内镜下食道固有肌层切开活检术诊断嗜酸粒细胞性食管炎1例
关键词：嗜酸粒细胞性食管炎;食管狭窄;强的松;食道固有肌层切开活检术
中图分类号：R735.1 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.063
文章编号：1006-1959(2019)23-0191-02
1临床资料
患者，女性，84岁，因“进食后胸骨后不适半月余”于2017年8月24日入院。患者半月前出现进食后胸骨后不适，进食梗咽感，胃纳减退，感恶心，无呕吐，至我院门诊查胃镜(奥林巴斯，GIF H260)提示：食管狭窄，中段管腔扩张差，见图1。拟“食道狭窄”收住入院。既往高血压2年余，服用厄贝沙坦片1片，1次/d，血压控制可。查体：神志清，精神软，心肺无殊，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。入院查血常规：白细胞计数(WBC)：4.55×109/L;中性粒细胞百分比(NE%)：50.6%;嗜酸性粒细胞百分比(EO%)：23.5%;嗜酸性粒细胞计数(EO#)：1.07×109/L;血红蛋白(HGB)：142 g/L;血小板计数(PLT)：165×109/L;腹部B超示右肝囊肿。普通胃镜提示：胃窦炎伴萎缩，胃底粘膜糜烂。病检示：胃窦及胃底，慢性中度浅表性炎伴肠化，幽门螺杆菌(-)，见图2。超声胃镜 (奥林巴斯，GF UM2000)提示：食道狭窄，固有肌层明显增厚，见图3。胸部增强CT显示：两肺支气管病变，局部纤维灶;两肺多发微小结节;食管中、下段管壁均匀增厚。上消化道造影显示：食管中下段狭窄，恶性肿瘤可能性大，见图4。入院后口服艾司奥美拉唑肠溶片1片，1次/d抑酸治疗;莫沙必利分散片口服1片，3次/d促胃肠动力治疗。患者治疗后症状无明显缓解，初步诊断：食管狭窄原因待查：肿瘤待排，遂于2017年9月8日再次胃镜复查并行食道固有肌层切开活检术，见图5。术后病理诊断：嗜酸性粒细胞食管炎，见图6。给予强的松片40 mg/d口服，带药出院，患者症状明显好转1个月后自行停药拒绝胃镜复查，6个月后随访症状无复发。
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2讨论
嗜酸性粒细胞性食管炎(EOE)是以食管壁全层嗜酸粒细胞(EOS)浸润为特征的免疫性炎性疾病。该病好发于儿童和青壮年，男性多见，与地区、种族、饮食、环境等因素有关，儿童患者可表现为烦躁不安、进食困难、呕吐、腹痛、发育迟缓等。成人大部分患者出现吞咽困难、进食缓慢、食物嵌阻感等症状。临床诊断主要依据症状、内镜下表现及病理诊断等明确，EOE的内镜主要特征是食管黏膜呈同心圆，纵向黏膜表浅犁沟样改变，黏膜水肿、溃疡、质脆，溃疡较少见，但是30%的患者表现为正常黏膜[3]。90%EOE可根据内镜下表现诊断，少数病例食管呈弥漫性狭窄内镜下很难被发现[4]。美国胃肠病学会(ACG)于2013年制定了EOE诊治指南，诊断标准包括①食管功能障碍相关症状;②组织病理学改变：食管黏膜活检标本EOS≥15 个/ HPF;③质子泵抑制剂(PPI)试验治疗后食管EOS增多持续存在或食管pH监测正常;④除外其他食管EOS增多的已知原因，如嗜酸粒细胞性胃肠炎、高嗜酸粒细胞综合征。
, 百拇医药 本病主要治疗方法有：①饮食治疗，要素饮食，避免过敏食物摄入，研究发现4类食物(牛奶、小麦、鸡蛋和大豆)剔除饮食疗法可使EOE患者的病情达到54%～64%的缓解率[5];②药物治疗：不建议PPI作为治疗的首选药物，但已确诊的患者，出现反流症状，可给予PPI缓解症状。糖皮质激素可迅速缓解症状，改善组织学病变，减少外周血嗜酸性粒细胞数量，抑制食管纤维化和食管重塑。给药方式包括局部和全身应用。全身给药多用于症状严重者，如急性吞咽困难、体重严重下降、脱水、儿童生长迟缓等。局部类固醇如氟替卡松或布地奈德是治疗的一线药物[6]，激素治疗8 周后复查内镜并取活检行组织病理学检查，若有效则逐渐减量至最低有效剂量[7]。③手术治疗：部分EOE患者可出现食管狭窄，一旦出现食管狭窄，药物治疗无效，则需要行食管扩张术。
本病例为老年女性，主诉进食后胸骨后不适半月余，结合患者症状、入院相关检查，诊断食管狭窄原因待查：食管癌待排。该患者无明显反酸、烧心等返流症状且抑酸治疗效果差，内镜阴性胃食管反流病暂不考虑。大部分EOE常有内镜下黏膜特征表现，但1/3的EOE患者内镜表现为正常黏膜，少数病例食管呈弥漫性狭窄，故该患者需考虑EOE。缩窄型食管癌病变多浸润肌层甚至全层，食管呈环形狭窄，需首先排除。患者超声胃镜提示食管狭窄、食管肌层增厚明显，为进一步病理明确诊断故行内镜下食道固有肌层切开活检术，结合术后病理诊断嗜酸性粒细胞食管炎。嗜酸性粒细胞食管炎是一種慢性炎症性食管疾病，近年来引起广泛重视，但许多临床医生还缺乏足够的认识，易于漏诊及误诊，结合患者症状、影像学检查及内镜下表现有助于诊断，但敏感性及特异性不高，应用超声内镜及内镜下组织病理学可提高诊断率。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Dobbins J，Sheahan D，Behar J.Eosinophilic gastroenteritis with esophageal involvement[J]. Gastroenterology，1977，72(6)：1312-1316.
[2]Straumann A，Spichtin HP，Simon HU，et al.Natural history primary eosinophilic esophagitis：A follow-up of 30 adult patients for up to 12 years[J].Gastroenterology，2003，124(4)：A122.
[3]黄勤，于成功，邹晓平，等.嗜酸细胞性食管炎的内镜和病理学诊断及鉴别诊断[J].中华消化内镜杂志，2011，28(12)：662-663.
, 百拇医药
[4]Verraes K，Strybol D，Demedts I，et al.Esophageal microabscesses：An alternative presentation of eosinophilic esophagitis[J].Endoscopy，2015，47(S1)：E123-E124.
[5]Javier Molina-Infante，Alfredo J.Lucendo，孙颖昊，等.嗜酸性粒细胞性食管炎的饮食疗法[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2018，12(4)：445-451.
[6]李建生.嗜酸性食管炎的诊断和治疗：2013 ACG临床指南介绍[J].胃肠病学和肝病学杂志，2014，23(7)：721-722.
[7]Furuta GT，Liacouras CA，Collins MH，et al.Eosinophilic esophagitis in children and adults：a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment[J].Gastroenterology，2007，133(4)：1342-1363.
收稿日期：2019-3-14;修回日期：2019-3-25
编辑/冯清亮, 百拇医药(陆小锋 吴深宝)
中图分类号：R735.1 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.063
文章编号：1006-1959(2019)23-0191-02
1临床资料
患者，女性，84岁，因“进食后胸骨后不适半月余”于2017年8月24日入院。患者半月前出现进食后胸骨后不适，进食梗咽感，胃纳减退，感恶心，无呕吐，至我院门诊查胃镜(奥林巴斯，GIF H260)提示：食管狭窄，中段管腔扩张差，见图1。拟“食道狭窄”收住入院。既往高血压2年余，服用厄贝沙坦片1片，1次/d，血压控制可。查体：神志清，精神软，心肺无殊，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。入院查血常规：白细胞计数(WBC)：4.55×109/L;中性粒细胞百分比(NE%)：50.6%;嗜酸性粒细胞百分比(EO%)：23.5%;嗜酸性粒细胞计数(EO#)：1.07×109/L;血红蛋白(HGB)：142 g/L;血小板计数(PLT)：165×109/L;腹部B超示右肝囊肿。普通胃镜提示：胃窦炎伴萎缩，胃底粘膜糜烂。病检示：胃窦及胃底，慢性中度浅表性炎伴肠化，幽门螺杆菌(-)，见图2。超声胃镜 (奥林巴斯，GF UM2000)提示：食道狭窄，固有肌层明显增厚，见图3。胸部增强CT显示：两肺支气管病变，局部纤维灶;两肺多发微小结节;食管中、下段管壁均匀增厚。上消化道造影显示：食管中下段狭窄，恶性肿瘤可能性大，见图4。入院后口服艾司奥美拉唑肠溶片1片，1次/d抑酸治疗;莫沙必利分散片口服1片，3次/d促胃肠动力治疗。患者治疗后症状无明显缓解，初步诊断：食管狭窄原因待查：肿瘤待排，遂于2017年9月8日再次胃镜复查并行食道固有肌层切开活检术，见图5。术后病理诊断：嗜酸性粒细胞食管炎，见图6。给予强的松片40 mg/d口服，带药出院，患者症状明显好转1个月后自行停药拒绝胃镜复查，6个月后随访症状无复发。
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2讨论
嗜酸性粒细胞性食管炎(EOE)是以食管壁全层嗜酸粒细胞(EOS)浸润为特征的免疫性炎性疾病。该病好发于儿童和青壮年，男性多见，与地区、种族、饮食、环境等因素有关，儿童患者可表现为烦躁不安、进食困难、呕吐、腹痛、发育迟缓等。成人大部分患者出现吞咽困难、进食缓慢、食物嵌阻感等症状。临床诊断主要依据症状、内镜下表现及病理诊断等明确，EOE的内镜主要特征是食管黏膜呈同心圆，纵向黏膜表浅犁沟样改变，黏膜水肿、溃疡、质脆，溃疡较少见，但是30%的患者表现为正常黏膜[3]。90%EOE可根据内镜下表现诊断，少数病例食管呈弥漫性狭窄内镜下很难被发现[4]。美国胃肠病学会(ACG)于2013年制定了EOE诊治指南，诊断标准包括①食管功能障碍相关症状;②组织病理学改变：食管黏膜活检标本EOS≥15 个/ HPF;③质子泵抑制剂(PPI)试验治疗后食管EOS增多持续存在或食管pH监测正常;④除外其他食管EOS增多的已知原因，如嗜酸粒细胞性胃肠炎、高嗜酸粒细胞综合征。
, 百拇医药 本病主要治疗方法有：①饮食治疗，要素饮食，避免过敏食物摄入，研究发现4类食物(牛奶、小麦、鸡蛋和大豆)剔除饮食疗法可使EOE患者的病情达到54%～64%的缓解率[5];②药物治疗：不建议PPI作为治疗的首选药物，但已确诊的患者，出现反流症状，可给予PPI缓解症状。糖皮质激素可迅速缓解症状，改善组织学病变，减少外周血嗜酸性粒细胞数量，抑制食管纤维化和食管重塑。给药方式包括局部和全身应用。全身给药多用于症状严重者，如急性吞咽困难、体重严重下降、脱水、儿童生长迟缓等。局部类固醇如氟替卡松或布地奈德是治疗的一线药物[6]，激素治疗8 周后复查内镜并取活检行组织病理学检查，若有效则逐渐减量至最低有效剂量[7]。③手术治疗：部分EOE患者可出现食管狭窄，一旦出现食管狭窄，药物治疗无效，则需要行食管扩张术。
本病例为老年女性，主诉进食后胸骨后不适半月余，结合患者症状、入院相关检查，诊断食管狭窄原因待查：食管癌待排。该患者无明显反酸、烧心等返流症状且抑酸治疗效果差，内镜阴性胃食管反流病暂不考虑。大部分EOE常有内镜下黏膜特征表现，但1/3的EOE患者内镜表现为正常黏膜，少数病例食管呈弥漫性狭窄，故该患者需考虑EOE。缩窄型食管癌病变多浸润肌层甚至全层，食管呈环形狭窄，需首先排除。患者超声胃镜提示食管狭窄、食管肌层增厚明显，为进一步病理明确诊断故行内镜下食道固有肌层切开活检术，结合术后病理诊断嗜酸性粒细胞食管炎。嗜酸性粒细胞食管炎是一種慢性炎症性食管疾病，近年来引起广泛重视，但许多临床医生还缺乏足够的认识，易于漏诊及误诊，结合患者症状、影像学检查及内镜下表现有助于诊断，但敏感性及特异性不高，应用超声内镜及内镜下组织病理学可提高诊断率。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Dobbins J，Sheahan D，Behar J.Eosinophilic gastroenteritis with esophageal involvement[J]. Gastroenterology，1977，72(6)：1312-1316.
[2]Straumann A，Spichtin HP，Simon HU，et al.Natural history primary eosinophilic esophagitis：A follow-up of 30 adult patients for up to 12 years[J].Gastroenterology，2003，124(4)：A122.
[3]黄勤，于成功，邹晓平，等.嗜酸细胞性食管炎的内镜和病理学诊断及鉴别诊断[J].中华消化内镜杂志，2011，28(12)：662-663.
, 百拇医药
[4]Verraes K，Strybol D，Demedts I，et al.Esophageal microabscesses：An alternative presentation of eosinophilic esophagitis[J].Endoscopy，2015，47(S1)：E123-E124.
[5]Javier Molina-Infante，Alfredo J.Lucendo，孙颖昊，等.嗜酸性粒细胞性食管炎的饮食疗法[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2018，12(4)：445-451.
[6]李建生.嗜酸性食管炎的诊断和治疗：2013 ACG临床指南介绍[J].胃肠病学和肝病学杂志，2014，23(7)：721-722.
[7]Furuta GT，Liacouras CA，Collins MH，et al.Eosinophilic esophagitis in children and adults：a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment[J].Gastroenterology，2007，133(4)：1342-1363.
收稿日期：2019-3-14;修回日期：2019-3-25
编辑/冯清亮, 百拇医药(陆小锋 吴深宝)