但受拍摄角度、胶片放置位置和影像放大率等干扰，且仅能显示近远中情况;③CBCT检查：空间分辨率高，是目前常用的方法。本研究采用CBCT检查结合3D打印技术制作可重復使用的数字化导板，与直接检测和根尖片检测进行对比，结果示无论在磨牙区还是非磨牙区，CBCT检测所得数据与直接探查具有一致性，这也与Sharma AA等[12]的研究结果相一致。相较之下，平行投照根尖片检测结果与另外两种方法相接近，但差异具有统计学意义(P<0.05)，提示该方法在临床使用中具有一定的局限性。另外，本研究主要探讨在不同的牙位CBCT结合数字化导板在牙槽嵴高度变化评估上的优势，但拔牙导致的骨吸收包括了水平向和垂直向，且牙槽骨密度的变化也是种植修复需要考虑的方面，这需要后续扩大研究样本和检测内容为临床提供更加全面的科学依据。, http://www.100md.com(罗纬 陈向深 蒋瑷 屈茜)