1.2方法

    1.2.1对照组 入院時应用糖尿病自我管理行为量表(revised version of the summary of diabetes self-care activities measure，SDSCA)进行基线测评。给予常规糖尿病健康教育，组织患者参与糖尿病课堂教育2次，由糖尿病专科护士、营养师实施个体化床边教育各1次，出院后常规随访1次。

    1.2.2试验组 住院期间实施常规糖尿病健康教育，出院后实施延伸行为靶向干预模式，对患者存在的行为问题进行分阶段针对性干预，具体方法为：①住院期间由糖尿病专科护士、营养师根据教育前评估结果实施常规糖尿病健康教育。②由1名糖尿病专科护士收集患者病史资料，录入糖尿病信息化管理平台。③根据患者出院前自我管理行为现状制订分阶段靶向行为干预策略，预设随访频次，每位患者至少电话随访5次，随访时间常规为出院后的第1、3周、第1、3、6个月，记录患者自我管理行为状况、行为改变及维持情况，针对电话随访中患者存在的不同自我管理行为问题，由随访糖尿病专科护士首先进行评估、指导和干预，包括与患者及家属共同讨论影响其行为的主要因素及可及性资源，共同商讨针对影响其行为的主要因素及行为本身的干预方案，在信息化管理系统中记录行为干预关键执行点，设置下一次随访重点和时间。④负责随访人员不能解决的问题由糖尿病专科护士按照转介流程由团队其他专业人员进行指导和干预，如药物治疗转介给专科医生、饮食问题转介给营养师、戒烟困难者转介给戒烟门诊医生等，由上述团队成员进行电话随访和干预，由糖尿病专科护士进行干预后的行为跟踪 ......