1资料与方法

    1.1资料来源 选择2019年1～12月某医院出院患者病历档案，共98264例患者。纳入标准：病历完整，字迹清楚，无医疗事故和纠纷，无封存病历。排除标准：存在隐私或患者及其家属拒绝配合研究者。

    1.2方法 通过案例分析的方法，参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》相关内容及病案首页质量检查标准细则，回顾总结该院病案首页中常见ICD编码问题，包括疾病编码选择错误、主要诊断选择错误、漏填疾病诊断、手术或操作填写不规范等，针对主要缺陷问题提出针对性对策建议。

    1.3数据处理 利用EpiData3.1软件录入数据，采用SPSS 20.0统计软件包进行数据统计分析，进行描述性分析。

    2结果

    2.1病案首页填写问题 某院病案首页填写主要表现为主要诊断选择错误、漏填诊断、疾病病理诊断编码缺陷、手术或操作填写不规范、手术信息缺陷等方面，其他缺陷还包括确诊日期与实际不符、上级医师漏签名、住院医师漏签名、基本信息缺项错误等;其中疾病编码选择错误最多 ......