剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术与子宫动脉栓塞术后清宫的效果比较(2)
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2015年1月～2018年6月在昆明市第一人民医院妇科住院的CSP患者110例。本研究经我院伦理委员会审批通过，患者及家属同意本次研究并签署知情同意书。根据手术方法不同将患者分为手术组(52例)和清宫组(58例)。手术组患者年龄22～36岁，平均年龄(28.36±5.24)岁;孕次2～5次，平均孕次(2.72±1.42)次;停经时间42～73 d，平均停经时间(52.24±6.59)d;孕囊14.2～22.7 mm，平均孕囊(17.60±4.28)mm。清宫组年龄23～38岁，平均年龄29.24±6.27)岁;孕次2～6次，平均孕次(3.25±1.48)次;停经时间40～83 d，平均停经时间(54.01±7.42)d;孕囊14.0～25.3 mm，平均孕囊(18.90±4.72)mm。两组年龄、孕产史、停经时间及孕囊大小比较，差异无统计学意义(P>0.05)，研究可比。
1.2诊断标准 根据超声下妊娠囊生長方向及妊娠囊与膀胱后壁间子宫肌层厚度将CSP分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和包块型[2，3]。所有CSP的超声诊断及瘢痕处子宫肌壁厚度的测量由B超室的2名医师进行。
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1.3手术指征 手术组行瘢痕病灶切除术，以血HCG<20000 U/L、瘢痕处肌壁厚度<4 mm为手术指征;清宫组行UAE后清宫，以血HCG≥8000 U/L、瘢痕处肌壁厚度≥2 mm且<4 mm为手术指征。
1.4方法 ①手术组：瘢痕妊娠病灶切除的途径有经腹、经腹腔镜、经阴道手术。经腹腔镜手术时，先在腹腔镜监视下经阴道吸刮出妊娠物，再镜下修补瘢痕。②清宫组：UAE方法：局麻下采用改良Seldinger法经右股动脉穿刺插管，5F Cobra导管分别插管至双侧髂内动脉造影，了解子宫疤痕妊娠情况和子宫动脉分支有无出血，进一步B超选择性插管至双侧子宫动脉，子宫动脉较迂曲或细小者应用同轴微导管技术进行选择。甲氨蝶呤100 mg经导管子宫动脉注入化疗，注药完后用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉分支并复查造影证实其完全堵塞，穿刺点术后加压包扎。清宫：UAE后24～72 h内行清宫术，所有清宫术在B超监测下进行。在B超引导下先将孕囊吸出，再按顺序吸刮宫腔，最后用刮匙按顺序自宫底至宫颈外口轻轻搔刮宫体前壁、瘢痕处及颈管前壁。
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1.5观察指标 比较两组术中出血量、血HCG下降至正常的时间、住院费用及术后第1次月经量。
1.6统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用(x±s)表示，两组间比较用t检验;计数资料用(%)表示，组间比较用？字2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
手术组平均出血量高于清宫组，血HCG下降至正常时间少于清宫组，差异均有统计学意义(P<0.05);两组住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1;清宫组有9例出现术后第1次月经量减少约1/3，手术组无患者发生月经量改变，清宫组术后3例复查术口出现5～13 mm光团，其中1例为CSP再发，口服米非司酮后光团逐渐消失，所有患者未行第2次清宫术。
3讨论
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CSP是指孕囊或囊胚着床于子宫原剖宫产切口瘢痕处，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织包围，是一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。目前，由于阴道超声的普及，CSP已可以进行早期诊断。临床对CSP的治疗手段多样化，随着近年经验的积累，国内在2016年、2018年出台了《剖宫产瘢痕妊娠诊治专家共识》《剖宫产瘢痕妊娠诊断与介入治疗江苏共识》等指南共识。其强调宫腔镜下CSP妊娠物清除术的重要作用和子宫动脉栓塞的护航作用[4-6]。但由于宫腔镜对施术者要求高、子宫动脉栓塞受医院条件限制等不能普及，尚需要寻找一些适合基层医院的治疗手段。
CSP的治疗以终止妊娠、去除病灶、保存生育能力及保障患者安全为目的。治疗时尽可能选择创伤小而简便的方法，减少对患者的进一步损伤。但对于瘢痕处肌壁<4 mm的CSP患者而言，由于病灶切除术不仅能一次性干净、彻底地解决此次妊娠问题，还能修复瘢痕缺陷，减少瘢痕憩室形成和CSP再发的风险。B超引导下清宫术治疗CSP具有方便、损伤小、恢复快的优点，备受无生育要求患者的青睐[7，8]。我院宫腔镜诊治经验不足，该项治疗开展少。而我院介入室UAE经验丰富，故本次研究对肌壁厚度≥2 mm且<4 mm、血HCG≥8000 U/L的患者行UAE后在B超引导下行清宫术，患者术中出血量少，操作安全。本次研究结果显示，虽然清宫组患者血HCG下降至正常的时间较手术组延长，但出血量较手术组少。另外清宫组术后3例患者复查术口出现5～13 mm光团口服米非司酮后光团逐渐消失，所有患者未行第2次清宫术。9例出现术后第1次月经量减少约1/3，一般认为，月经量的减少与是否过度刮宫致内膜损伤有关，本次研究尚不明确其原因，需要扩大样本量，比较月经量减少者与月经量无改变者的孕产史、宫内手术操作史等，进一步分层研究。月经量的减少是否与UAE后卵巢功能受影响有关，尚需要延长随访时间，观察至术后3～6个月、甚至更长时间的月经量变化，以及术后监测FSH、LH和AMH的变化等进一步研究[9-11]。
本研究中，对于血HCG<20000 U/L、瘢痕处肌壁厚度<4 mm、有手术要求的CSP患者直接行瘢痕妊娠病灶切除术。病灶切除术虽然手术创伤相对大，出血量增加，但能一次性解决问题，术后血HCG下降快，不影响月经量，对卵巢血供无影响。手术途径有经腹、腹腔镜下和经阴道瘢痕妊娠病灶切除术，与经腹手术相比，后二者具有出血少、创伤小的优点，在有能力完成此类手术的医院，应首选腹腔镜下和阴式手术。本研究未对血HCG≥20000 U/L的患者进行研究，目前相关研究建议对该类患者应先行UAE，再进行瘢痕妊娠病灶切除，以保障患者安全[12，13]。随着微创技术的迅速发展，此类患者是否可直接行瘢痕妊娠病灶切除术，需进一步研究。, http://www.100md.com(李燕雄 冯子豪 陈文忠)
1.1一般资料 回顾性分析2015年1月～2018年6月在昆明市第一人民医院妇科住院的CSP患者110例。本研究经我院伦理委员会审批通过，患者及家属同意本次研究并签署知情同意书。根据手术方法不同将患者分为手术组(52例)和清宫组(58例)。手术组患者年龄22～36岁，平均年龄(28.36±5.24)岁;孕次2～5次，平均孕次(2.72±1.42)次;停经时间42～73 d，平均停经时间(52.24±6.59)d;孕囊14.2～22.7 mm，平均孕囊(17.60±4.28)mm。清宫组年龄23～38岁，平均年龄29.24±6.27)岁;孕次2～6次，平均孕次(3.25±1.48)次;停经时间40～83 d，平均停经时间(54.01±7.42)d;孕囊14.0～25.3 mm，平均孕囊(18.90±4.72)mm。两组年龄、孕产史、停经时间及孕囊大小比较，差异无统计学意义(P>0.05)，研究可比。
1.2诊断标准 根据超声下妊娠囊生長方向及妊娠囊与膀胱后壁间子宫肌层厚度将CSP分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和包块型[2，3]。所有CSP的超声诊断及瘢痕处子宫肌壁厚度的测量由B超室的2名医师进行。
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1.3手术指征 手术组行瘢痕病灶切除术，以血HCG<20000 U/L、瘢痕处肌壁厚度<4 mm为手术指征;清宫组行UAE后清宫，以血HCG≥8000 U/L、瘢痕处肌壁厚度≥2 mm且<4 mm为手术指征。
1.4方法 ①手术组：瘢痕妊娠病灶切除的途径有经腹、经腹腔镜、经阴道手术。经腹腔镜手术时，先在腹腔镜监视下经阴道吸刮出妊娠物，再镜下修补瘢痕。②清宫组：UAE方法：局麻下采用改良Seldinger法经右股动脉穿刺插管，5F Cobra导管分别插管至双侧髂内动脉造影，了解子宫疤痕妊娠情况和子宫动脉分支有无出血，进一步B超选择性插管至双侧子宫动脉，子宫动脉较迂曲或细小者应用同轴微导管技术进行选择。甲氨蝶呤100 mg经导管子宫动脉注入化疗，注药完后用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉分支并复查造影证实其完全堵塞，穿刺点术后加压包扎。清宫：UAE后24～72 h内行清宫术，所有清宫术在B超监测下进行。在B超引导下先将孕囊吸出，再按顺序吸刮宫腔，最后用刮匙按顺序自宫底至宫颈外口轻轻搔刮宫体前壁、瘢痕处及颈管前壁。
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1.5观察指标 比较两组术中出血量、血HCG下降至正常的时间、住院费用及术后第1次月经量。
1.6统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用(x±s)表示，两组间比较用t检验;计数资料用(%)表示，组间比较用？字2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
手术组平均出血量高于清宫组，血HCG下降至正常时间少于清宫组，差异均有统计学意义(P<0.05);两组住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1;清宫组有9例出现术后第1次月经量减少约1/3，手术组无患者发生月经量改变，清宫组术后3例复查术口出现5～13 mm光团，其中1例为CSP再发，口服米非司酮后光团逐渐消失，所有患者未行第2次清宫术。
3讨论
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CSP是指孕囊或囊胚着床于子宫原剖宫产切口瘢痕处，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织包围，是一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。目前，由于阴道超声的普及，CSP已可以进行早期诊断。临床对CSP的治疗手段多样化，随着近年经验的积累，国内在2016年、2018年出台了《剖宫产瘢痕妊娠诊治专家共识》《剖宫产瘢痕妊娠诊断与介入治疗江苏共识》等指南共识。其强调宫腔镜下CSP妊娠物清除术的重要作用和子宫动脉栓塞的护航作用[4-6]。但由于宫腔镜对施术者要求高、子宫动脉栓塞受医院条件限制等不能普及，尚需要寻找一些适合基层医院的治疗手段。
CSP的治疗以终止妊娠、去除病灶、保存生育能力及保障患者安全为目的。治疗时尽可能选择创伤小而简便的方法，减少对患者的进一步损伤。但对于瘢痕处肌壁<4 mm的CSP患者而言，由于病灶切除术不仅能一次性干净、彻底地解决此次妊娠问题，还能修复瘢痕缺陷，减少瘢痕憩室形成和CSP再发的风险。B超引导下清宫术治疗CSP具有方便、损伤小、恢复快的优点，备受无生育要求患者的青睐[7，8]。我院宫腔镜诊治经验不足，该项治疗开展少。而我院介入室UAE经验丰富，故本次研究对肌壁厚度≥2 mm且<4 mm、血HCG≥8000 U/L的患者行UAE后在B超引导下行清宫术，患者术中出血量少，操作安全。本次研究结果显示，虽然清宫组患者血HCG下降至正常的时间较手术组延长，但出血量较手术组少。另外清宫组术后3例患者复查术口出现5～13 mm光团口服米非司酮后光团逐渐消失，所有患者未行第2次清宫术。9例出现术后第1次月经量减少约1/3，一般认为，月经量的减少与是否过度刮宫致内膜损伤有关，本次研究尚不明确其原因，需要扩大样本量，比较月经量减少者与月经量无改变者的孕产史、宫内手术操作史等，进一步分层研究。月经量的减少是否与UAE后卵巢功能受影响有关，尚需要延长随访时间，观察至术后3～6个月、甚至更长时间的月经量变化，以及术后监测FSH、LH和AMH的变化等进一步研究[9-11]。
本研究中，对于血HCG<20000 U/L、瘢痕处肌壁厚度<4 mm、有手术要求的CSP患者直接行瘢痕妊娠病灶切除术。病灶切除术虽然手术创伤相对大，出血量增加，但能一次性解决问题，术后血HCG下降快，不影响月经量，对卵巢血供无影响。手术途径有经腹、腹腔镜下和经阴道瘢痕妊娠病灶切除术，与经腹手术相比，后二者具有出血少、创伤小的优点，在有能力完成此类手术的医院，应首选腹腔镜下和阴式手术。本研究未对血HCG≥20000 U/L的患者进行研究，目前相关研究建议对该类患者应先行UAE，再进行瘢痕妊娠病灶切除，以保障患者安全[12，13]。随着微创技术的迅速发展，此类患者是否可直接行瘢痕妊娠病灶切除术，需进一步研究。, http://www.100md.com(李燕雄 冯子豪 陈文忠)